中医体质辨识调查问卷

中医体质辨识调查问卷请根据自己近一年的情况，填写下列问题，单选题，把英文字母填到括号里，回答如下：A没有（根本不）B很少（有一点）C有时（有些）D经常（相当）E总是（非常）1.您觉得精力充沛吗?............................................................ [  ]2.您容易疲乏吗?............................................................ [  ]3.您说话声音低弱无力吗?........................................................... [  ]4.您感到闷闷不乐、情绪低觉吗?..................................................... [  ]5.您觉得比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷、夏天的冷空调、风扇)吗?................... [  ]6.您能适应外界自然和社会环境的变化吗?............................................. [  ]7.您容易失眠吗?............................................................ [  ]8.您觉得自己容易忘事（健忘）吗?................................................... [  ]9.您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗?............................................... [  ]10.您容易心慌心跳吗？............................................................ [  ]11.您容易头晕眼花吗、特别是下蹲起立时？............................................ [  ]12.您认为自己比别人容易患感冒吗?................................................... [  ]13.您喜欢安静、懒得说话吗?......................................................... [  ]14.您稍活动或不活动就容易出虚汗吗?................................................. [  ]15.您的手脚发凉、手脚不暖和吗?..................................................... [  ]16.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?................................................... [  ]17.您容易怕冷、衣服比别人穿得多吗?................................................. [  ]18.您怕吃(喝)凉东西、或吃后会感到不舒服吗?......................................... [  ]19.您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(接肚子)吗?................................... [  ]20.您感觉手脚心发热吗?............................................................ [  ]A没有（根本不）B很少（有一点）C有时（有些）D经常（相当）E总是（非常）21.您感觉身体、脸上发热吗?......................................................... [  ]22.您皮肤或口唇干吗?............................................................ [  ]23.您口唇的颜色比一般人红吗?....................................................... [  ]24.您容易便秘或大便干燥吗?......................................................... [  ]25.您的面部（两颧）潮红或偏红吗?................................................... [  ]26.您感到眼睛干涩吗?............................................................ [  ]27.您感到口干咽燥、总想喝水吗?..................................................... [  ]28.您感到胸闷或腹部胀满吗?......................................................... [  ]29.您感到身体沉重、不轻松或不爽快吗?............................................... [  ]30.您的腹部肥满松软吗?  ............................................................ [  ]31.您有额部油脂分泌多的现象吗?..................................................... [  ]32.您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起现象）吗?..................................... [  ]33.您嘴里有黏黏的感觉吗?........................................................... [  ]34.您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?....................................... [  ]35.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？................................................ [  ]36.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?............................................. [  ]37.您易生痤疮（粉刺）、疮疖吗?..................................................... [  ]38.您感到口苦或嘴里有异味吗?....................................................... [  ]39.您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？.............................................. [  ]40.您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？............................................ [  ]A没有（根本不）B很少（有一点）C有时（有些）D经常（相当）E总是（非常）41.您会不知不觉发现自己的皮肤有青紫瘀斑出现（皮下出血）吗?......................... [  ]42.您两颧部有细微红丝（毛细血管扩张）吗?........................................... [  ]43.您身体上有哪里疼痛吗?........................................................... [  ]44.您的面色晦黯或容易出现褐斑吗?................................................... [  ]45.您发现自己容易有黑眼圈吗?....................................................... [  ]46.您口唇颜色偏黯吗?............................................................ [  ]47.您容易精神紧张、焦虑不安吗?..................................................... [  ]48.您多愁善感、感情脆弱吗?......................................................... [  ]49.您容易感到害怕或受到惊吓吗?..................................................... [  ]50.您胁肋部或乳房胀痛吗?........................................................... [  ]51.您无缘无故地叹气吗?............................................................ [  ]52.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗?....................................... [  ]53.您没有感冒时也会打喷嚏吗?....................................................... [  ]54.您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗.................................................. [  ]55.您有遇天气变化、温度变化或异味等原因而容易出现咳喘吗？.......................... [  ]56.您容易过敏（对药物、食物、气味、药粉或在季节交替气候变化时）吗?................. [  ]57.您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？................................ [  ]58.您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗?................................. [  ]59.您的皮肤一抓就会红、并出现抓痕吗?............................................... [  ]60.您觉得您面色苍白又缺乏光泽吗？.................................................. [  ]61.您唇色或指甲淡白吗？............................................................ [  ]62.您容易脱发或感毛发干枯易断吗？.................................................. [  ]63.您容易手脚发麻吗？............................................................ [  ]64.您带下色黄(白带颜色偏黄)吗?（仅女性回答）....................................... [  ]