妇产科PPT课件

第一节 产力异常 产力、产道、胎儿及精神心理因素是影响分娩的主要因素。任何一个或一个以上的因素异常及四个因素间相互不能适应而使分娩进展受阻称为异常分娩或难产。 产力异常主要是指子宫收缩力异常。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。 初产妇，30岁，G1P0孕40周临产。早晨8点查宫口开大4cm，早晨10点查：宫缩持续30秒，间歇7～8分钟，宫口开大仍为4cm，胎膜未破，胎位LOA，胎先露固定，骨盆、胎心均正常。 思考： 1.该案例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？ 2.处理原则是什么？ （一）原因 1.头盆不称或胎位异常 2.子宫因素 3.精神因素 4.内分泌失调 5.药物影响 6.其他 （二）临床特点和诊断 1.协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力） 多属继发性宫缩乏力。 其特点为：子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律。 宫缩<2次／10分钟。当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，手指按压宫底部肌壁不坚硬且有凹陷。 2.不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力） 多属原发性宫缩乏力。 其特点为：子宫收缩失去正常的节律性、对称性和极性，兴奋点可来自子宫的一处或多处，甚至极性倒置，子宫底部弱而下段强。宫缩间歇期子宫壁不完全松弛，子宫肌纤维处于持续性紧张状态、子宫壁张力较正常高。 产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，下腹部有压痛，胎位触不清，胎心异常甚至消失，宫口不能如期扩张、胎先露不能如期下降，故此种宫缩为无效宫缩。 协调性宫缩乏力的特点为： A.宫底部收缩力较弱，越往下越强 B.宫缩间歇期子宫壁不完全松弛 C.产妇自觉下腹持续疼痛、拒按 D.宫缩具有节律性、对称性和极性 E.宫缩失去节律性、对称性和极性 ：D。 解析：A、B、C、E选项均为不协调性宫缩的特点，故选D。 3. 产程曲线异常 （图11-2）。 （1）潜伏期延长： （2）活跃期延长： （3）活跃期停滞： （4）第二产程延长： （5）第二产程停滞： （6）胎头下降延缓： （7）胎头下降停滞： （8）滞产： 初产妇，从临产开始到现在为止已经历16小时，现宫口扩张2cm，应诊断： A.活跃期延长 B.潜伏期延长 C.活跃停滞 D.第二产程延长 E.正常产程 答案：B。 解析：从临产开始至宫口扩张3cm为潜伏期，初产妇所需时间超过16小时为潜伏期延长。 （三）对母儿的影响 1. 对产妇的影响 易发生产后大出血、产后感染 、生殖道瘘等。 2．对胎儿的影响 易发生胎儿窘迫，甚至胎死宫内，新生儿产伤率增多 。 （四）预防 1.加强产前教育，使孕妇正确认识分娩，便于消除其紧张恐惧心理。 2.临产前后鼓励多进食，必要时静脉补充营养。 3.加强产时监护，避免过多使用镇静药物，及时发现和处理头盆不称及胎位异常。 （五）处理 1.协调性宫缩乏力 应立即寻找原因，若发现头盆不称或胎位异常，估计不能经阴道分娩者应及时行剖宫产术； 估计能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。 （1）第一产程： 1）一般处理 2）加强宫缩 ①人工破膜 ②地西泮静脉推注 ③缩宫素静脉滴注 经上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。 （2）第二产程： 若无头盆不称，此时出现宫缩乏力也应给予缩宫素静滴加快产程进展；可阴道助产；必要时行剖宫产术。 （3）第三产程： 为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可加强宫缩，以便胎盘剥离娩出、促使子宫血窦关闭。 2.不协调性宫缩乏力 处理原则是调节宫缩，使其恢复正常的节律性、对称性和极性，宫缩转为协调性后若仍处于乏力状态，可用协调性宫缩乏力加强宫缩的方法进行处理。 宫缩未转为协调性时严禁应用缩宫素。经上述处理，不协调性宫缩乏力未能得到纠正，或出现胎儿窘迫征象，或伴头盆不称，均应行剖宫产术。 （一）协调性子宫收缩过强 1. 临床表现及诊断 宫缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩过强、过频。若产道无梗阻，产程进展极快，宫口可在短期内迅速开全，总产程<3小时者称急产，多见于经产妇。若产道有梗阻（如有骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常等），可出现病理性缩复环甚至导致子宫破裂。 2.对母儿的影响 3.处理 有急产史的孕妇，在预产期前1～2周应提前住院待产。注意临产后不应灌肠，胎儿娩出时，勿使产妇向下屏气等。 (二)不协调性子宫收缩过强 1．临床表现及诊断 （1）强直性子宫收缩： 子宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇。 （2）子宫痉挛性狭窄环： 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环。狭窄环多发生在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部位，以胎颈、胎腰处常见（图11-3）。 此环位置不随宫缩上升，不同于病理性缩复环。 2.处理 （1）强直性子宫收缩： 及时给予宫缩抑制剂，若异常宫缩不能缓解，或有梗阻性难产因素、出现病理性缩复环、胎儿窘迫，应行剖宫产术。 （2）子宫痉挛性狭窄环： 应立即消除诱因，给予镇静剂或宫缩抑制剂 。若狭窄环不能松解，宫口未开全，先露位置较高或出现胎儿窘迫，均应行剖宫产术。 谢谢 第二节 产道异常 初产妇，28岁，G1P0孕40周临产。查：宫缩持续30～40秒，间歇4～5分钟；髂棘间径21㎝，髂嵴间径23㎝，骶耻外径16㎝，出口横径7㎝，出口后矢状径6.5㎝；胎位LOA，先露未入盆，胎心144次/分，估计胎儿体重约3600g。 思考： 1.该案例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？ 2.恰当的处理原则是什么？ 1.骨盆入口平面狭窄 （图11-4）（图11-5） 2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄 （图11-6）（图11-7） 3.骨盆三个平面狭窄（图11-8） 4.畸形骨盆（图11-9） 1．病史 2．一般检查 3. 产科检查 （1）腹部检查：估计头盆关系 （图11-10）。 （2）骨盆测量： 单纯扁平骨盆的特点为： A.骨盆入口前后径短而横径正常 B.骨盆入口横径短而前后径稍长 C.骨盆呈漏斗状 D.骨盆各平面径线值均小于正常值2㎝或以上 E.骨盆不对称 答案：A。 解析：单纯扁平骨盆的特点为入口前后径短而横径正常，故选A。 1. 对产妇的影响 骨盆狭窄易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力和胎膜早破。 宫缩乏力，产程延长或停滞可导致产后出血、产后感染、生殖道瘘，同时胎膜早破也可增加感染的机会。 严重梗阻性难产不及时处理，可导致子宫破裂。 2.对胎儿及新生儿的影响 头盆不称易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡。产程延长、手术产机会增加，易导致新生儿产伤、感染及颅内出血。 1．骨盆入口平面狭窄的处理 （1）明显头盆不称： 骶耻外径≤16㎝，骨盆入口前后径≤8.0cm，足月活胎不能入盆，应在临产后行剖宫产。 （2）轻度头盆不称： 骶耻外径16.5～17.5㎝，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，足月活胎体重<3000g，胎心率及产力正常，应试产。 2．中骨盆狭窄的处理 若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产。 3．骨盆出口平面狭窄的处理 不应进行试产。出口横径与出口后矢状径之和>15cm时，多能经阴道分娩；两者之和<15cm，足月胎儿不能经阴道分娩，应行剖宫产。 4．骨盆三个平面狭窄的处理 主要是均小骨盆。估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产；胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。 5．畸形骨盆的处理 畸形严重、明显头盆不称者，应及早剖宫产。 第三节 胎位异常 分娩过程中，胎头枕骨持续位于骨盆后方或侧方，直至分娩后期也不能转向前方，致使分娩困难者，分别称为持续性枕后位或持续性枕横位（图11-11）。多由骨盆狭窄（如漏斗骨盆、横径狭窄骨盆）、胎头俯屈不良、宫缩乏力等引起。 初产妇，28岁，G1P0孕40周，宫口开全2小时，胎儿未娩出。查：宫底部为臀，腹壁明显触及胎儿肢体，胎心144次/分；胎头下降程度为“+3”，矢状缝在骨盆左斜径上，大囟门在右前方，骨盆无明显异常。 思考： 1.该案例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？ 2.处理原则是什么？ （一）诊断 1．临床表现 临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，易发生协调性宫缩乏力，使产程延长（主要表现为活跃期晚期及第二产程延长）。枕后位时，枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，可出现肛门坠胀及排便感，使产妇在宫口未开全时过早使用腹压，导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。当阴道口见到胎发，经过多次宫缩时屏气却不见胎头继续下降时，应想到可能是持续性枕后位。 一、持续性枕后位、持续性枕横位 2．腹部检查 3．肛门检查及阴道检查 4．B型超声检查 持续性枕横位的特点为： A.胎头矢状缝一直位于骨盆横径上 B.后囟一直在骨盆前方 C.后囟一直在骨盆后方 D.耳廓一直朝向骨盆后方 E.耳廓一直朝向骨盆前方 答案：A。 解析：持续性枕横位的特点为胎头矢状缝一直位于骨盆横径上，故选A。 （二）处理 持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。 1.第一产程 2.第二产程 3.第三产程 臀先露是常见的异常胎位，占分娩总数的3%～4%，多见于经产妇。 因胎头比胎臀大，分娩时后出胎头无明显变形，往往娩出困难，同时易发生脐带脱垂、新生儿产伤等，使围生儿死亡率增高，是枕先露的3～8倍。 初产妇，38岁，G1P0孕40周，临产。查：宫底部触及圆而硬有浮球感的胎体，耻骨联合上方触及宽、软、不规则的胎体，胎心140次/分，在产妇脐上左侧听得最清楚。骨盆无异常，估计胎儿体重约3700g。 思考： 1. 该案例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？ 2. 应做何项检查确诊？处理原则是什么？ （一）分类 根据胎儿两下肢所取的姿势分为3类 1． 单臀先露或腿直臀先露 2． 完全臀先露或混合臀先露 3． 不完全臀先露 （二）诊断 1.临床表现 2.腹部检查 子宫呈纵椭圆形，宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐上左侧或右侧听得最清楚。 3.肛门检查及阴道检查 （图11-12）。 4.B型超声检查 （三）对母儿的影响 1. 对产妇的影响 易继发宫缩乏力和胎膜早破，增加产后出血及感染的机会；若宫口未开全强行牵拉，容易造成宫颈撕裂，甚至延及子宫下段。 2. 对胎儿及新生儿的影响 因胎膜早破，易发生脐带脱垂，致使胎儿窘迫，甚至死亡；分娩时后出头困难，常发生颅内出血、骨折、臂丛神经损伤等产伤。 （四）处理 1.妊娠期处理 妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露，不需处理。妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。方法有： ①胸膝卧位（图11-13）： ②激光照射或艾灸至阴穴： ③外转胎位术： 2． 分娩期处理 （1）剖宫产： 狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重>3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产结束分娩。 （2）阴道分娩： 第一产程：应侧卧，不宜站立走动，少做肛查，不灌肠，避免胎膜破裂。宫口未开全，宫缩时在阴道口见到胎足或胎臀，应消毒外阴之后，使用“堵”外阴法（图11-14）。 第二产程：有3种分娩方式 ①自然分娩： ②臀位助产： ③臀牵引术： 胎儿脐部娩出后，应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。 第三产程：胎盘娩出后，注意防止产后出血、检查并处理软产道损伤等。 臀位经阴道分娩，胎儿脐部娩出后，应在多少时间内娩出胎头： A.10分钟 B.12分钟 C.15分钟 D.20分钟 E.8分钟 答案：E。 解析：臀位经阴道分娩，胎儿脐部娩出后，应在8分钟内娩出胎头，故选E。 胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称为肩先露。除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。是对母儿最不利的胎位，若不及时处理，容易造成子宫破裂，使母儿死亡。 （一）诊断 1.临床表现 易发生宫缩乏力、胎膜早破。破膜后易形成嵌顿性（忽略性）肩先露（图11-15），还易形成病理性缩复环，是子宫破裂的先兆，若不及时处理，将发生子宫破裂。 2.腹部检查 3.肛门检查及阴道检查 4.B型超声检查 （二）处理 1．妊娠期处理 妊娠30周后发现肩先露应及时矫正。矫正胎位失败，应提前住院决定分娩方式。 2．分娩期处理 （1）剖宫产：①足月活胎应行剖宫产；②出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产 。 （2）阴道分娩：胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，可在全麻下行断头术或碎胎术。 谢谢