腹壁切口疝的手术修补方法及发展趋势
苏州医学》20o8年第 31卷第 2期
腹壁切口疝的手术修补方法及发展趋势 。腹壁疝修补术专题讲座·
唐 健雄
腹壁切口疝的治疗在外科领域目前仍然是较
为困难、并有较大争论的问题。其原因有以下几个
方面:①手术后的切口疝发生率高达 5%-10%,甚
至更高。②对与手术切口疝的治疗不能令人满意,
直接修补的手术失败率可高达30%~67%。③手术
后出现的严重并发症比例也较高,甚至有不少死
亡的病例。以上这些严重问题的发生使得相当部
分的外科医生对手术切口疝的治疗望而却步。由
于未能得到及时、有效的治...
苏州医学》20o8年第 31卷第 2期
腹壁切口疝的手术修补
及发展趋势 。腹壁疝修补术专
讲座·
唐 健雄
腹壁切口疝的治疗在外科领域目前仍然是较
为困难、并有较大争论的问题。其原因有以下几个
方面:①手术后的切口疝发生率高达 5%-10%,甚
至更高。②对与手术切口疝的治疗不能令人满意,
直接修补的手术失败率可高达30%~67%。③手术
后出现的严重并发症比例也较高,甚至有不少死
亡的病例。以上这些严重问题的发生使得相当部
分的外科医生对手术切口疝的治疗望而却步。由
于未能得到及时、有效的治疗,给患者带来长期
的、不断加剧的痛苦。
1958年美国的Usher医生首先将人工合成材
料聚丙烯网片用于治疗腹壁切口疝,此后数种不
同的修补材料被应用,但 目前被公认的最适合用
于腹壁切 口疝的修补材料是聚丙烯和聚四氟乙
烯。这两种材料的不同之处是:聚丙烯材料是不能
和腹腔内脏器(如小肠)直接接触的;而聚四氟乙烯
由于其与组织的不黏连特性可以直接用于腹腔内
的修补。正是由于材料学的不断发展和各种材料
的不同特性,临床上也出现了腹壁不同层次的修
补方法。
开放式的手术有①肌鞘前的修补方法(Onlay
Repair),即用单纯聚丙烯材料在腹壁脂肪层与肌
鞘(如腹直肌鞘)之间进行修补。②肌肉与肌肉(如
中线切 口裂开)之间的修补方法(Inlay Repair),通
常采用聚四氟乙烯材料直接与腹壁缺损的边缘进
行缝合修补。③肌后和腹膜前的修补方法(Sublay
Repair,Pre—peritoneal Repair),一般采用聚丙烯材
料或聚丙烯与聚四氟乙烯复合材料,在腹直肌肌
肉与后鞘之间或腹直肌与腹膜之间的缺损进行修
补。④完全将修补材料衬垫在腹腔内对腹壁缺损
进行修补的方法(IPOM),这种修补方法必须采用
聚丙烯与聚四氟乙烯复合材料或聚四氟乙烯材
料。
目前随着腹腔镜技术的不断发展和进步,应
用该手术进行腹腔内修补方法也已越来越多地被
外科医生所采用。该项技术在疝修补领域所显示
出优势,不仅仅局限在具有微创手术的优点,同时
也达到了几乎与开放式手术相同的治疗效果,甚
至在手术操作中比开放手术来得更加方便,其手术
方法与开放式完全腹腔内修补方法相类似。
目前欧美国家较多推崇的是肌后、腹膜前的
修补方法和完全腹腔内的修补方法,因为治疗腹
壁切口疝至关重要的一点就是要降低复发率和术
后并发症,而肌鞘前修补方法和肌肉之间的修补
方法虽然比直接的组织对组织的修补方法有着明
显的低复发率和并发症,但较肌后腹膜外修补方
法和完全腹腔内修补方法有着较高的并发症和复
发率。2004-2006年美国疝学会年会(ASH)上共有
百余篇论文讨论了关于切口疝的修补,统计数字
显示,应用聚丙烯材料施行肌鞘前修补切口疝的
并发症最高,约 13%-15%;而肌肉与肌肉之间修补
切口疝的复发率在 50%左右。但较肌后腹膜外修
补方法和完全腹腔内修补方法的并发症和复发率
均为 10%。
当然腹壁切口疝修补手术的成功与否,主要
取决于四方面的综合因素:①患者的病情和其它
因素(如缺损的大小、肥胖、胶原纤维的代谢、腹腔
内脏器的黏连情况等)。②修补材料的选择和尺寸
大小。③手术方法的选择。④外科医生的经验和技
术。而对于一个成功的外科修补手术需要做好以
下几点:a.缺损区域和补片放置区域的分离,即补
片放置区域的分离一定要足够大,超过缺损边缘>
3~5em,在 2007年美国疝学会年会(AHS)和欧洲
疝学会年会(EHS)上甚至有学者提出要超过缺损
边缘 8cm。b.精确测量缺损的大小,即测量“真疝
环”的尺寸。c.选用的修补补片一定要足够大,超过
缺损边缘 3-8cm。d.补片恰当的放置和缝合固定。e.
要使补片在术后与腹壁组织牢固融合,但不能与
腹腔内脏器形成黏连。
另外,由于腹腔镜微创手术的诸多优点,应用
腹腔镜施行切口疝修补手术已在美国和欧洲越来
越多地被外科医生所采用,尤其是在欧洲国家。腹
腔镜切口疝修补的优势在于:①安全、有效。②与
开放式补片修补手术相比,患者有更高的满意度、
更低的并发症和手术死亡率。⑧只要补片的尺寸
作行 化:200040 l 海复l 大学附属华东l廷院 外科
98
足够大(至少超过缺损边缘 5cm),就能保证手术的
成功。补片的放置和固定也是较为容易的。④材料
学的迅速发展,为腹腔镜手术提供了更多合适的
修补材料,使手术更加方便。当然腹腔镜疝修补术
目前也存在着腹腔镜手术的共同问题 ,如手术的
技术要求高、学习曲线长、补片和一次性器械的价
格等问题。腹腔镜切口疝的手术适应证要比开放
手术更严格地掌握,尤其是当腹壁缺损超过 10cm
时;还有就是当腹腔内有较严重或较广泛黏连时,
腹腔镜修补手术是不适宜的。
本文着重讨论的是应用聚丙烯与聚四氟乙烯
复合材料和膨体聚四氟乙烯材料进行完全腹腔内
修补治疗腹壁切口疝的经验,并结合应用其它方
式的修补经验,讨论有关完全腹腔内修补方法的
优缺点。自2003年8月至今笔者已应用美国巴德
公司的聚丙烯与聚四氟乙烯复合材料和美国戈尔
公司的膨体聚四氟乙烯材料对 196例腹壁切口疝
施行完全腹腔内修补(IPOM),手术采用补片悬吊
式缝合固定 ,另结合已施行的30例肌鞘前修补方
法进行一些对照性讨论。
1 完全腹腔内修补的手术方法
切开皮肤、皮下组织和疝囊外的覆盖组织。直
接切开疝囊,而并不需要对疝囊进行游离和切除。
如发现疝囊内容物与疝囊有黏连,则需要对黏连
进行分离,分离的范围要超过疝环边缘 3-5cm。选
择适当尺寸的补片,补片的周边要超过缺损边缘
3-5cm。先将补片覆盖在腹壁上,将缺损对准补片
的中央,用定位笔在腹壁和补片上等距离画定穿
刺点和缝线悬吊点,一般视缺损及补片的大小以
8-12个穿刺点为宜。然后在补片上预缝置悬吊缝
线,采用不可吸收的单股缝线,强生医疗器械公司
的 0号普理灵缝线和戈尔公司的CV一2缝线。用穿
线针依照已定位的穿刺点将补片上已预置的悬吊
缝线经全层腹壁拉至皮肤外,每点需穿刺两次以
保证缝线的两端不是从一个穿刺点通过。将补片
平整地置入腹腔,将所有悬吊缝线向外拉紧,使补
片充分展开,并使其与腹腔内腹壁贴紧。将所有悬
吊缝线打结于皮下组织内。放置闭式引流,然后再
缝合疝囊、皮下组织和皮肤。这样就完成了完全腹
腔内的悬吊式无张力修补手术。
2 修补材料
完全腹腔内修补手术对于修补材料的要求就
是面对腹腔的一面必须是不黏连的,而而对腹壁
苏州 医学》2o08年第 31卷第 2期
的一面则要求与组织有很好的相容性。目前最广
泛采用的是聚丙烯与聚四氟乙烯复合材料,如美
国巴德公司的 “复合补片”(Composix Mesh,Com.
posix—Kugel Mesh)。这类补片是由两层聚丙烯网状
补片和一层聚四氟乙烯(PEFE)构成的,它很好融
合了聚四氟乙烯防黏连和聚丙烯良好组织相容性
的特性。另外就是美国戈尔公司的膨体聚四氟乙
烯(e-PTFE)“双面补片(Dual Mesh)”,它一面是防
黏连的,另一面则制成特殊的几何形状达到了与
组织相容的目的。
3 讨论
开放性的完全腹内切口疝修补术相对其它层
次修补方法的优点有:
3.1 手术操作简单 操作简单没有过多的分离,
手术创伤较其它方法明显减少,患者术后恢复快。
手术只需切开疝囊直接进入腹腔即可。而并不要
求像肌鞘前修补方法和肌间修补方法那样去完整
地游离疝囊,以及需要切除部分疝囊再缝合成型
疝囊。肌鞘前修补方法还必须将肌鞘前的软组织
与肌鞘分离,而且至少要超过疝环 5cm。肌间修补
方法则也要超过 3cm。肌后和腹膜前的修补方法同
样需要将疝囊全部游离,而且必须在疝环处环形
切开与疝囊连接的肌肉组织,这样才能进入肌后
或腹膜前间隙,并超过疝环至少3cm。环行切开技
术也相对较难掌握。当然完全腹内修补技术对于
腹腔内严重黏连患者的优势并不明显,要严格掌
握手术指征。
3.2 手术适应证更宽 由于肌鞘前修补方法和肌
间修补方法补片的前方无坚强的组织遮盖,当腹
腔内压力升高、年龄增加、组织强度减小时,补片
会被顶出或出现移位,复发率较高。因此,
应
用在中、小型的缺损修补上,缺损的最大径不超过
10cm。但其优点是特别适用于有腹腔内广泛黏连
的患者,因为不需要对腹腔内器官进行分离,减少
了损伤腹腔内脏器的机会。补片是放置在腹膜外
的,不会加重黏连。肌后和腹膜前修补方法和完全
腹腔内修补方法补片的前方均有较为坚强的组织
所遮挡,因此就可适用较大尺寸的缺损,手术指征
就更宽。笔者修补的最大腹壁缺损为 29cm。
3.3 复发率更低 虽然在应用了修补材料进行无
张力修补后,腹壁切口疝的复发率有了明显的降
低,但国内外的报道仍有约 10%的复发率,但 2006
年美国疝学会年会的报告 ,完全腹腔内修补方法
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和腹腔镜切口疝修补的复发率要明显低于其它方
法,约为 2%~3%。而其它方法约为 5%。笔者目前
应用全腹腔内修补方法的复发率为 2例 ,而其它
方法的修补的复发率约为4%。当然造成复发的原
因很多 ,如手术经验 、缝合方法、腹壁强度和患者
因素等等。
3.4 腔镜修补术的操作优点 腔镜修补手术的修
补方法基本上与开放式全腹腔内的修补方法相
同。其优点主要有①手术切口小,一般只需 3-4个
0.5-1cm穿刺孔即可。②由于手术采用了人工气腹
技术,腹壁被顶起,可以达到更加清晰的手术视
野。有利于外科医生较为全面地对腹腔内黏连和
缺损情况进行观察 ,特别是可以清晰地观察到多
发性的腹壁缺损。⑧由于腹壁被顶起,与腹壁黏连
的脏器(如网膜、肠管等)可清晰展现,对于黏连的
分离要比开放式手术更加方便。④补片的放置和
固定更加方便,尤其是可在非常清晰的视野下调
整固定点,以使补片能够更加平整地被固定在腹
腔内壁上。
3.5 腔镜切口疝修补术的注意点 ①缺损的大小
不宜超过 10~15cm,报道认为超过 15cm的缺损复
发率较高。②黏连的分离建议使用电切,因超声刀
的应用已有造成晚期肠穿孑L的病例。③补片的固
定建议用 3~4针的缝线腹壁悬吊固定,不建议全
部采用钉合固定。④如果黏连较为严重或较为致
密,建议及时中转开腹手术。⑤应用腹腔镜技术的
外科医生一定要经过充分学习曲线的严格训练
后,方可进行该方式的手术操作。
随着材料学的迅速发展 ,现已有组织分离型
补片、镀膜补片和生物学补片开始应用于临床。使
外科医生可以根据患者的个体情况有着更多的选
择。尤其是组织生物学补片的诞生,可以在有污
染、甚至感染的情况下又有了一个合适的选择。
总之,随着外科医生所掌握的技术的不断提
高、各类辅助器械的不断发展以及材料学的快速
发展,切口疝的修补前景会越来越好。同时也希望
广大的外科同道遵循外科的基本原则,本着实事
求是的精神在腹壁切口疝的治疗上进一步积累经
验。
腹腔镜技术在腹壁切口疝修补术中的应用
吴浩荣
腹壁切口疝是指由于腹部手术切口愈合不良
而发生的疝,其发生率可达2%-11%。腹壁切口疝
不能自行愈合,手术是主要的治疗方法。根据疝环
缺损的长径分类如下 :①小切13疝:长径<3cm;②
中切口疝:长径 3-5cm;⑨大切口疝:长径 5-10cm;
④巨大切口疝:长径≥10cm。其手术修补原则是小
切口疝一般采用连续缝合修补技术 ;对于中切口
疝及大和巨大切口疝 ,应采用人工修补材料进行
无张力疝修补技术。后一手术方法的演进有:①疝
环缺损补片修补法(Inlay修补法);②肌前补片修
补法(Onlay修补法);③肌后筋膜前或腹膜前补片
修补法(Sublay修补法);④腹腔内补片修补法(In.
traperitoneal修补法)。前两种方法不符合生物力学
原理,复发率高;第三种方法手术游离范围广 、创
伤大,有术后积液、感染、甚至复发的潜在危险。腹
腔内补片修补法(Intraperitoneal修补法 ),其生物
力学原理优于前三种术式,操作相对简单,术后组
(收稿 2008—07—30)
织积液、感染减少。但采用开放法时仍需进行腹肌
前的广泛游离,用于全层贯穿缝合固定补片。
腹腔镜下腹壁切口疝修补术实质上就是通过
腹腔镜技术来完成的腹腔内补片修补法。1993年
LeBlanc报道了首例腹腔镜下切口疝补片修补术。
随着腹腔镜技术的发展和钉合器械的改进,应用
腹腔镜技术进行切 口疝补片修补术已日趋成熟。
其突出的优势有①符合微创原则:切口小,不需广
泛分离腹壁,不破坏原疝环的强度;②较容易发现
隐性缺损;③补片的固定比较容易;④腹压均匀分
散;⑤并发症及复发率低。其手术时机,一般在术
后 3-6个月;对于有切口感染史的切口疝,一般在
切口愈合后 1年;对于已使用修补材料修补并感
染所致复发切口疝,需在切口愈合 1年后,局部组
f1 者 位:215004 苏州大学附璃第二医院 外科
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