2017年中西医执业医师外伤热点：热力烧伤

2017年中西医执业医师外伤热点：热力烧伤　　面积(新中国九分法)：头颈部9%，双上肢2*9，躯干3*9%，双下肢5*9+1%。成年人并指掌面占自身1%。儿童头颈部9+(12-年龄)%，双下肢46-(12-年龄)%。　　深度：采用三度四分法。　　Ⅰ°：(红斑性烧伤)仅皮浅层，生发层存在;表面红斑、干燥，烧灼感，3~7d脱屑痊愈，表皮完整，温度稍高。　　浅Ⅱ°：伤及表皮生发层、真皮乳头层;局部红肿，薄皮水泡，内含黄色清亮液;剥脱后红润潮湿、疼痛明显;1~2w愈合，一般无瘢痕，有色素沉着。　　深Ⅱ°：伤及真皮层，深浅不一;厚皮水疱脱痂后红白相间，痛觉迟钝;若不感染3~4w愈合，瘢痕形成。　　Ⅲ°：伤及全皮层甚至皮下、肌、骨骼;无水泡，呈蜡白或焦黄甚至碳化;无痛觉，局部低温;痂下可见树枝状栓塞的血管;需植皮修复;只有小面积伤才能靠周围爬行修复而收缩愈合。　　严重度　　轻度——Ⅱ°<10%　　中度——Ⅱ°11~30%;Ⅲ°<10%　　重度——Ⅲ°11~20%;面积达31~50%;面积不大，但发生休克、呼吸道烧伤、重复合伤。　　特重烧伤——总面积>50%;Ⅲ°>20%;存在重呼吸道损伤、复合伤。　　吸入性损伤　　——包含热力、化学刺激损伤;诊断：①呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困难，肺部哮鸣音;②火灾现场相对密闭;③面颈口鼻周有深度烧伤，声音嘶哑。　　烧伤病理生理、★临床分期　　急性体液渗出期/休克期　　持续36～48h;大面积者引起休克;早期属于低血容量休克，但区别于大出血，呈逐步，2~3h最急剧，8h达高峰，随后减缓，48h恢复;故临床补液应先快后慢。　　感染期　　从水肿回收期开始;创周炎症，可继发于休克;热力损伤首先凝固性坏死，随之组织溶解，2～3w广泛溶解，为感染高峰。　　修复期　　炎症反应同时开始组织修复深Ⅱ°靠上皮岛融合修复;Ⅲ°只能皮肤移植修复。　　治疗原则　　小面积浅表烧伤按外科原则清创、保护创面，可自然愈合。大面积：　　早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。　　深度烧伤组织为全身感染主要来源，应及时切除，皮肤移植覆盖。　　及时纠正休克，控制感染　　重视形态功能的恢复。　　现场急救、转运、初期处理　　迅速脱离热源——切忌奔跑;避免双手扑打;热液浸渍的衣服冷水冲淋后剪下。　　保护受伤部位——切忌再污染、再损伤。　　维持呼吸道通畅　　避免长途转送;及早补液纠正休克。　　入院后：　　①轻度——创面处理，清除异物，浅Ⅱ°水疱保留，可抽取水泡液;深度应清除水泡皮;面颈会阴不宜包扎;包扎处内层用油质纱布，外层吸水敷料均匀包扎。　　②中重度——维持呼吸道通畅，呼吸道烧伤者气管切开;立即建立静脉通道，纠正休克;留置导尿管观察尿量;清创;切开焦痂减压;暴露疗法;　　③创面污染、重度烧伤——注射破伤风抗毒血清。　　烧伤休克　　临床表现与诊断　　①HR增快、脉搏细速、心音低弱;②早期血压脉压变小，随后血压下降。③呼吸浅快。④尿量小于20ml/h表示血容量不足。⑤口渴难忍;⑥烦躁不安，为脑组织缺血缺氧;⑦周边静脉充盈不良，肢端冰凉;⑧血浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。　　治疗　　★早期补液：第一个24h，每1%面积(Ⅱ°Ⅲ°)每公斤补胶体和电解质(0.5：1)共1.5ml(小儿2ml);广度烧伤或小儿可为0.75：0.75.加5%Glu补充2000ml，总量一半在8h内输入，后16h输入另一半。第二个24h，胶体与电解质为之前一半，水分仍为2000ml。因早期毛细血管通透性增加，输液可稀释，加重组织器官水肿，故应缓慢输入;同时纠正酸中毒，1.25%碳酸氢钠。　　输入速度指标：①成人尿量30~50ml/h,小儿>1ml/h.kg②病人安静，无烦躁不安③无明显口渴④脉搏有力，HR<120bpm⑤收缩压维持在90mmHg，脉压在20mmHg⑥呼吸平稳　　全身感染　　原因　　外源性：广泛皮肤屏障破坏、大量坏死组织、炎性渗出为好的培养基。　　肠源性：肠粘膜应激性损害。　　吸入性损伤，继发肺部感染　　静脉导管感染。　　诊断　　①性格改变;②体温骤升或骤降，波动较大;体温不升提示G-杆菌。③HR加快，成人>140bpm。④呼吸急促。⑤创面骤变，生长停滞、创缘锐利、干枯坏死。⑥WBC变化较大。　　治疗　　及时积极纠正休克　　正确处理创面：深度烧伤早期切痂、削痂植皮。　　应用抗生素：严重病人联合应用三代头孢+氨基糖苷类;感染症状控制后立即停药，不能等体温正常。　　营养支持、水电解质纠正;脏器功能保护。　　创面处理　　Ⅰ°属于红斑性炎症反应，无需特殊处理，可自行消退。　　小面积浅Ⅱ°—保持水疱皮，抽取液体，消毒包扎;若水疱破裂，以无菌油性敷料包扎，不必经常换药;若化脓感染，则经常清换清除分泌物。　　深度烧伤：清创后外用1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏;早期切痂(达深筋膜)、削痂，并立即皮肤移植(头皮移植多用：头皮厚，血运好，取薄层断面皮片5~7d愈合，可反复切取。)