经导管肾动脉交感神经射频消融术

经导管肾动脉交感神经射频消融术心血管内科：辜和平2014.1.16研究背景当今高血压影响了全球近25％的成年人，其患病率预计到2025年可达15亿。血压水平和心血管危险具有线性关系，根据全球760万非预期死亡病例（大约占死亡总人数的13.5％）分析发现，54％的卒中和47％的缺血性心脏病事件都与高血压有关。最重要的是，不管基础血压的水平高低，即使是轻微的血压值降低，总体心血管事件的发病率和死亡率都会伴随着显著的下降。很大一大部分患者，虽然经过抗高血压药物治疗，但是都没有达到治疗的目标。项目在控制高血压方面的有效性肾交感神经是通过一个密集的网络神经元的神经节后刺激活动肾脏来实现的，肾脏交感神经的节后纤维呈密集网路分布。肾交感神经活化，增加去甲肾上腺素生成，经神经末梢释放，导致肾血管收缩，增加肾素的分泌，钠水潴留，进而降低肾血流量和肾小球滤过率等。肾交感传入传出神经纤维在调节全身血管阻力和血压控制方面有很大的作用。项目在控制高血压方面的有效性交感神经活性增加是高血压发病机制中非常重要的影响因素，也是各型高血压的共同特征，包括原发性高血压、白大衣高血压和隐匿性高血压。在妊娠高血压、某些继发性高血压和顽固性高血压中也存在上述特点。值得注意的是，交感神经系统过度激活涉及肾脏，同样增加高血压严重度分级。以上病理生理机制表明阻断肾交感神经可以治疗高血压。循证研究经导管肾动脉交感神经射频消融治疗术治疗顽固性高血压，由于其具有微创、康复时间短、无显著不良反应等特点，观察RDN治疗顽固性高血压的有效性的Symplicity临床试验组，包括SymplicityHTN-1(延长随访观察)、SymplisityHTN-2研究，结果均已发表。循证研究Krum等进行了包含以上受试者在内的SymplicityHTN-1试验：控制不佳的高血压对肾功能的影响，肾动脉交感神经射频消融治疗能有效减缓高血压对肾功能的损害进程。Esler等人随后进行了名为SymplicityHTN-2的肾交感神经消融治疗顽固性高血压的随机对照研究提示，导管消融术可作为一种安全有效的手段选择性应用于治疗药物难以满意控制的高血压患者。项目国内外开展现状从2007年开始,Krum等尝试采用经皮导管肾动脉交感神经射频消融术治疗顽固性高血压，取得了满意的疗效，为顽固性高血压的治疗提供了新的思路。在我国，高血压患者血压能达到治疗指南要求的靶目标水平的仅占6.1%。申请项目国内外开展现状目前国内只有北京阜外医院高血压中心、上海、天津等少数几家医院刚开始开展“肾动脉交感神经射频消融术”。该技术操作简单，手术并发症少，安全、有效，有效率据报道达到90%，是治疗顽固性高血压非常有前景的治疗手段，但目前临床应用仍处于起步阶段。项目的适应症适应症：顽固性（难治性）高血压，定义为诊室SBP≥160mmHg(SBP≥150mmHg合并2型糖尿病)，足量应用3种或以上不同机制的抗高血压药物（含利尿剂），或高血压病2-3级。项目的排除既往肾动脉介入干预治疗（球囊血管成形术或支架植入），有肾动脉粥样硬化的证据（定义肾动脉狭窄＞50％）,存在多条主肾动脉，或肾动脉主干直径不足4毫米或长度小于20毫米，估计肾小球滤过率＞45ml/min1.73m2。病人应该是在一般状况稳定的情况下操作，因此患者最近的心肌梗死、不稳定心绞痛或者在过去3-6个月出现脑血管意外事件均为排除标准。项目的技术路线1.患者准备：行肝肾功能、甲状腺功能、电解质、血气分析检查，肾动脉彩超检查。2.股动脉穿刺，置入6F鞘管。3.双侧肾动脉造影。4.消融双侧肾动脉壁内的交感神经。5.观察患者血压、脉搏，逐步调整降压药物。定期随访。项目的工作基础目前我院心内科有射频消融治疗400多例临床经验，另有多名医师有熟练的室上速、室早等常规射频消融近200例的经验。目前我院导管室基本设备可满足要求，需购买消融电极，指引导管等。项目标准操作规程1.常规消毒、行右股动脉穿刺成功后，置入6-8F动脉鞘。2.先用造影导管行双肾动脉造影，观察无肾动脉狭窄。3.将温控消融电极送入双侧肾动脉，消融部位为肾动脉内沿轴向旋转分割的6个区域内。项目标准操作规程4.在消融期间，由导管系统监控尖端温度和阻抗，消融功率为6-8W，温度为43-46℃，每个消融部位消融2分钟。以同样方法消融对侧肾动脉。5.再次肾动脉造影观察有无肾动脉夹层，如射频消融过程中患者出现剧烈腹痛，给予镇痛药可缓解预期可能发生的不良事件及应急处理措施损伤动脉。可局部压迫对症处理，必要时请外科缝合局部血肿。可加压包扎对症处理疼痛。给予镇痛治疗。高血压危险，静脉药物控制血压稳定。肾动脉夹层、破裂，肾动脉血栓形成。请泌尿外科手术。展望肾动脉交感神经射频消融治疗顽固性高血压在临床上已经取得了可靠的阶段性成果。在肯定其降压效果的同时，研究人员一方面应着眼于随访患者的远期预后，包括血压和靶器官损害情况，以验证其长期有效性。另一方面应更深层次地验证该疗法对交感神经系统和RAAS的抑制作用，特别是探究这种作用是否为不可逆性。相信随着研究的深入。交感神经消融治疗将有望成为高血压治疗史上的里程碑。