早产儿出院后发育异常的早期识别与处理原则

早产儿出院后发育异常的早期识别与处理原则提纲概述早期识别处理原则概述早产儿的定义指胎龄<37周的活产婴儿高危早产儿低危早产儿《早产儿保健工作（试行）》专家共识概述全球早产儿发生率全球早产儿发生率超过10%全球每年有1500万早产儿出生全世界儿童中早产儿占11.1%摘自2012年《全球早产儿》概述生理成熟度严重不足宫外生存能力不足追赶生长早产儿特点早产儿的发育风险：生长迟缓神经发育结局不良概述资料显示：出生体重<1.5KG，占伤残婴儿的50%概述神经发育后遗症的发生率早产儿是神经发育后遗症的高危人群发育促进的必要性早期规范干预减少早产儿脑瘫的发生率促进早产儿神经心理行为发育、体格发育《早产儿保健技术指南》为规范我国医疗保健机构的早产儿保健服务改善早产儿预后，提高生命质量概述《早产儿保健工作规范、技术规范》概述管理要求定期的健康检查定期的发育监测与评价预见性指导、干预……早期识别发育监测：每次随访时进行发育监测，发现可疑异常或行为偏异儿。发育评价：使用化的发育筛查与评估量表进行发育评价。早产儿2岁内建议使用矫正年龄神经心理行为发育监测与评价早期识别每次健康检查时问诊观察儿童生长发育监测图、预警征发育监测早期识别矫正年龄40周：NBNA矫正3、6、9、18月龄，实际年龄30月龄：标准化的发育筛查量表可疑或异常：诊断性发育量表评估筛查未见异常：矫正年龄12、24月龄及实际年龄36月龄时采用诊断性发育量表评估发育评价早期识别矫正18月龄及实际36月龄：进行社会情绪、语言或其他筛查或评估发育评价处理原则按年龄段（矫正年龄）内容：神经心理行为发育指导原则：遵循儿童神经行为发育规律个体发育特点矫正胎龄40周原则：予发育支持性护理发育支持性护理是以早产儿个体生长发育需求为中心的照顾方式，强调照护时顾及其个体性，只有在神经系统、行为状态、肌张力或活动力、自我节律与安抚行为上维持平衡，方能接受外界刺激或在互动的过程中受益。环境管理：适宜的环境温度减少噪音刺激（EPA推荐：白天45分贝、晚上35分贝）减少光线刺激舒适的体位矫正胎龄40周方法：给予视听刺激，皮肤触摸等。注意点：脑损伤严重者视状态而定，避免过度刺激矫正胎龄40周视觉刺激：初生时视觉通路尚未形成，训练聚焦，促进视觉模式的形成，促进认知、社会性发展状态：安静觉醒，打哈欠等疲劳状态停止工具：颜色鲜艳的玩具或黑白图卡或人脸距离：距宝宝眼睛20cm处方法：视线从中线开始，慢慢向两侧移动各达90°（可出现轻度的眼球震颤）视觉偏爱：喜欢人脸包括五官颠倒的矫正胎龄40周听觉刺激:状态：觉醒工具：轻柔舒缓的音乐、带柔和响声的玩具距离：距宝宝耳旁20CM处方法：轻摇或家长的呼唤引婴儿反应，如：转眼或转头、皱眉、活动停止（区分声音的高低，母亲和他人的声音）矫正胎龄40周视听联合刺激与婴儿面对面，相距20CM,柔和的高调的声音说话，面部表情丰富，移动位置目的：引起注视和倾听，与情感交流结合（促进感官发育的有效）矫正胎龄40周俯卧抬头：状态：觉醒状态、喂奶前1小时（空腹）准备：床面平坦、舒适、不要太软（可融入日常护理：换衣、换尿布）（训练量持续时间视孩子状态而定）矫正胎龄40周皮肤刺激生物学基础：新生儿触觉发育较成熟，眼、前额、口周、手掌、足底有高度的敏感性状态：觉醒状态、喂奶前1小时（空腹）准备：床面平坦、舒适、不要太软、适宜的环境温度、宝宝穿单衣按摩力度适中、操作者洗手、涂爽身粉或润肤油注意：保护关节矫正月龄1~2月视觉刺激:上下、左右、从近到远（1月龄婴儿出现头眼的协调，水平方向转动90°）听觉刺激：不同方向，不要求定向反应避免长时间刺激（2月龄听觉习惯化形成）语言刺激:不同的声音和语调和婴儿说，诱导其发音询问家长发育促进实施情况，了解婴儿的发育评估情况矫正月龄1~2月手被动抓握：往婴儿手中放软、硬等不同质地的物品，让其感受。目的：触觉刺激、训练抓握能力、留握能力（数秒）促进认知发育矫正月龄1~2月俯卧抬头：时间：两餐奶之间、情绪较好的时候地点：床面平坦、舒适、不要太软、俯卧于亲人的胸前矫正月龄1~2月情绪培养：逗笑（对脸、反应性笑），保持愉快情绪按摩与被动操增加肌肉力量、改善关节活动度、改善肌张力可疑情况的干预方法注视不好的婴儿：视觉刺激—红光手电筒，每天多次；听反应差的婴儿：声音刺激—生物和非生物；头经常后仰表现的婴儿：侧卧、仰卧、抱姿；肢体活动可疑异常婴儿：按摩、被动操头后仰侧卧位：双上肢及双手保持在中立位、颈背部叩击仰卧位：握住上肢（肩、上臂、前臂）拉起抬头（45°停顿…）拉起成坐位时突然向后放回，促进头前屈日常护理：抱姿、睡姿可疑情况的干预方法矫正月龄3~5月语言刺激：看到什么说什么，一边做一边说，对婴儿的发音给与回应认知刺激：认识抚养人、熟悉日常物品（融入日常照护中）询问家长发育促进实施情况，了解婴儿的发育评估情况纠正月龄3~5月抓握训练：体位：仰卧位、倚坐位、肘支撑位吊起玩具引导伸手触摸手背（每天7—8次）注意点：双手练习、玩具从大到稍小、从触碰开始}主动伸手抓矫正月龄3~5月卧位训练：诱发俯卧位主动抬头、爬行动作矫正月龄3~5月练习翻身：用玩具在一侧逗引方法一：一手握婴儿手、一手在肩部向对侧轻推；方法二：拉一侧下肢或轻推肩背。目的：诱导其主动翻身，仰卧—侧卧—俯卧（翻身视频）矫正月龄3~5月拉坐训练：双手握婴儿双手、让其用力配合、家长稍用力，将婴儿拉至坐位。每日2~3次可疑情况的干预方法手经常握拳:把手指放入手中（大手握小手、轻摇小手）手部按摩（拇指内收从大鱼肌际开始）把玩具放在手中留握头后仰、坐位姿势可疑异常骨盆的控制及躯干姿势的调整平衡训练矫正月龄6~8月语言刺激：引导准确发音，如mama、baba等；引导动作语言，如眼神示意、拍手等询问家长发育促进实施情况，了解婴儿的发育评估情况认知刺激：看图片、物品矫正月龄6~8月图片鲜艳、逼真、单一清晰先从实物开始实物与图片联系准确的名称，不建议使用象声词矫正月龄6~8月主动抓握训练坐位玩具放置远近不同的地方练习够取、倒手、到对侧取物每天5-6次，每次10分钟学习桡侧抓握、初步练习手指捏取矫正月龄6~8月见物伸手拿（准确)玩自己的脚（仰卧位）玩具换手拿起放下：（8月龄，放入指定的容器中或位置上）矫正月龄6~8月坐位训练靠坐—独坐坐位平衡：不同方向递玩具矫正月龄6~8月翻身坐起7-8月龄开始拉一侧上肢诱导向一侧侧翻—躯干上抬重心转移—侧方坐起矫正月龄6~8月练习爬行：7~8月龄开始、前面玩具逗引腹爬：后面轻推足部、上托腹部四点位支撑前后重心移动三点支撑四爬训练矫正月龄6~8月交往能力培养多户外活动接触大自然、接触更多的人学会与人打招呼、减轻认生情绪（模仿再见、欢迎）可疑情况的干预方法坐不直或伸肌紧张（叩击腰背部、抱球）坐位平衡不好(视频）尖足(姿势性、肌张力增高所致）不能准确抓物矫正月龄9~11月语言刺激：对婴儿发明确的音，结合实际，给予奖励；认知刺激：指认实物、图片（图片可以扩大范围、可以贴在墙上）询问家长发育促进实施情况，了解婴儿的发育评估情况藏猫猫、藏玩具矫正月龄9~11月（物体存在概念）好处：有利于建立亲密的亲子关系提高对物体存在的认识注意：藏起来的时间不要太长、往外探头的方向一致（便于掌握规律）矫正月龄9~11月拇食指握选择入口即化的食物、训练拇食指对捏、夹起（注意：避免误服）撕纸矫正月龄9~11月双手操作训练：（提供有盖的盒子或小瓶）玩可以打开、拆开的玩具训练双手共同操作模仿敲打、放入矫正月龄9~11月爬行训练扶站、抓站与独站训练9-10月扶站、靠站，双足平放，均匀负重11-12月独站训练，扶站时单腿负重矫正月龄9~11月蹲起训练扶双住婴儿双足及膝部帮其蹲下站起也可用小凳子进行坐、起练习（每天练习2-4次，每次10~30个）内收肌紧张、足背屈不好进行肌肉关节按摩（每天4-6次，每次10~20分钟）矫正月龄9~11月独立性培养：杯子喝水、配合穿脱衣服交往能力培养：学习礼节动作：再见、欢迎懂得“不”多与同龄儿玩可疑情况的干预方法不会爬行：腹爬四点位支撑前后左右重心移动三点支撑四爬训练爬行越障碍（小滚筒等）发育有些落后矫正月龄12~17月认知刺激：认识图片，并说出学说单词注意点：尽量不用儿语交流、统一语言环境手眼协调训练：拆装、拼插、镶嵌、匹配等矫正月龄12~17月扶行和独行训练：推小车、父母手握“小木棒”等、独行独立性培养：学会用勺吃饭社会行为培养：家人的陪伴下独立玩一会，可疑情况的干预方法尖足1肌张力正常、足背屈角正常：去除诱因如学步车跟腱按摩、矫正异常姿势蹲位保持、重心转移尖足2肌张力增高、足背屈角>70。跟腱牵拉蹲位保持、重心转移（楔形板）下肢操按摩小腿三头肌，推解溪至足三里可疑情况的干预方法尖足(视频）下肢交叉(视频）矫正月龄18~24月认知刺激：认识物品的属性、构造、功能、归类学习认识生活中圆形的物品模仿搭起数块积木、套入数个圈学会区分大与小、长与短及不同形状认识颜色、自己翻书，说出图书内容询问家长发育促进实施情况，了解婴儿的发育评估情况矫正月龄18~24月沟通和交流：主动用语言表达需求学说两字词—3~4字短句认识事物间的简单联系学会用语言回答学会礼貌用语和动作矫正月龄18~24月走跑跳训练：练习自如的行走、跨越障碍物、倒退走学习自己扶着栏杆上下楼梯从小台阶上跳下2岁后练习跑、跳、攀爬（牵手跑、逗着跑、放手跑、自动停稳跑）矫正月龄18~24月自理能力培养：尝试用勺吃饭、脱鞋袜和衣服放玩具、学会表示大小便（白天）学着做事：拿报纸、捡东西等亲子和同伴互动：主动与人打招呼，与家人亲热；矫正月龄18~24月习惯养成：按时睡眠、按时进餐、不挑食学会自己漱口、吃饭、穿脱鞋袜、简单衣服大小便定点、主动坐盆2~3岁多讲故事、念儿歌、叙述简单的事情学习数数学认颜色、形状、模仿画画练习双足跳、单脚站培养自己洗手、穿衣的好习惯玩生活模仿游戏，如过家家学会社会规则：等待、分享、同情、先后顺序帮助家人做简单的事，如拿抹布擦桌体会0~2岁早产儿的发育水平应按两个年龄标准进行评估发育促进应遵循儿童发育规律早期干预可促进发育，仍存在局限性、适时转诊父母的态度和参与程度直接影响到早期干预的效果干预时间越早、依从性越高，效果越好谢谢！