特种作业人员体检表

特种作业人员体检姓名性别年龄照身份证号片参加工作作业类别时间联系电话工作单位（手机）身高cm四肢医师意见外科（签字）：体重kg关节心率次/分医师意见血毫米内（签字）：内科压汞柱脏神经及精神裸矫左：左：辨色力眼正辨眼视视色其他右：右：力力眼疾医师意见五官科左：（签字）：听力嗅觉右：耳鼻鼻及鼻耳疾窦疾病体检医师意见（签字）：体检单位（盖章）：结论年月日本人如实申告（具有□，不具有□）下列疾病或者情况：器质性心脏病□高血压□癫痫□眩晕症□恐高症□美尼尔氏症□精神病□神经官能症□脑外伤后遗症□（注：凡有以上妨碍从事相应特种作业疾病者均不得从事特种作业）本人签字：年月日注：从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。1