MRI弥散加权成像对颅内表皮样囊肿的诊断价值

· 314 · 浙江实用医学 2010年 8月第 l5卷第 4期 Zhejiang Practical Medicine August，2010，Vo1．15，No．4 MRI弥散加权成像对颅内表皮样囊肿的 诊断价值 浦智韬 魏乐勋 王友良 白 骏 匡志坚 ( 波市明州医院，浙江 宁波 315104) 【摘 要】 目的 探讨磁共振(MRI)弥散加权成像(DWI)对颅内表皮样囊肿的诊断价值。方法 对 17例经手术病理证 fI(JJ’唢 J芰样睫肿的 MR[表现做回顾性分析，l7例均行 MRI常规平扫(T1WI、T2WI)、液体衰减反转恢复(FLAIR)、DWI检 ，J -9例JJI]做增强扫描，然后分三组阅片，计算各组的检出率和准确率。结果 17例 T1WI呈低信号，T2WI呈高信号， A⋯ 问数量的絮状稍高信号，DWI均表现为明显高信号，信号不均匀，所有病灶均无灶周水肿，增强无强化。常规序 列川 ¨ AIR 、DW|组的检出率和准确率依次为76％、59％；88％、82％；100％、100％。DWI组的检出率和准确率最高，具有 I 优坍 结论 DWI对颅内表皮样囊肿的诊断更敏感 、准确，具有较高的应用价值。 【关键词】 表皮样囊肿 颅内 磁共振 弥散加权成像 』颂内表皮样囊肿(epidermoid cysts)又称珍珠瘤 或 f}瘤，足一种来源于皮肤外胚层的良性肿瘤， 为 胎早期神经沟封闭时皮肤外月不层剩件残留下 来发展 而成。其发牛率低，占全部颅 内肿瘤 的 0．2％～1．0％I 因其内容物不同，影像学检查表 现各异，诊断有一定的 难 ．随着 MRI广泛应用和 各种参数的选用，人们逐渐认识这一肿瘤的MRI表 现，作者根据临床实践，旧顾性分析 2004年 lO月 ～ 2009年 10月本院 l7例经手术病理证实的颅内表皮 样囊肿术前 MRI检查资料，包括常规平扫(T1WI、 T2WI)、增强TlW1、FLAIR、DW1，着重分析 MRI各扫 描序列尤其是 DWI在表皮样囊肿病灶检出以及诊 断价值，以加深对其全面认识，提高影像诊断正 确率。 1 资料与方法 1I1 一般资料 选择 2004年 10月 ～2009年l0月 本院经手术病理证实的表皮样囊肿 17例，其中男 11例，女6例，年龄29～65岁，平均44．5岁。病程4 个月 一5年。临床上患者因肿瘤发生部位的差异而 有不同的症状和体征，头痛 l0例，面部麻木或疼痛 5例，单侧听力下降 3例，眼睑下垂 2例，视力下降4 例，步态不稳 1例。 1．2 检查方法 MRI扫描使用 GE Signa Excite1．5 T超导磁共振机，应用头部线圈，17例均行常规 MR／ 平扫、FLAIR、DWI检查，其 中 9例加做增强扫描。 常规 MRI包括：sE 11 (TR 500 mS，TE 12 ms)、FSE 踟(TR4O00 ms，TE 112 ms)，行轴位、矢状位和冠 状位成像，层厚 5 mm，层间距 1．5 l-fiB，视野(FOV)24 Clll×24 cm，矩阵 256 X 192。FLAIR(TI 2200 ms)。 DWI采用单次激发 T2WI平面回波 sE轴位成像(TR 6200 ms，TE lOOms)，层厚5 mm，层间距 0，FOV 24 cmx 24 oIn，矩阵 128～256×128，扩散梯度应用在 3个相 互垂直的方向上，选用 b值 =0s／n 和 1000 s／m2。 DWI后 增 强扫 描，对 比剂为 钆 喷替 酸 葡 甲胺 (Gd．DTPA)，剂量 0．1mmol／kg，经肘前静脉以 2．5 m]／s的速率注射后行 T1WI轴位、矢状位和冠状位 成像。 1．3 影像学分析 把影像资料分为 3组(常规序 列组、FLAIR组和 DWI组)，常规序列组包括 T1WI、 T2WI，FLAIR组包括常规序列、FLAIR，DWI组包括 常规序列、FLAIR、DWI。每组安排 2名高年资影像 医师，在不了解病史和病理结果的情况下，3组医师 分开阅片，记录其检出病例、诊断病例，然后计算检 出率、准确率。检出率为每组检出病例数与病例总 数比值，准确率为每组诊断病例数与病例总数比值。 2 结 果 2．1 部位、形状和边缘 5例病灶位于桥小脑角 池，呈略宽的扁平状，依脑池形状塑型，其中2例累 及同侧 Me&el腔，4例位于第4脑室及小脑蚓部(图 1)，3例位于环池、鞍旁，2例位于第3脑室内及第3 浙江实用医学 2010年 8月第 l5卷第4期 Zhejiang Practical Medicine August，2010，Vo1．15，No．4 脑室后，延髓前方和枕大孔 区 2例 ，1例位于脑室 (图2)。位于鞍旁、环池及脑叶内肿瘤多呈分叶状； 呈不规则团块状的肿瘤多位于小脑蚓部和脑室内。 肿瘤边界较清楚。由于表皮样囊肿有“见缝就钻” 的生长特性，肿瘤较大时常会压迫脑实质，产生占 位效应，因而 MRI平扫容易发现病灶。当肿瘤较小 而占位效应不明显时，常易误认为正常结构而漏诊 (图 2A、图 2B)。 2．2 MRI表现 肿瘤信号表现在 TlwI上是略高 于脑脊液或其内有少量小斑点状、细曲线样的等信 号影(图 1b、图2B)。在 上肿瘤信号等于脑脊 液信号，其内可见斑点状等信号 (图 1a、图 2A) 、 FLAIR序列上为混杂的高信号，可呈絮状 、漩涡状或 · 315 · 卷发状，可能与表皮样囊肿的鳞状上皮的不断脱 屑、皂化相关(图 lc)。本组 2例在 FIzMR序列上为 较均匀等高信号，可能与痫灶较小有关(图 2c)。所 有病例在 DWI上均表现为明显高信 ，信 不均 匀，无灶周水肿( ld、图 21))．增曲I J。 尢曲 化( 1e、图 2E) 2．3 继 发 脱 l3训 i 0 J!I II f 、&J： ～ 阍l目JJl司乡I【 J j1 挤．人l 1 ：fi9“l f 戈 ￡他 ． l=／J．． 止 辽 ⋯I I ；f J 4 乏^小Jh~i!l!g lI j；}}．0 J I 1I 似0f fr} l’ (f冬l Il，)：f ，J J1 池 fIJ!Ij 的JJIIJ 入 I l J,j．他 J L ，iJ'il。．『r』JJIiI l IJ、J ’j外 ，。寸水1’’⋯】 ；火 、： 4 lJIiJ ． ，’芝Jl ‘ ”j． f州．fI I 发 冰 ⋯J ，K f I f{『1J 图1 为表皮样囊肿位于第4脑 iq 例，(I|l～I- )分圳 I．2 I Tl I I"1．、⋯、I)、、I^乏增 _rlwI 像 4~J-~ I'l· 长 T1长 1、2信号，FIJAlR上为混杂絮状 、巷，戍状『 ，1) I I． 1 均 JlIJ if,'i ， 边缘}『li=晰，。 分叶状，增姒 术 化，周围无水肿，脑干及小脑受压 图 2 为表皮样睫【J中位 rf 侧腑审 r『JI x=I～柄例．(2A～2 )分别为 r2wI、 FIWI、FLAIR、DWI及增强 FIW1图像。病灶呈 长T1长 信号，I'IAIR 卜为等高信U-．I) I I- 较均 JIlJj 高信号，病灶边缘清晰，增强后未见强化，周围脑组织未见明显受压。 2．4 分组阅片结果 三组结果显示DWI组表皮样 囊肿的检出率、准确率最高，FLAIR组次之，常规序 列组相对较差，见表 1。 表 1 三组表皮样囊肿的检出及诊断情况 2．5 手术病理所见 病理标本大体表现为圆形、 不规则形，表面光滑或呈分叶状 、菜花状 ，质地柔软 多为囊性，有完整包膜，腔内充满黄色或灰白油脂 类或蜡样物质，外观较污秽，表面富有光泽。显微 镜下囊肿壁薄，由复层鳞状上皮和结缔组织组成， 囊内见上皮碎屑、角蛋白和胆固醇物质(第 335页 图 1)。 3 讨 论 3．1 发病机制 表皮样囊肿为神经管闭合期间， 神经外胚层细胞移行异常所致，生长缓慢，生物学 特性属先天性 良l生肿瘤。组织学上，肿瘤壁由内层 Administrator 高亮 · 316 · 浙江实用医学 2010年 8月第 15卷第 4期 Zhejiang Practical Medicine August，2010，Vo1．15，No．4 的层状鳞状上皮和外层的纤维囊构成。内容物成 分复杂，可为角质蛋白、脱落上皮碎屑、类脂质成 分、胆固醇结晶等，有的还有钙盐沉积_2 J。 3．2 常规 MRI成像 传统的 TIWI和 T2WI扫描 序列以质子在经受一系列激励后重新回到初始静 止位置所需要的时间为基础对组织进行成像 3¨ J。 通常情况下，表皮样囊肿内为富含结合水的无定形 物，Tl、 弛豫时间延长，表现为 T1WI呈低信号， T2WI呈高信号。当病灶信号强度与脑脊液相差很 小，并且病灶较小未见明显占位效应时，常常被脑 脊液掩盖，常规 MRI平扫不易发现病灶 本次常规 序列组检出病灶 13例，4例未被检出，正确诊断 10 例，检出率 76％和准确率 59％。 3．3 FLAIR成像 FLAIR的原理是在产生信号的 射频脉冲激励前先施加一个 180度的激励脉冲，然 后在纵向磁矢量由负 Z轴向原正 z轴恢复的过程 中，当脑脊液的纵向矢量为零时，给予产生信号的 90度激励脉冲，这样脑脊液就不能产生信号，而其 他组织均可产生信号，强化病灶长 的属性。所 以FLAIR序列对表皮样囊肿的显示优于常规序列 T1WI和 ，能提供额外 的诊断信息【 。本次 FLAIR序列组检出病灶 15例，2例未被检出，正确 诊断 14例，检出率 88％和准确率 82％高于常规序 列组。另外，FLAIR上高信号，还需要排除因脑脊液 流动伪影导致的信号增高。这些伪影可呈不同的 信号强度，相对于脑组织从低信号到高信号不等， 偶尔类似表皮样囊肿的形状和信号强度，病变的存 在或范围可能被误解。尽管在 FLAIR 成像序列，可 以加入流动补偿技术，但也不能完全排除脑脊液伪 影的干扰 j。在窄小的脑池，还不能排除脑脊液部 分容积效应影响。 3．4 DWI成像 扩散是指分子的随机侧向运动， 即布朗运动。DWI就是基于被检体像素内水分子 不同运动状态的成像方法，它可反映组织微观结构 和微观运动的内部特征，能在分子水平提供反映脑 功能状态的独特信息 6J。它是检测组织中水分子 的弥散运动敏感的成像技术，是在既定的 b值下， 反应质子扩散性衰减的 序列。由于细胞膜和细 胞器可限制扩散，因此，自由水(如脑脊液)比固体 组织(如脑实质)中水分子的弥散运动快，导致其在 DWI时信号大量丢失，而呈明显低信号I7]。具体检 查时，在自旋回波(spin echo，SE)T2加权序列 180度 脉冲前后加上两个对称的扩散敏感梯度脉冲。对 于静止(扩散低)的水分子，第一个梯度脉冲所致的 质子自旋去相位会被第二个梯度脉冲再聚焦，信号 不降低；而对于运动(扩散强)的水分子，第一个梯 度脉冲所致的质子 自旋去相位离开了原来的位置， 不能被第二个梯度脉冲再聚焦，信号降低。由于采 用常规 sE序列的 DWI时间长，易产生运动伪影，所 以现都采用平面回波(EPI)的 T2加权序列行 DWI 可明显减少成像时间、降低运动伪影，增加分子运 动所致信号强度变化的敏感性_8 J。DWI的应用有 助于分析正常和疾病状态下水分子的运动状态、与 周围分子环境的关系。表皮样囊肿囊腔内主要成 份为浓稠的豆渣样角化物，黏稠度极高，因而细胞 外水的浓度高，水分子运动受限，弥散速度慢，病灶 内部增加的 效应致信号不减低，因而 DWI表现 为高信号[ 。所以本组，17例表皮样囊肿在 DW／ 上均呈明显高信号，与文献[9一lo]报道一致，并全 部被检出、正确诊断，与常规序列组和 FLAIR组比 较具有明显的优势。 通过以上病例 MRI各序列 比较分析及文献复 习，MRI弥散加权成像诊断颅内表皮样囊肿具有较 高的应用价值。 参考文献 [1] 鱼博浪．中枢神经系统 cT和 MR鉴别诊断。西安：陕西科学技 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Administrator 高亮 Administrator 高亮 浙江实用医学2010年 8月第 15卷第 4期 ZhejiangPractical MedicineAugust，2010，Vo1．15，No 4 · 335 · (图1正文见第314页，图2～3正文见第317页，图4～12正文见第299页) 图1囊壁为典型的鳞状上皮棘细胞层、 图2细小强光点 (白箭) 1It3不完整声晕 (白箭) 颗粒层及角质层，囊内为无染色 的碎屑、角蛋白和胆固醇物质 (HE×400) II14乳头状结构，乳头粗短 (HEX40) 图5乳头被覆单层或假复层柱状上皮， 图6灶区伴CIN I—II级 (HEX lOO) 核呈圆形或卵圆形，细胞呈轻一 中度异型性，核分裂相少见 (t-IEx 400) 图7深部癌组织呈乳头状、分支管 状及少数单个腺管样浸润间质 (HE×4O) 图10 CEA (HE×40) 图8 CK7(HE×40) 图11 CA125 (HE×40) 图9 CA72．4(HE×40) 图12 P16(HE×40)