剖宫产术后论文子宫瘢痕处论文 临床表现论文 治疗方法论文;

结石由于结构复杂多变，临床处理十分困难。以往，临床上主要应用的是 PCNL和 ESWL，或采用开放手术进行取石，但效果往往不够理想，结石清除 率低，对患者的损伤大，治疗时间长，治疗费用昂贵。我院引进多通道微造 瘘经皮肾输尿管镜钬激光碎石术，用以治疗复杂肾结石，取得了很好的效 果，现报告如下: 1．一般资料 68 例患者为 2008 年 1 月 ～ 2010 年 7 月在我院进行多通道微造瘘经皮 肾输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂肾结石患者，共有 74 个肾脏接受了该手 术方式。患者中，男 40 例，女 28 例，年龄在 27 ～ 71 岁之间，平均为 49． 8 岁。 经过临床诊断，皆为复杂性的肾结石，包括部分的鹿角状结石、完全的鹿角 状结石、双侧肾结石、功能性孤肾结石。患者中有 46 例以往接受过其他手 术治疗肾结石，但效果并不显著，有 31 例患者仍有残留的肾结石。结石的 大小在 1． 2cm × 0． 9cm ～ 3． 1cm × 5． 4cm之间，平均为 1． 76cm × 2． 68cm。 2．手术方式 患者术前禁食禁饮，并经过明确的确诊，有感染的患者经过抗感染治 疗。术中采用硬膜外麻醉方式。麻醉完全后，患者取截石位，将输尿管镜插 入肾结石所在一侧的肾盂中，以建立人工的肾积水，便于进行后续操作。妥 善固定后，使患者取俯卧位，肾区垫高或者腰背成一平面。通过 B 超的引 导，进行定位穿刺，穿刺时利用患者呼气未屏住的时机。穿刺点一般在第 11 肋间，或第 12 肋间、第 10 肋间腋后线到肩胛下线所构成的区域。第 11 肋 间，是手术中首选的穿刺进针部位。穿刺后，根据手术中取石的情况，决定 是否建立其他通道。穿刺成功后置入斑马导丝，进行扩张，从 6 ～ 8F 开始， 扩张至 18F，建立取石通道。随后放入工作鞘，在输尿管镜下进行钬激光碎 石。碎石取净后，常规留置肾造瘘管。视患者情况决定是否二次取石等。 3．结果 68 例患者中，共有 74 个肾脏接受了多通道微造瘘经皮肾输尿管镜钬激 光碎石术，共建立了 147 条经皮肾通道。其中 13 个肾脏建立了 3 个通道，其 余为 2 个通道。通道中的 57． 3%建立在第 11 肋间，31． 2%建立在第 12 肋 间，11． 5%建立在第 10 肋间。手术时间在 1 ～ 3 小时之间，术中进行输血的 患者为 14 例，有 5 例患者出现了感染性休克。58 例患者经过多期手术后， 结石被完全清除，清除率高达 85． 2%。无严重并发症出现。无严重并发症 出现。患者术后平均住院时间为 10 天，留置肾造瘘管时间为 5 天 ～ 8 天。 术后出现肉眼血尿，一般在 48 小时后，肉眼血尿消失。 4．讨论 多通道微造瘘经皮肾输尿管镜钬激光碎石术在治疗复杂肾结石时，有 很好的疗效，其清除率高达 81． 4%，是治疗复杂肾结石的首选。该手术 的成功与否，与能否建立合理的通道密切相关。如果通道建立的合理，则能 有效地缩短患者手术的时间，降低术中的失血量。基于此，医生可为患者在 术前进行肾脏造影，帮助判断结石的位置、形状、大小。当手术需要建立另 一条通道时，要注意关闭其他通道，方便进行穿刺。多通道形成后，避免了 单通道镜子摆动过大造成肾撕裂致大出血，同时可以克服单通道难以取出 平行于通道的结石的缺点，提高结石清除率，减少了碎石残留［2］。一般医生 只采用两条通道即可清除肾脏内的结石，如果需要建立 3 条，则要为患者及 时补充血液，防止患者失血过多。 输尿管镜可以到达 UPJ及大部分肾盏、输尿管远端，尤其是有些盏颈较 小而肾镜不能到达的部位，还可同时或单独处理输尿管上段结石，扩张通道 较细［3］。微造瘘法能够有效地防止术中出血过多。钬激光相比于以往的其 他碎石仪器，功率更大，频率更快，对周围组织热损伤极小，可以高效粉碎各 种成分的泌尿系结石［4］，能缩短碎石的时间，提高手术效率。 总之，多通道微造瘘经皮肾输尿管镜钬激光碎石术具有碎石清除率高， 患者疗效好，创伤小、大大减少了出血、术后恢复快、住院时间短等优点［5］， 在为患者进行手术时，取得了很好的效果。 本次研究表明，多通道微造瘘经皮肾输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂 肾结石，清除率为 85． 2%，虽然很高，但仍有部分碎石没有完全被清除，这可 能与我院设备不够精准有关。 参考文献 ［1］ 吴阶平．吴阶平泌尿外科学［M］．第 2 版．济南:山东科学技术出版社， 2004:811． ［2］ 廖尚范，伊岱旭，黄志明，等． 微创经皮肾穿刺造瘘取石术治疗复杂肾 结石(附 50 例报告) ［J］．微创医学，2008，3(4) :326 － 328． ［3］ 余新立，庞健．经皮肾镜气压弹道碎石治疗复杂性上尿路结石［J］．现 代泌尿外科杂志，2008，13(3) :196 － 198． ［4］ 彭英峰，李勇，张波．输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石疗效观 察［J］．山东医药，2009，49(22) :44． ［5］ 张轶庠，杨江根，肖克峰，陈彤，等．微创经皮肾穿刺造瘘取石术治疗复 杂肾结石(附 140 例报告) ［J］． 中国内镜杂志，2008，14(5) :482 － 484． 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 20 例临床分析 李鸣辉1 杨 婧2 1．湖南省益阳市安化县中医院，湖南 安化 413500;2．湖南省益阳市安化县小淹医院，湖南 安化 413500 【摘要】目的:探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠发生的原因、临床特点和治疗方法。方法:对 2003 年至 2010 年期间发生剖宫产术后发生子宫瘢痕处妊 娠的 20 例患者的临床资料进行回顾分析，该病的发病原因、临床表现、治疗方法及效果。结果:20 例患者 13 例经药物杀胚治愈，3 例给予药物治疗后加 清宫术治疗，3 例患者给予子宫动脉栓塞加清宫术，1 例手术切除子宫。20 例患者均治愈，3 例患者出现肝功能异常，给予保肝治疗后痊愈。结论:剖宫产术 后子宫瘢痕处妊娠较少见，容易发生误诊，超声检查可确诊。可先给予药物杀胚、清宫、介入等保守治疗方法，如出血量多、有生命危险则应给予手术切除 子宫。 【关键词】剖宫产术后;子宫瘢痕处;妊娠;病因;临床表现;治疗方法;效果 doi:10． 3969 / j． issn． 1006 － 1959． 2011． 06． 090 文章编号:1006 － 1959(2011)－ 06 － 2322 － 02 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(CSP) ，指妊娠后的孕囊、绒毛或胚胎在曾 行剖宫产的瘢痕处着床［1］，属异位妊娠。本病发病率低，但是危险性高，且 容易误诊，如不及时诊治或误诊，极易发生难以控制的大出血，严重威胁患 者的生命。由于近年来剖宫产率增加，本病的发生率有增加的趋势，应引起 广大临床工作者的警惕。笔者总结本院收治的 20 例剖宫产术后子宫瘢痕 处妊娠患者的临床资料，获得了一定的经验，现分述如下: 1．资料与方法 1． 1 一般临床资料:患者为 23 ～ 42 岁的育龄妇女，平均年龄为 32． 5 ± 2． 9 岁;孕次在 2 ～ 5 次之间，有 1 ～ 2 次剖宫产史，剖宫产手术切口为子宫下 端横切口;上次剖宫产距本次妊娠时间为 11 个月至 12 年之间，平均时间为 7． 8 ± 1． 3 年。 1． 2 临床表现: 1． 2． 1 主要症状。20 例患者有停经史，停经时间在 38 天至 86 天，平 均时间为 52． 4 ± 8 天，16 例患者因停经后阴道不流血就诊，3 例因人工 流产术后阴道流血不止或大出血就诊，1 例因药物流产后阴道大出血就诊。 查体可见子宫增大，伴有不同程度的压痛。 1． 2． 2 辅助检查。血 β － HCG 值增高，检测值在 512 ～ 69842IU /L 之 间，平均值为 31235． 6 ± 278． 6IU /L。阴道 B 超或彩超检查可确诊。Vial 等 提出的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的超声诊断为:①胎囊的滋养层在子 宫前壁与膀胱之间;②子宫腔内未见胎囊;③子宫的矢状面可见羊膜囊;④ 胎囊与膀胱之间子宫壁肌层不连续性［2］。本组 20 例病例经阴道超声检查 发现，子宫腔内无孕囊;子宫前段瘢痕处见孕囊样或囊样回声团;回声团周 围血流丰富、肌层变薄。 1． 3 治疗方法:目前剖宫产术后子宫瘢痕妊娠还没有统一的治疗标 准，现在大多数学者主张多种技术联合应用保守治疗，尽量保留患者的生育 功能［3］。本院采用的治疗方法主要有:①药物杀胚法;此治疗方法主要适用 于阴道出血量少、病情稳定且孕周小于 8 周孕囊较小的患者，给予氨甲喋呤 (MTX)50mg肌肉注射，每天两次，连用 3 天;也可给予阴道镜下局部用药， 剂量为 1mg /Kg，每天 1 次，连续使用 4 ～ 5 天。同时给予抗感染和止血治疗。 5 例患者在用药后出现肝转氨酶升高，则给予保肝治疗。治疗过程中随时注 意患者的阴道出血量及血 β － HCG水平，随访 1 周左右，若血 β － HCG水平 下降至正常、阴道流血停止、复查超声检查子宫前壁回声均匀，则可痊愈出 院。②B超下清宫:若药物治疗后超声检查仍见回声团，于血 β － HCG 水平 下降至接近正常时再给予阴道 B超下清宫治疗。③子宫动脉栓塞加 B 超监 ·2232· No． 06 2011 医学信息 MEDICAL INFORMATION 临床医学 护下清宫:对阴道出血较多的患者，应给予介入治疗。在双侧子宫动脉内注 入氨甲蝶呤 40mg，等出血停止、血 β － HCG接近正常值，后给予 B 超监护下 清宫治疗。此治疗方法止血效果较好，也可用于人工流产时子宫大出血的 治疗。④手术治疗:停经时间较长、胎盘植入范围较广、大出血难以控制、病 情严重危及生命者给予手术治疗。可根据情况给予局部病灶切除术或子宫 切除术。由于子宫切除术会使患者丧失生育能力，一般适用于没有生育要 求的患者的治疗。 2．结果 13 例患者给予药物保守治疗后，血 β － HCG水平恢复正常，阴道流血停 止，瘢痕处回声团消失，经观察 1 周左右无其他异常后痊愈出院;3 例患者给 予药物治疗后瘢痕回声团仍存在，给予 B超监护下清宫治疗，经观察阴道流 血停止、瘢痕处回声团消失;3 例患者因孕周较长、阴道出血量大，给予子宫 动脉栓塞加 B超监护下清宫术，经治疗患者无其他异常治愈出院;1 例患者 因误诊为宫内早孕人工流产术后清宫不全，导致阴道大出血，有引发 DIC 的 危险，又因患者已正常育有子女，年龄较大，无生育要求，给予子宫切除术; 使用氨甲喋呤治疗的患者中，有 3 例肝功出现异常，给予保肝治疗 2 周左右 肝功能恢复正常。治疗结果及方法汇总，(见表 1)。 表 1 CSP的治疗方法及效果 治疗方法 例数 治疗效果 肝功损伤 药物治疗 13 治愈 2 药物加清宫 3 治愈 1 子宫动脉栓塞及清宫 3 治愈 0 手术治疗 1 治愈 0 3．结论 3． 1 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的发病机制。剖宫产术后，子宫瘢痕 大约于 2 － 3 年后肌肉化，但是肌层被纤维组织替代，弹性明显降低，若孕卵 在此处着床，很容易在肌层植入［4］，此后，孕卵可有两种结局，一种向宫颈管 内生长，则可能继续妊娠;另一种是向瘢痕处的深层浸润，形成肌层内妊娠。 由于孕囊被瘢痕处纤维组织包绕，且瘢痕肌层较脆弱，血管供应不良，不利 于孕囊的生长，很容易发生流产。随着孕囊的增大，肌层内小血管或微血管 破裂，因瘢痕处肌层收缩差，断裂的血管不易闭合，故在瘢痕处妊娠的早期 常出现不规则流血。行人工流产术或清宫术时，孕囊不易清除且肌层易破 裂，则可能引起大出血或子宫瘢痕处穿孔［5 － 6］。剖宫产史、刮宫史、子宫发 育不良是 CSP的好发因素。 3． 2 CSP的诊断与治疗。妊娠的孕囊的临床表现无特异性，极易发生 误诊为宫内妊娠。若延误治疗时机或处理不当，极易引起大出血，威胁患者 的生命。因此 CSP的早期诊断极为重要，育龄妇女，既往有剖宫产术史，停 经后出现阴道不规则出血、人工流产术后阴道不规则出血应警觉子宫瘢痕 处妊娠。经阴道超声检查是目前确诊的主要手段。 目前对 CSP的治疗还没有统一的标准，但其宗旨是禁止盲目刮宫。常 用的治疗方法有药物杀胚治疗、子宫动脉栓塞、病灶切除和子宫切除术等， 可根据患者的病情、阴道流血情况、孕周长短等多方面因素选择合适的治疗 方式，制定合适的治疗方案。 参考文献 ［1］ Rotas MA，Habermen S，Levgur M． Cesarean scar ectopic Pregn － ancies:e- tiology，diagnosis，and management［J］． Obstel Gynecol，2006，107(6) : 1373 － 1383． ［2］ Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P． Pregnancy in a Cesarean Scar［J］． Ultra- sound Obstet Gyneco，2000，16(6) :592 － 593． ［3］ 胡文东．剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 10 例诊治分析［J］． 北华大学学 报(自然科学版) ，2010，12． 11(6) :542 － 544． ［4］ Nguuen TV． Vaginalbirth after a cesarean section at the university Of Texa ［J］． JReportMed Gyneco，1992，37(10) :243 － 249． ［5］ 王红．剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床诊治分析［J］． Chinese Gener- al Practice，2010，113(1C) :276 － 277． ［6］ 李明娥，马利国，邵茵，杨德桂，张琳． 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 12 例临床分析［J］．山西医科大学学报，2010，141(1) :79 － 80． 45 例老年性白内障患者术后黄斑病变的临床分析 罗光辉 泸县人民医院，四川 泸县 646100 【摘要】目的:探讨老年性白内障患者术后黄斑病变。方法:我院 2009 年 1 月至 2009 年 12 月在我院做白内障吸除术的老年性白内障患者 45 例(60 眼) 行标准超声乳化吸除术，并随机分成治疗组和对照组，每组各 30 眼。治疗组 30 眼用典必殊滴眼液(Alcon公司)和普南扑灵滴眼液(苏州卫材公司)合用每 日4 次，2 周后改用普南扑灵滴眼液，每日 3 次，单独使用 2 周。对照组 30 眼用典必殊滴眼液(Alcon公司)滴眼，前2 周每日 4 次，后2 周每日 3 次。结果:术 后 3 个月对手术的眼睛行 OCT检查。OCT图像上有明显低反射腔者为黄斑囊样水肿，治疗组有 1 眼发生黄斑囊样水肿占 3． 3%;对照组有 3 眼发生黄斑囊 样水肿，占 10%。结论:典必殊滴眼液和普南扑灵滴眼液对术后黄斑囊样水肿的发生降低有明显的疗效。 【关键词】白内障术后;黄斑病变;典必殊滴眼液;普南扑灵滴眼液;临床分析 doi:10． 3969 / j． issn． 1006 － 1959． 2011． 06． 091 文章编号:1006 － 1959(2011)－ 06 － 2323 － 02 白内障(Cataract)晶状体混浊称为白内障，是常见的致盲性眼病，中老年 人患者居多。手术治疗已由过去的大切口囊内摘除术发展到现在的小切口 超声乳化吸出。尽管手术手段不断改进和成熟，但黄斑囊样水肿仍是导致 术后视力下降的常见原因，也是医学工作者不懈努力的方向。本文对我院 近年收治的老年白内障患者术后黄斑病变患者资料进行研究回顾，并将结 果报道如下: 1．资料与方法 1． 1 一般资料:选择我院 2009 年 1 月至 2009 年 12 月在我院做白内障 吸除术的老年性白内障患者 45 例(60 眼) ，其中男 21 例(28 眼) ，女 24 例 (32 眼) ，年龄最大的 86 岁，年龄最小的 56 岁，平均年龄 69． 9 ± 5． 4 岁，病程 最短的 1． 3 年，病程最长的 11． 6 年。研究对象排除 1 周内用过类固醇激素、 免疫抑制剂、秋水仙碱及非类固醇抗炎药等;严重心肝肾肺等功能障碍;同 时伴其他严重眼疾等患者。将研究对象随机分为治疗组和对照组，每组各 30 眼。 1． 2 方法: 1． 2． 1 手术方法:所有研究对象均采用标准超声乳化白内障吸除术。 第一步，切口:沿上方角膜缘剪开结膜约 6mm，向后剥离暴露巩膜，充分止 血。距角巩膜缘后 2mm，作平行地缘部的巩膜板层切开，深度约 1 /2 巩膜全 厚，长度应根据欲植入的晶状体大小而定。自切口向角膜缘方向作潜行剥 离，进入透明角膜内 1mm，形成巩膜隧道。以 3． 2mm穿刺刀穿刺进入前房， 以形成有自闭功能的活瓣式内口。巩膜外口亦可做成直线形成反眉状。第 二步，撕囊:以截囊针在近正中部前囊膜作一小三角瓣，反转游离侧，以截囊 针轻轻拉住反转的囊膜片，按预定方向作环形撕拉，使撕裂作连续的弧形延 伸，直至形成 6mm直径的圆形撕开。第三步，水分离术:撕开前囊膜后，以注 水钝针头自 9:00 或 3:00 时钟位的前囊膜瓣下注入 BSS。注水时采用轻轻 的脉动方式，借助水的脉动冲击，使前囊膜和囊下皮质分离。用同样的方法 可使浅层皮质和深层皮质、深层皮质和核上皮质，以至于核上皮质与核充分 分离。第四步，晶状体乳化:扩大内切口至 3． 2mm，伸入乳化头，按预定方式 依次对核进行乳化吸出。乳化的基本动作是雕刻 sculpting，即以乳化头释放 的能量将晶状体核击碎成乳糜状。借助抽吸灌注系统将乳糜状物吸出，同 时保持前房充盈，然后植入人工晶体。 1． 2． 2 用药方法:治疗组 30 眼用典必殊滴眼液(Alcon公司)和普南扑 灵滴眼液(苏州卫材公司)合用每日 4 次，2 周后改用普南扑灵滴眼液，每日 3 次，单独使用 2 周。对照组 30 眼用典必殊滴眼液(Alcon 公司)滴眼，前 2 周每日 4 次，后 2 周每日 3 次。 2．结果 术后 3 个月对手术的眼睛行 OCT检查。OCT图像上有明显低反射腔者 为黄斑囊样水肿，治疗组有 1 眼发生黄斑囊样水肿占 3． 3%;对照组有 3 眼 发生黄斑囊样水肿，占 10%。两组术后黄斑囊样水肿的发生率经统计学分 析有显著性差异。 3．讨论 黄斑区是视网膜的一个重要区域，位于眼后极部，主要与精细视觉及色 觉等视功能有关。一旦黄斑区出现病变，常常出现视力下降、眼前黑影或视 物变形。 ·3232·临床医学 医学信息 MEDICAL INFORMATION No． 06 2011