特殊人群的丙型肝炎特点及处理

ISSN1009-3079CN14—1260／R 世界华人消化杂志2004年10月15日第12卷第10期 翘、赤芍各3O g，生首乌、生山楂、丹皮、炒栀 子、蒲公英各15g，柴胡10g，水煎服，每日1剂 分2次口服．3mo为1疗程．治疗慢性丙型肝炎128例， 结果：痊愈71例，显效36例，有效12例，无效9例，治 愈率53．9％，总有效率为92．9％． 洪宇81拟丙肝I号由黄芪、女贞子、何首乌、桑 寄生、丹参、赤芍、板蓝根、白花蛇舌草等药物组成． 针对丙型肝炎热、毒、瘀、虚的病机，采用清热解毒， 活血化瘀，健脾益肾为处方原则，治疗组40例，对 照组30例(用0c干扰素)．治疗6mo时，临床症状改善 明显(P<0．05．ALT、AsT有显著性降低(P<0．01)．治 疗组治疗6mo后HcVRNA阴转率为25％，随访6mo 后HCv—RNA阴转率维持在25％；对照组阴转率为23％． 提示丙肝I号对慢性丙型肝炎有较好疗效，与0c干扰 素疗效相似． 近年来，多数医者采用的是中西医结合方法，西 药干扰素加上中医辨证分型组方、中医一型一方治疗 丙肝，提高了治疗效果，减少了干扰素的副作用．如 孙学华翻用清肝冲剂治疗127例慢性丙型肝炎，并用干 扰素(赛诺金)为对照用药，疗程均为6mo，随访12mo． 结果患者症状消失，治疗6mo时肝功能中ALT、AST复 常率分别为60％和52．9％．1a时随访，ALT、AST复常 率达88％．血清HcVRNA阴转率为30．71％．殷杰ef“[10J 认为慢性丙型肝炎的主要病机是热毒瘀结，肝脾失 调，既有邪实，又有正虚，治疗应以凉血解毒，调肝运 脾为大法，据此研制的丙肝宁冲剂(由水牛角、虎杖、大 黄、赤芍等组成)治疗慢性丙型肝炎32例取得较好效果． 并与干扰素联合病毒唑30例及单用干扰素32例治疗慢 性丙型肝炎进行了随机的分组对照研究，观察到祖国 传统医学在治疗慢性丙型肝炎的疗效，其近期疗效和 远期疗效与干扰素联合病毒唑相仿(P>O．05)．临床 观察发现，丙肝宁冲剂治疗慢性丙型肝炎时有明显抗 病毒作用，且无严重毒副作用，耐受性好． 3展望 丙型肝炎发病机制复杂，多数学者认为与湿、热、 疫、毒有关，但湿、热、疫、毒之间的关系如何?他们 带给感染者机体气血阴阳损耗变化机制如何?临床中医 辨证分型确定的疑难点如何解决?如何应用随机 双盲法提高临床研究结果的可信度等等，都是尚待研 究解决的问题．大量实践证明，中西医结合治疗丙肝是 有效的，应该给予高度重视，积极研究． 4 参考文献 1 陈立华．丙型肝炎的特点及中医治法．中医杂志1994；35：621-622 2 汪承伯．关于丙型肝炎治疗对策的探讨．中医杂志1995；36：69 3 车念聪．北京地区慢性丙型肝炎中医证候学研究及辨证分型的初 步调查．北京中医2002；21：300—304 4 沈启明，高士卿，李金中．丙型病毒性肝炎156例临床分析．全国 中医肝病第六届学术会议论文汇编1994：P43—46 5 金实．丙型肝炎的临床表现及中医辨证的比较研究．中医杂志 1994：35：538—540 6 上海曙光医院肝病科．慢性丙型肝炎中医辨证方案．全国第九届 中医肝胆病学术会议论文汇编2000：P17—25 7 苏进才．丙型肝炎的中医论治．陕西中医学院学报2003；26：24—25 8 洪宁．丙肝I号治疗慢性丙型肝炎临床研究．福建中医学院学报 2004：14：10一11 9 孙学华．清肝冲剂治疗慢性丙型肝炎的研究．上海中医药杂志 2003：37：20—22 1O 殷杰．丙肝宁冲剂治疗慢性丙型肝炎的临床研究．南京中医药大 学学报·自然科学版2002j18：21—23 特殊人群的丙型肝炎特点及处理 罗新栋，聂青和 罗新栋，聂青和．中国人民解放军第四军医大学唐都医院全军感染病诊 疗中心陕西省西安市710038 项耳负责人：聂青和，710038，陕西省西安市新寺路1号，中国人民解放军 第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心．nieqinghe@hotma№om 电活：029—83377742传真：029—83537377 收稿日期：2004一09—20接受日期：2004—10一08 罗新栋．聂青和．特殊人群的丙型肝炎特点及处理．世界华人消化杂志2004 1 2(1O)：2390一2395 http：／／www．、^ngnet．com／1009-3079／12／2390．asp 1儿童丙型肝炎 1．1流行病学我国健康体检儿童HcV感染率约为0．7％， 曾多次接受输血的患儿HcV感染率可达到22．9％．近年 来根据国内存在的HcV基因型研究报道，发现常见的 基因型为1—3型．目前认为感染我国人群的HCV主要是 1b／Ⅱ型和2a／Ⅲ型，1a／I型和2b／Ⅳ型少见．香港越 南尚有基因6型发现． 台湾8例手术后发生的慢性丙型肝炎病儿中的4例 呈现持续性的病毒复制，但没有肝炎的临床表现．另3 例有病毒血症和慢性肝炎．5例病儿的HcV基因型为2 型，2例病儿为3型．临床转归与性别、年龄、受血量 及HcV基因型无关．4例在手术后1—3mo肝功能异常， 2例感染HCV，1例病儿经历急性而自限性肝炎过程． 其他病儿虽然肝功能回归正常值范围内，但有持续性 抗一HCV和HCV病毒血症．这两个病例的HCV均为基 因2型． 美国和西欧丙型病毒性肝炎占输液(血)注射后肝炎 的90—95％．儿童丙肝占急性病毒性肝炎的1．7％，占所 有胃肠外肝炎的11．7％，通过观察住院的38例急性丙肝 患孩(男11例，女27例)，年龄半岁至14岁(半岁1例， 1—3岁4例，3—7岁9例，7—14岁24例)．全部病儿均在 血清中发现丙肝病毒特异性抗体(抗一HCV)，排除甲肝、 乙肝、丁肝和细胞肥大病毒感染．大多数病前45d一5mo 有胃肠外操作史：13：．2％病儿输过血或血浆，15．8％作 过静注，34．2％作过肌注，2．6％作过口腔操作，10．5％ 作过手术m列． 万方数据 聂青和．慢性丙型病毒性肝炎的诊断与治疗 2391 国内采用EusA法检测输血组59例、非输血组161 例、健康儿童217名血清抗HCV，结果发现阳性18名， 其中输血组11名(18．64％)，非输血组4名(2．48％)，健 康儿童组3名(1．38％)，表明输血是传播丙型肝炎病毒 的主要途径． 1．2检测及临床特点血清HCV标志检测结果表明， HCVRNA是诊断HCV感染的可靠指标．特别是免疫功 能尚不完善的婴儿、免疫抑制个体和急性感染早期，此 时，抗体尚未产生或呈低水平，单项抗体检测可致漏诊． 此外，在慢性丙肝患者抗体阴性而病毒血症阳性的“窗 口期”基因检测更具诊断价值．另一方面，慢性HCV感 染时血清HCVRNA可呈间歇阳性，故需多次监测才 能确定HCV是否被清除．有症状者多见轻一中度肝肿大 和肝酶升高，黄疸和脾肿大少见．患者乏力、虚弱、 头痛、呕吐、腹痛、发热、黄疸、肝脾肿大及生化变 化等与乙肝相似．而丙肝100％有肝大，且质地较致密， 麝香草酚试验滴度升高明显(乙肝滴度较低)是急性丙肝 特点．急性丙肝52．8％痊愈，47．2％形成慢性活动I生肝 炎，慢性活动性丙肝出现肝硬化时间早【2，4。5】． 儿童感染HCV后，少数急性发病，多数起病缓慢， 缺乏典型的临床症状和体征，临床上以急性无黄疸 型、亚临床型和无症状感染多见，前者亦仅见纳差、活动 耐力下降等轻微症状，易被家长忽略，不利于早期诊断， 常因其他疾病就诊或体检时被发现．但当合并HAwHBV 感染时，可使临床症状加重．其中，慢性型和无症状 HcV感染儿中混合HBV感染最为多见，故在慢性乙肝 病毒感染儿童应常规筛查HCV标志，以尽早发现二重 感染．这种二重感染对患儿肝脏病变及预后的影响，还 有待进一步观测． 韩志启efaJ通过25例儿童慢性丙肝与33例成人慢 性丙肝对照观察，可以看出儿童慢性丙肝肝功能ALT、 病毒含量、肝纤维化指标、组织学检查及评分、活性T 淋巴细胞水平(cD4)与成人组相比有显著差异．说明儿童 慢性丙肝以低ALT水平、低病毒含量和极轻微的慢性 肝炎组织学改变为特点．其根本因素在于儿童厦性丙肝 cD4水平明显减少，NK细胞活性下降，细胞免疫功能 降低，清除病毒能力下降，有关资料证明cD4细胞减 少易形成免疫耐受[2】．另外儿童期对HcV病毒特异性识 别T淋巴细胞克隆缺失，HcV病毒不能形成有效的细 胞免疫，而处于免疫耐受状态．因此病毒不易被清除， 但病毒处于相对稳定的状态，不至于因剧烈的免疫反 应导致明显肝损害以及并发症的发生，使患者的病情 处于相对稳定状态．这就决定了儿童慢性肝炎的病程较 为延缓和良性．至于进一步澄清病毒与宿主相互关系和 儿童期肝脏疾病的结果(自然病程和发病机制)，还有 待于进一步临床验证，从而指导临床治疗． 英国一个儿童与成人慢性丙型肝炎的临床和免疫 组织化学的对照研究显示，儿童慢性丙型肝炎大多数 有围产期输血史(15／24例，占65％)，是病毒感染最 常见的原因．儿童组病毒感染延续期平均为11±4a， 成人组为11±9a，二者较为相似，无统计学差异．在 有输血史病例，ALT水平在儿童组(15例)平均为63± 58u，L，成人组则为183±151u／L(P<0．01)，二者有 显著差异．且HCV基因分布类型相近，均以1b型HCV 为主，分别为在儿童组占80％，成人组则占72％，无 统计学差异．但值得注意的发现是在做肝活检的同时做 病毒血症的病毒含量检测，儿童组明显低于成人组 (365，923±33，483秀寺毒，mLys558，875±512， 132病毒／mL，P