隐球菌病处理临床实践指南2010年美国感染病学会更新
epW,感染与GU杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother,May.2010。V01.10,No.3161
·编译·
编者按:为了帮助临床医师在治疗念珠茵病时正确选用抗真菌药,制订合理的给药方案。美国感染病学会
(IDSA)组织相关学科的专家对2000年隐球菌病处理指南进行了修订。该指南发表在ClinicalInfectious
Disease,2010,50:291—322。由于该指南的更新仍是基于大量的临床证据,因此对指导临床正确合理治疗隐
球菌病具有重要参考价值,现将其主...
epW,感染与GU杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother,May.2010。V01.10,No.3161
·编译·
编者按:为了帮助临床医师在治疗念珠茵病时正确选用抗真菌药,制订合理的给药
。美国感染病学会
(IDSA)组织相关学科的专家对2000年隐球菌病处理指南进行了修订。该指南发表在ClinicalInfectious
Disease,2010,50:291—322。由于该指南的更新仍是基于大量的临床证据,因此对指导临床正确合理治疗隐
球菌病具有重要参考价值,现将其主要内容编译供参考。
隐球菌病处理临床实践指南:
2010年美国感染病学会更新
周颖杰, 李光辉编译
关键词:隐球菌病;处理;指南
中图分类号:R379.4;R378.5文献标志码:A 文章编号:1009—7708(2010)03—0161-06
Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcryptococcaldisease:2010up—
datebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica
ZHOUYingJie,LIGuanghui.(InstituteofAntibiotics,HuashanHospital,FudanUniversity,
Shanghai200040,China)
隐球菌病是全球泛发的侵袭性真菌病,有一定
的发病率和病死率,在免疫抑制患者中(如HIV感
染者),病死率甚高,如不治疗可达100%。本次更
新基于2000年美国感染病学会(IDSA)发布的隐球
菌病诊治指南。2000年以来,人们对隐球菌感染有
了新的认识,感染出现新的高危宿主,因此,对于原
指南的修改迫在眉睫。IDSA专家组将2000年以
后获得的研究结果和临床经验进行总结,旨在指导
临床治疗。新指南指出,隐球菌病治疗成败的关键,
在于患者的免疫状态、感染部位、抗真菌药物的毒性
和患者的基础疾病。
新指南将罹患隐球菌脑膜脑炎者根据不同的危
险因素分为3组:①HIV感染患者;②器官移植受者;
③非HIV感染患者、非器官移植受者。对于其他一
些特殊人群,如儿童、妊娠妇女、医疗资源贫乏地区人
群及格特隐球菌(Cryptococcusgattii)感染的患者,指
作者单位:复巨大学附属华山医院抗生素研究所, 上海
200040。
作者简介:周颖杰(1980一),女。住院医师,主要从事感染性疾病诊
断治疗。
通信作者:李光辉,E-mail:liguanghui@fudan.edu.cn。
南也作出了建议。指南同时还对其他部位隐球菌感
染给出治疗推荐,如肺隐球菌病。指南着重阐述了治
疗隐球菌感染可能出现的并发症,包括颅内压升高、
免疫重建炎症综合征(immunereconstitutionin-
flammatorysyndrome,IRIS)、耐药现象和隐球菌
球。指南指出了治疗的3个关键原则:①脑膜脑炎
采用杀菌剂诱导治疗,如多烯类联合氟胞嘧啶,随后
氟康唑维持治疗;②颅内压升高和(或)IRIS的早期
诊治至关重要;③肾功能受损的患者可以使用两性
霉素B(AmphotericinB,AmB)含脂制剂。
对于隐球菌病,如果能够早期诊断,依据本指南
建议治疗,并且控制基础疾病,大部分的隐球菌病是
可以治疗的。
推荐强度和证据质量分级见表1。
一、隐球菌脑膜脑炎的治疗推荐
(一)HIV感染患者
1.初始治疗:诱导和巩固治疗。
AmB去氧胆酸盐(AraBdeoxycholate,AmBd,
0.7~1.0mg·kg叫·d~,静脉滴注)联合氟胞嘧
啶(100mg·kg叫·d~,分4次口服,静脉制剂可
用于严重病例,或无口服制剂时),疗程至少2周,序
万方数据
162 中国感染与化疗杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother,May.2010。Vol·10·No·3
贯氟康唑[400mg(6mg/kg)/d,口服]至少8周(A—
I)。肾功能损害患者,可使用AmB含脂制剂(1ipid
formulationofAmB,LFAmB)替代AmBd,包括
AraB脂质体(3~4mg·kg‘1·d~,静脉滴注)和
AraB脂质复合体(AmBlipidcomplex,ABLC;5mg
·kg。1·d~,静脉滴注)至少2周(B-Ⅱ)。
表1 推荐强度和证据质量
等级 证据类型
推荐强度
A级 良好的证据支持推荐或反对使用
B级 中度的证据支持推荐或反对使用
C级 微弱的证据支持推荐
证据质量
I级 证据源于至少1项合理设计的随机对照临床试验结果
Ⅱ级 证据源于至少1项设计良好的非随机临床试验;队列
研究或病例对照研究(最好多于1个中心)I多时间序
列研究;或非对照研究的戏剧性结果
Ⅲ级 证据源于专家的临床经验。描述性研究,或专家委员会
的
2.初始治疗:备选的诱导和巩固方案见表2,推
荐强度从强到弱。
AmBd(0.7~1.0mg·kg叫·d~,静脉滴注),
AmB脂质体(3~4mg·kg叫·d~,静脉滴注),或
ABLC(5mg·kg叫·d~,静脉滴注)治疗4~6周
(A—II)。AraB脂质体每天6mg/kg可安全用于隐
球菌脑膜脑炎患者,并可考虑用于先前治疗失败或
高真菌负荷量的患者。
AmBd(0.7~1.0mg·kg叫·d~,静脉滴注)
联合氟胞嘧啶(800mg/d,口服)治疗2周,序贯氟
康唑(800mg/d,口服),至少8周(pI)。
氟康唑(≥800mg/d,口服;1200mg/d更佳)
联合氟胞嘧啶(100mg·kg。1·d~,口服)治疗6
周(B-II)。
氟康唑(800~2000mg/d,口服)治疗10~12
周;如果单用氟康唑,建议每天的剂量≥1200mg
(B-Ⅱ)。
伊曲康唑(200mg,每天2次口服)治疗10~12
周(C-Ⅱ),但并不推荐。
3.维持(抑制)治疗和预防治疗:方案见表2
氟康唑(200mg/d口服)(A一工)。
伊曲康唑(200mg每天2次口服;强烈建议监
测血药浓度)(C—I)。
AmBd(1mg/kg,每周1次,静脉滴注),不如吡
咯类有效,并且可能会继发静脉导管相关感染,所以
仅用于无法耐受吡咯类的患者(C-I)。
抗真菌治疗后2~10周可以进行抗HIV高效
抗反转录病毒治疗(HAART)(13-III)。
如果进行HAART的患者CD4细胞计数>
100个/“L,并且连续3个月HIVRNA低于检测下
限或非常低,可以停止维持治疗(抗真菌疗程至少
12个月)(C一Ⅱ);如果CD4细胞计数<100个/弘L,
需重新开始维持治疗。
对于无症状的隐球菌抗原检测阳性患者,进行
腰椎穿刺检查脑脊液和血培养。如果结果阳性,按
症状性脑膜脑炎和(或)播散性隐球菌病治疗。如果
没有脑膜脑炎的依据,采取维持治疗,如氟康唑(400
mg/d口服),直到免疫功能恢复(见维持治疗)
(B-m)。
在美国和欧洲,对于HIV感染患者,并不常规
预防性抗隐球菌治疗。但是,在HAART尚未普
及、病毒耐药水平高或HIV感染发病率高的地区,
需要考虑抗隐球菌治疗,或进行抗原检测,以便尽早
对无症状抗原检测阳性的患者进行治疗(B-I)。
(二)器官移植受者(表3)对于中枢神经系统
感染,AmB脂质体(3~4mg·kg。1·d~,静脉滴
注),或ABLC(5mg·k91·d~,静脉滴注),联合氟
胞嘧啶(100mg·kg叫·d~,分4次口服)诱导治疗
至少2周,序贯氟康唑[400~800mg(6~12mg/kg)/
d口服]治疗8周,然后氟康唑(200~400mg/d口JR)
治疗6~12个月(BⅡ)。如果诱导治疗未包含氟胞嘧
啶,LFAmB诱导治疗至少4~6周,高真菌负荷量和
复发的患者,可以给予AmB脂质体(6mg·kg。1·
d。1)(BⅢ)。
轻至中度非中枢神经系统感染,氟康唑[400
mg(6mg/kg)/d-]治疗6~12个月(B-11I)。
中重度非中枢神经系统感染,或播散性感染(如
>1个非相邻部位感染)未涉及中枢神经系统,与中
枢感染治疗相同(B-Ⅲ)。
如果没有肺外或播散性隐球菌感染的依据,重
症肺部感染治疗与中枢神经系统感染相同(B-111)。
对于轻、中度,没有弥漫性肺部渗出的感染,可使用
氟康唑[400mg(6mg/kg)/d-]治疗6~12个月
(B-m)。
氟康唑维持治疗应持续至少6~12个月
(B-Ⅲ)。
逐步减少免疫抑制剂的剂量,首先是皮质类固
醇激素的剂量,以改善免疫抑制状态(B-m)。
万方数据
中国感染与化疗杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother,May.2010。V01.10.No.3163
a抗真荫治疗后2~10周开始HAART。
6在无法获得首选治疗的情况下,可以考虑备选治疗,但不推荐。
‘HAART有效的患者,CD4细胞计数i>1004"/vL,并且连续3个月HIVRNA低于检测下限或非常低,可以停止维持治疗(抗真菌疗程
至少12个月)。
4次于首选方案。
表3 器官移植受者隐球菌脑膜脑炎治疗方案
由于AmBd具有肾毒性,因此慎用于移植术受
者,而且不推荐为一线用药(C-111)。如果使用该药,
耐受剂量尚不清楚,推荐每日0.7mg/kg,并且密切
监测肾功能。因为移植患者的肾功能通常减退,所
有剂量抗真菌治疗均需进行密切监测。
(三)非HIV感染,非器官移植受者(表4)
AmBd(0.7~1.0mg·kg’1·d~,静脉滴注)联合
氟胞嘧啶(100mg·kg’1·d一,分4次口服)至少
诱导治疗4周。脑膜脑炎的患者如果没有神经系统
并发症,并且治疗2周后脑脊液真菌培养阴性,诱导
治疗4周。AmBd的不良反应大,所以后2周的治
疗可以由LFAmB替代。对于有神经系统并发症的
患者,需延长诱导治疗至6周,其中包括LF-AmB治
疗至少4周。然后开始氟康唑(400mg/d)巩固治
疗8周(B一Ⅱ)。
如果患者无法耐受AmBd,用AmB脂质体(3
~4mg·kg叫·d一,静脉滴注)或ABLC(5mg·
kg‘1·d~,静脉滴注)(B-111)。
如果诱导治疗未使用氟胞嘧啶,或者曾中断,
AmBd或LFAmB诱导治疗延长至少2周(B-11)。
如果患者治疗失败的可能性很小(如诊断早期,
没有其他疾病或免疫抑制状态,初始联合抗真菌治
疗2周疗效很好),AmBd联合氟胞嘧啶的诱导治疗
可以减少到2周,序贯氟康唑[800mg(12mg/kg)/
d口服]治疗8周(B-m)。
诱导治疗和巩固治疗后,可以氟康唑[200mg
(3mg/kg)/d口服]维持治疗6~12个月(B_111)。
二、如何治疗隐球菌病的并发症
(一)持续感染必须改善免疫抑制状态(如,减
少免疫抑制剂并且开始HAART),并治疗持续升
高的颅内压力(pIll)。
重新开始诱导治疗,延长至4~10周(B-Ⅲ)。
万方数据
164 中国感染与化疗杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother,May,2010,V01.10,No.3
“没有神经系统并发症的脑膜炎患者,无其他疾病且无免疫抑制,并且治疗2周后脑脊液培养阴性,诱导治疗疗程可以4周。在后2周的
治疗中I,FAmB町以替代AmBd。
6诱导治疗结束后,氟康哗200mg/d,用于预防复发,需要给予巩固治疗。
‘用于氟胞嘧啶无法耐受的患者。
4用于AmBd无法耐受的患者。
‘用于几乎不会治疗失败的患者。这些患者的特征:早期诊断,没有无法控制的基础疾病或免疫抑制状态,初始2周的联合抗真菌治疗疗
效很好。
,如果诱导治疗仅2周,且患者肾功能正常,建议使用大剂量氟康唑(800mg/d)。
如果原诱导治疗AmBd的剂量≤0.7nag·
kg叫·d~,静脉滴注,或I.FAmB≤3mg·kg叫·
d~,静脉滴注,需要增加剂量至AmBd1 mg·kg叫
·d~,静脉滴注,或两性霉素B脂质体6mg·kg叫
·d~,静脉滴注(B-Ⅲ)。通常需要联合治疗(B-
111)。
如果患者无法耐受多烯类,可予以氟康唑(≥
800mg/d,口服)联合氟胞嘧啶(100mg·kg。1·
d~,分4次口服)(B-111)。
不推荐鞘内注射AmBd,并且通常没有必要(C-
111)。
持续感染以及复发的患者,建议测定最初分离
菌株的MIC。如果MIC较前升高3个稀释度,需考
虑产生耐药。另外,如果病原菌氟康唑的MIC≥16
mg/L或氟胞嘧啶≥32mg/L,认为耐药,需要更换
药物(B-111)。
已经使用过吡咯类药物的患者,仅增加吡咯类
的给药剂量通常无效,故不推荐(B-III)。
复发感染的患者,抗真菌治疗的同时,建议使用
干扰素一7进行免疫调节治疗(B-111)。≥50kg的患
者,给予干扰素一7100弘g/m2,<50kg,给予
50^tg/m2。
(二)复发 重新开始诱导治疗(参见“持续感
染”)(B-Ⅲ)。
测定复发菌株的敏感性(参见“持续感染”)(B-
n1)。
诱导治疗及体外药敏测定以后,补救的巩固治
疗可以选择氟康唑(800~1200mg/d,口服),或伏
立康唑(200~400mg,每天2次,口服),或泊沙康
唑(200mg,每天4次口服,或400mg,每天2次口
服)治疗10~12周(B—UI)。如果患者依从性不好,
分离菌株敏感,可以早些开始氟康唑维持治疗(B-
n1)。
(三)脑脊液压力升高 开始治疗时测定脑脊液
压力的基线值。强烈建议在一开始就进行腰椎穿刺
检查,但是,如果有神经系统定位症状或精神异常,
需进行CT或MRI扫描以除外禁忌(B-11)。
如果脑脊液压力≥250mmH:0,并且诱导治疗
的过程中出现颅内压升高的症状,可以采用引流的
方法降低脑脊液压力(经腰椎穿刺引流,如果原本压
力非常高,降低50%,否则,降到正常压力≤200
mmH20)(B一Ⅱ)。
如果脑脊液压力持续≥250mmH:O,症状不缓
解,每天进行腰椎穿刺,直到脑脊液压力和症状稳定
>2d。对于需要每天进行腰椎穿刺的患者,可以暂
时给予脑脊液外引流或脑室引流(B-Ⅲ)。
患者充分抗真菌治疗后,且其他控制颅内压的
方法无效时,可予永久脑室腹膜分流术(permanent
ventriculoperitoneal,VP)。如果临床需要,患者接
受有效的抗真菌治疗时,VP分流管可以在感染时
植入(B-11)。
(四)其他降低颅内压的治疗甘露醇并无益
万方数据
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处,不常规推荐(A一Ⅲ)。
乙酰唑胺和皮质类固醇(除非IRIS)应避免用
于控制颅内压力(A一Ⅱ)。
(2E)症状和体征再发症状和体征再发,重新
开始引流(BⅡ)。
再发的患者,治疗2周后进行腰椎穿刺测定脑
脊液压力,以评价病情(昏m)。
(六)长期脑脊液压力升高如果频繁腰椎穿刺
引流,脑脊液压力仍持续升高,或症状持续存在,考
虑VP分流术(A一Ⅱ)。
(七)IRIS没有必要改变抗真菌治疗(B-111)
轻度的IRIS可以在数天或数周内自愈,无需特殊处
理(B-11I)。
治疗主要并发症,如中枢炎症反应致脑脊液压
力升高,可考虑使用皮质类固醇(相当于泼尼松
0.5~1.0mg·kg叫·d叫),对于中枢神经系统症
状和体征严重的患者,可以使用更高剂量的地塞米
松。根据经验决定激素的疗程并逐渐减量,一般为
2~6周,但需要个体化。同时给予抗真菌治疗(13-
m)。
非皮质类固醇抗炎药物和沙利度胺也有使用,
但经验太少无法做出推荐(C-Ⅲ)。
(八)大脑隐球菌球AmBd(0.7~1mg·kg。1
·d~,静脉滴注),AmB脂质体(3~4mg·kg。1·
d~,静脉滴注),或ABLC(5mg·kg叫·d~,静脉
滴注)联合氟胞嘧啶(100mg·kg叫·d~,分4次
口服)治疗至少6周(B-Ⅲ)。
氟康唑巩固和维持治疗(400~800mg/d,口
服)治疗6~18个月(B-111)。
辅助治疗包括:①皮质类固醇治疗占位效应及
水肿(B-Ⅲ)。②外科治疗:大的病灶(≥3cm),可能
存在占位效应,需开颅或立体定向治疗减负或(和)
完全去除病灶;IRIS不能解释病灶变大,应进一步
组织活检,明确诊断(BⅡ)。
三、非中枢神经系统隐球菌病的治疗推荐(表
5)
(一)肺部感染(免疫抑制患者)免疫抑制患者
肺部隐球菌病,需作腰椎穿刺以除外脑膜炎。如果
存在中枢神经系统感染,诱导治疗的剂量和疗程是
不同的,并需要进行颅内压力监测(B-Ⅱ)。
肺炎合并中枢感染或确诊的播散,和(或)重症
肺炎(ARDS)的治疗同中枢神经系统感染(B-11I)。
IRIS时发生ARDS,需要使用皮质类固醇治疗
(B-HI)。
轻中症患者,无弥漫肺部浸润,无严重的免疫抑
制状态,无病原菌播散者,可采用氟康唑[400rag(6
mg/kg)/d口服]治疗6~12个月(B-III)。
HIV感染患者,接受HAART,CD4细胞计数
>100个/肚L,隐球菌抗原效价≤1:512和(或)不
再升高,治疗1年后,考虑停止氟康唑维持治疗(B-
Ⅱ)。
手术治疗适用于需明确诊断,或影像学持续异
常且抗真菌治疗无效的患者(B-Ⅲ)。
(二)肺部感染(非免疫抑制患者)轻中症患
者,给予氟康唑(400mg/d,口服)治疗6~12个月,
血清学隐球菌抗原效价持续阳性并非继续治疗的标
准(B-Ⅱ)。
重症肺炎治疗与中枢神经系统感染相同(B-
Ⅲ)。
没有氟康唑,或氟康唑禁忌,可用伊曲康唑(200
mg,每天2次,口服),伏立康唑(200mg,每天2次,
口服),或泊沙康唑(400mg,每天2次,口服)治疗
(13-Ⅱ)。
手术治疗适用于明确诊断,或影像学持续异常
且抗真菌治疗无效的患者(B-111)。
肺部隐球菌病且免疫正常的患者,需要进行腰
椎穿刺除外无症状中枢神经系统感染。不过,对于
无症状仅肺部结节或渗出的患者,无中枢神经系统
症状,血清隐球菌抗原效价阴性或很低,可以不进行
腰椎穿刺(B一Ⅱ)。
IRIS时发生ARDS,需要使用皮质类固醇治疗
(B-Ⅲ)。
(三)非中枢神经系统非肺部隐球菌病隐球菌
血症或播散性隐球菌病(至少2个非连续部位感染,
或隐球菌抗原效价≥1:512高真菌负荷),按中枢
神经系统感染治疗(B-Ⅲ)。
如果除外了中枢神经系统感染,没有真菌血症,
感染部位局限,没有免疫抑制状态,可以氟康唑E400
mg(6mg/kg)/d口服]治疗6~12个月(13-Ⅲ)。
四、特殊人群的治疗
(一)妊娠妇女对于播散性感染和中枢神经系
统感染,采用AmBd或LFAmB,联合或不联合氟胞
嘧啶(B-Ⅱ)。氟胞嘧啶为妊娠期C类药物,因此使
用前必须仔细权衡利弊。
万方数据
166 中国感染与化疗杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother,May.2010,Vol·10,No.3
“需通过腰椎芽刺除外中枢神经系统感染。
分娩后给予氟康唑(C级),在孕期前3个月避
免使用氟康唑,孕期最后2个月,需考虑是否有必要
在妊娠期使用氟康唑(13-Ⅲ)。
对于局限和稳定的肺部隐球菌病,密切随访,分
娩后给予氟康唑治疗(B-111)。
产后注意防止IRIS发生(B—m)。
(二)儿童 中枢神经系统和播散性感染的诱导
和巩固治疗采用AmBd(1mg·k91·d~,静脉滴
注)联合氟胞嘧啶(100mg·kg叫·d~,分4次口
服)治疗2周(非HIV感染,非移植患者,依据成人
方案治疗),序贯氟康唑(10~12mg·kg叫·d~,
口服)治疗8周。无法耐受AmBd的患者,可以使
用AmB脂质体(5mg·kg。1·d。1)或ABLC(5mg
·kg一1·d一1)(A—II).
氟康唑维持治疗(6mg·kg。1·d~,口服)(A-
II)。
接受HAART的患儿,何时终止维持治疗尚无
研究资料支持,需要个体化(C一Ⅲ)。
隐球菌肺炎,使用氟康唑(6~12mg·kg叫·
d~,口服)治疗6~12周。
(三)医疗资源贫乏地区 没有氟胞嘧啶的地
区,中枢神经系统感染和(或)播散性感染,诱导治疗
AmBd(1mg·kg。1·d~,静脉滴注)治疗2周,或
AmBd(0.7mg·kg叫·d~,静脉滴注)联合氟康唑
(800mg/d,口服)治疗2周,序贯氟康唑(800mg/
d,口服)巩固治疗8周(A—I)。
氟康唑(200~400mg/d,口服)维持治疗,直到
免疫状态恢复(A—I)。
没有多烯类的地区,中枢神经系统感染和(或)
播散性感染,诱导治疗氟康唑(≥800mg/d,口服;
更推荐1200mg/d)至少治疗10周,或直到脑脊液
培养结果阴性,序贯氟康唑维持治疗(200~400
mg/d,口服)(B-II)。
没有多烯类但有氟胞嘧啶的地区,诱导治疗氟
康唑(≥800mg/d,口服;更推荐1200mg/d)联合
氟胞嘧啶(100mg·kg叫·d~,分4次口服)治疗2
~10周,序贯氟康唑维持治疗(200~400mg/d,口
服)(B-II)。
初始诱导治疗采用氟康唑,可能会发生原发及
继发性耐药,建议检测MIC(BⅢ)。
对于吡咯类耐药的病原菌,给予AmBd(1mg·
kg。1-d~,静脉滴注)直到脑脊液、血液或其他病灶
病原菌清除(t3-111)。
(四)格特隐球菌感染格特隐球菌所致的中枢
神经系统感染和播散性隐球菌病,诱导、巩固和维持
治疗与新生隐球菌相同(A—II)。
格特隐球菌所致真菌球及脑积水,需更密切随
访影像学和病情变化,治疗原则与新生隐球菌感染
相同(13-Ⅱ)。
肺部隐球菌病(同新生隐球菌感染):小的单个
结节,氟康唑(400mg/d,口服);大的或多发结节,
考虑AmBd联合氟胞嘧啶治疗4~6周,并根据是
否手术治疗,序贯氟康唑6~18个月(B-Ⅲ)。
如果占位压迫到重要结构,或是治疗4周后占
位没有缩小,或威胁生命,考虑手术治疗(B-m)。
是否采用干扰素y尚无依据(c-Ⅲ)。
五、注意事项
(一)如果可能,所有的隐球菌脑膜脑炎的患者
均应采用多烯类诱导治疗。
(二)颅内压持续升高的患者,应积极诊断、治疗
及监测。
(三)治疗过程中或结束后出现症状和体征复
发,应仔细鉴别是病情未得到控制(耐药或并发症),
还是IRIS。
(四)播散性隐球菌病或脑膜脑炎的患者,应除
外HIV感染。
PerfectJR,DismukesWE。DromerF.eta1.Clinicalpractice
guidelinesforthemanagementofcryptococcaldisease:2010update
bytheinfectiousdiseasessocietyofAmerica.ClinInfectDis,2010,
50(3):291—322.
收藕日期:2010—02—23
万方数据
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