医保统计信息管理制度

为强化医学统计全面基础工作，规范数据统计报告与

一、统计报告与分析

提高医疗技术水平和改进医疗服务质量，完善医院管理，为患者安全提供更好的保证，逐步实现医院可持续发展，向国际化医疗水平靠近。通过统计咨询与统计监督手段，为医院管理层科学决策和管理提供有用信息。

二、统计报告与分析评价工作的原则。

按照谁实施谁记录的原则，遵循实事求是，以客观发生的操作和结果为统计报告与分析评价工作的原则。

三、统计报告与分析评价工作的内容。

根据JCI国际标准，由医学情报科提取的、我院领导确定的相关流程、制度中涉及的所有数据的记录、搜集、整理、审核、归档、上报、统计报告与分析，包括11个临床方面和9个管理方面的监测。

3.1领导确定的病人评估的有关方面

3.2领导确定的检验服务的有关方面

3.3领导确定的放射及其他影像诊断服务的有关方面

3.4领导确定的手术操作的有关方面

3.5领导确定的抗生素及其他药物使用的有关方面

3.6监控药物差错及接近失误

3.7领导确定的麻醉及镇静的有关方面

3.8领导确定的血液及血液制品使用的有关方面

3.9领导确定的为病人提供服务的工作人员是否能得到病历，及病历的内容和病历的可用性的有关方面

3.10领导确定的感染控制、监控及报告的有关方面

3.11领导确定的有关临床研究的有关方面

3.13领导确定的为满足病人需求的医疗及日常用品的获得和供应方面的有关方面

3.13领导确定的法律及法规所要求报告事件上报情况的有关方面

3.14领导确定的风险管理的有关方面

3.15领导确定的资源利用的有关方面

3.16领导确定的病人和家属期望值及满意度的有关方面

3.17领导确定的员工期望值及满意度的有关方面

3.18领导确定的病人疾病诊断谱的有关方面

3.19领导确定的财务管理的有关方面

3.30领导确定的预防及控制危害病人、家属、员工安全事件的有关方面

四、统计报告与分析评价工作的职能。

4.1）促进医院建立质量改进体系，医院领导推动医院质量改进和病人安全工作；

4.2）建立对医院主要流程和制度进行周期性的汇总统计分析。

主要内容如下：4.2.1）病人评估（电子病历）的汇总统计分析。每月由医务部、护理部、医学情报科负责对病人的评估进行质量和完成时间的汇总统计分析

4.2.2）在架病历病程记录的汇总统计分析。每月由医务部、病历质控小组负责对住院病人病历的病程记录进行检查，包括质量和完成时间，

4.2.3）住院病人生化检验报告时间的汇总统计分析。每月有检验中心、各临床科室、护理部、医务部、医学情报科共同汇总统计分析从医生下达医嘱起至生化检验报告时间（以审核时间为准）的全过程时间。

4.2.4）防止病人手术错误的汇总统计分析。每月由手术室、医务部、护理部、医学情报科进行所有在手术室进行手术的病人的核查程序，并进行统计分析

4.2.5）麻醉、手术医嘱的汇总统计分析。每月由医务部、护理部、医学情报科对住院病人进入手术室至出手术室全部的医嘱，包括麻醉、手术过程的记录和执行进行汇总统计分析（完整性、药品使用）。

4.2.6）血液及血液制品的出库至使用汇总统计分析。根据卫生部《临床输血技术规范》、《临床用血管理制度》和广东省血站相关规定，对血液及血液制品使用进行汇总统计分析，保证输血安全有效。

4.2.7）对呼吸道、尿道、茶馆装置、手术创口感染的汇总统计分析。根据我院院感科制定的各项制度，由各临床科室做好每日登记上报，院感办每周到各科室收集报告，核实资料，查看病情，并查阅病历，医学情报科负责针对院感科的数据统计分析，提出改进意见并在OA系统公布结果。

4.2.8）临床科研病人知情同意的汇总统计分析。为使科研工作符合JCI规定，所有科研病人涉及集体观测、药物使用、费用等必须有知情同意。有医务部、医学情报科对知情同意书进行汇总统计分析。

4.2.9）药品库存量的汇总统计分析。根据医院的《常用药品目录》和每月使用量，确定医院药品的库存基数，使库存药品在合理数量范围，既保证临床药品的又不积压药品造成资金的浪费和药品价格调整给医院带来的损失。

4.2.10）医疗意外汇总统计分析。对医院发生的医疗意外事件，包括病人意外死亡、输血反应、麻醉意外、手术意外、严重药物不良反应、严重治疗错误、院内感染的暴发、严重医疗设备及器械器材意外等，由不良事件处理小组与相关部门共同进行调查、分析、流程改进，不断减少意外发生，保证病人安全。

4.2.11）病人跌倒报告汇总统计分析。根据医院相关规定，《病人跌倒报告》向护理部报告。护理部进行调查。医学情报科每月要求汇总跌倒报告，对导致病人跌倒的因素进行分析，提出改进意见。

4.2.12)万元以上医疗设备故障率汇总统计分析。

4.2.13）住院病人满意度调查汇总统计分析

4.2.14）员工需求调查分析

4.2.15）病人基本情况调查

4.2.16）收费差错汇总统计分析

4.2.17）风险管理汇总统计分析。主要包括:

a)、药物不良反应汇总统计分析

b)、用药差错汇总统计分析

c)、检验危急值报告汇总统计分析

d)、医用气体故障率的汇总统计分析

4.3）运用数据确定医院关注优先的项目，协助完成医院优先级计划，并用数据来证明持续质量改进。

五、统计报告与分析评价工作的措施。

1）、工作人员应严格按照JCI标准的要求，做好原始数据信息的记录工作，医学情报科须不定期全面检查或抽查各项工作的数据记录情况。原始数据记录人员不得虚记，瞒记，漏记。

2）、组成数据收集的各职能科室，由各部门/科室主任指定专人，按照JCI标准的规定，每月将收集的原始数据，经初步整理后递交到医学情报科。递交的原始数据要完整齐全、真实。不得迟交、不递交或递交虚假原始数据。任何人都不得以任何理由拒绝本规范确定的数据。

3)、数据收集的有效性。数据统计科室人员，应经常了解掌握形成原始数据的信息，并及时向形成原始数据的部门传递原始数据的变化。特别是新指标的实施、改进的重要临床操作流程与相关结果、数据来源的改变（如纸质病历改成电子病历，相关数据的来源将包括纸质和电子病历数据）、数据的主题有改变等影响数据有效性的状况，我们特规定数据有效性的验证流程。

3.1）首次收集与再次收集，收集的要素发生变化时，要判断要素对数据收集的影响。如再次收集数据的人员未参与原有数据的收集

3.2）确定有效的样本容量。体本容量的大小，决定了统计调查的方法，当总体的容量非常小的时候，需要进行普查；当总体很大的时候，需进行随机抽样或重点抽样。

3.3）原有数据的收集与再次数据的收集，它们的结果需要进行比较，计算正确率。我们规定正确率大于90%，作为目标值。若两次的数据有差异，正确率小于90%时，要采取整改措施，一直达到预期的正确率。

4)、统计报告制度。医院统计部门在完成规定的上级报表和院内报表外，还需定期会同财务部、医务部、护理部、服务部、信息科等相关部门对资料和信息进行综合处理，做好统计报告与分析评价工作，以满足医院管理层和临床科室对统计资料的需求。

4.1）阶段性的统计分析报告：如月、季统计报告，主要以简报的形式简明扼要总结报告期内的医疗工作效率、医疗工作质量、医院管理质量等指标，重点分析与前一期或上年同期中出现的变化。

4.2）综合性分析报告：如年报或更长时间的统计分析报告，主要以综述形式全面总结报告期内医疗工作情况，重点分析医疗工作数量、质量指标，住院医疗费用消耗指标、门诊医疗费用指标，住院病人主要疾病谱等信息变化趋势、增减幅度及领导关注的问题。

4.3）针对某个方面或某个焦点问题进行分析，如年度之间医疗费用的增长情况分析、医疗费用构成比情况分析、病种医疗费用分析、病种平均住院日和人均医疗费用影像因素研究等。

5）、统计的分析方法。医学情报科获得数据后，需要进行统计分析，书写分析报告，让医院在以下几个方面进行比较。

5.1）对获得的数据信息进行医院内部纵向数据比较，找出其发展规律，以及各要素之间的联系。如每月的数据比较、每年的数据比较。

5.2）对获得的数据信息，通过资料库的查阅，与权威机构的标准，进行医院数据之间横向的数据比较。发现我们的优缺点，提出改进措施。

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