针药结合治疗脑梗死的临床研究

根据不同中医证型辨证论治、不同时间窗治疗时机的选择等方 面再进一步深入的探讨，从而提高脑梗死的治疗效果，改善其预后。 参考文献 [1]吴绪平，韩肖华，王亚文，刘又香．头穴透刺对急性脑梗塞大鼠脑组 织中9吨P与cAMP含量的相关性研究．[J]中国中医基础医学杂 志，2003．9(1)：47～49 [2]倪光夏，王立，陈道文，等．不同时期针刺对脑梗塞患者疗效、超氧化物 歧化酶活性及丙二醛含量影响比较阴．中医杂志，2004，45(9)：668670． [3]杨树德．中西医结合对中风理论与治则的新认识．中国中西医结合杂 志，1992，12(2)：111- [4]李泓，等．补阳还五汤治疗中风的研究进展．中成药，1997，19(1)：42 硕士擘往凳爻 [5]何熹延，何吟绵，方蕴春．黄芪治疗心脑血管病的现代研究．南京：南京 大学出版社，1998．64． [6]查良伦，等．补阳还五汤冲剂治疗缺血性中风的临床研究．中国中西医 结合杂志，1994，14(2)：74． [7]李济春．益气化瘀法治疗中风偏瘫300例临床观察．中医药研 究，1993，17(5)：16． [8]陈国俊，秦震．黄芪皂甙对大鼠MCAO／IR模型氨基酸含量的影响一活体 微透析研究[J]．临床神经病学杂志，1998，11(2)：67 [9]崔树德．中药大全．黑龙江科学技术出版社，1989：492 [10]黄泰康．常用中药成分与药物手册．中国医药科技出版社，1994：912 [11]林华，黄树连，陈学芬，等．加味补阳还五汤对大鼠活血化瘀作用[J]． 中药新药与临床药理，1997，8(4)：239---240 [12]王晓霞．补阳还五汤对急性缺血性脑血管病血液流变学部分指标的 影响[J]．山东中医杂志，1998，17(6)：255 [13]解建国，宋任龄．补阳还五汤对脑卒中兔颅脑内细胞生物学机制的保 护作用研究[J]．中药药理与临床，1997，13(6)：16 [14]邓常青，邓奕晖，贺福元，等．补阳还五汤和有效部位组方对沙土鼠缺 血再灌注后海马CAl区超微结构影响[J]．中药药理与临床，2000，16(3)：7～9 [15]刘志龙，宋含平，邓常青，等．补阳还五汤对沙鼠血损伤细胞凋亡的影 响及机理研究[J]．广州中医学院学报，2000，17(4)：318～322 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国医学早有“久病入络为血瘀”的理论，现代研究表明，血瘀患者一般均有 微循环障碍的表现，如微血流缓慢和瘀滞，甚至血管内凝血，微血管变形(管 襻扭曲，畸形，顶端扩张等)；微血管周围渗血和出血；微血管缩窄或闭塞等。 血流动力学异常。血瘀患者大多出现血流动力学变化，表现为某个器官 或部位的循环障碍，血管狭窄或闭塞，血流量降低，如冠心病患者冠脉循环 障碍；缺血性中风的血瘀患者脑循环障碍。 (一)单药的药理研究 23 舒鹤姑合治疗齄梗死的舔采研究 黄芪 对心血管系统的作用 l 对心脏的影响 黄芪具有强心的作用，使心脏收缩振幅增大，排血 量增加，对中毒或疲劳衰竭心脏更为明显。其机理系抑制心肌细胞内钙调蛋 白的活性，使磷酸二酯酶活性降低所致。APS可明显保护垂体后叶素引起的急 性心肌缺血，对抗BaCl：诱发大鼠心律失常和CHCI。诱发小鼠室颤，降低心率。 黄芪皂甙AMS高浓度时抑制Na+，K*-ATP酶，对离体鼠心呈正性肌力作用，低 浓度时则兴奋该酶而呈负性肌力作用。 2对血管的影响 黄芪能明显扩张外周，冠状，脑，肠及肾血管，大 剂量因血压下降可引起反射性肾血管收缩。黄芪还可改善微循环，增加毛细 血管抵抗力，防止理化因素所致毛细血管脆性和通透性的增加。 对血液系统的作用 益气则活血。黄芪能明显抑制血小板的聚集，其机 理是通过抑制血小板钙调蛋白而使磷酸二酯酶的活性下降，使血小板内cAMP 含量增加所致。 川芎 l扩血管作用 川芎对于缓解冠心病心绞痛有较好疗效。从川芎 中提取的川芎生物碱及酚性部分可以较明显地扩张冠脉，增加冠脉流量及心 肌营养血流量，使心肌供氧量增加，另一方面，川芎生物碱能提高实验动物 的耐缺氧能力，川芎也可扩张脑血管和肢体血管。此外，川芎嗪能扩张脑血 管，药动学研究证明，川芎嗪可迅速透过血脑屏障，在脑干分布较多。有利 于在脑部发挥扩血管作用，改善微循环和抑制血小板聚集等作用。这是川芎 治疗缺血性脑血管疾病的主要药理学基础。 2抗血栓形成作用 川芎体外实验均表现抗血栓形成作用。川芎能缩短 血栓长度，减轻血栓的干重和湿重。川芎的这一作用同其他具有抗血栓形成 作用的中药配伍时更为明显，如川芎，红花，丹参，赤芍和降香均有抑制血 栓形成的作用，体外实验证明，其抗血栓形成作用各有特点，降香在实验中 硕|擘往论文 丰要表现为血栓重量减轻，红花和川芎一样，既缩短血栓长度，又减轻血栓 重量，丹参和赤芍则还能延长血栓形成时间，由上述五昧中药组成的复方， 兼有上述各种作用，且均较各单昧药为强。 川芎嗪能提高血小板中cAMP含量，对血栓烷h：(TXA。)的活性和生物合 成有抑制作用，可降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，且能使己聚集的 血小板解除聚。电镜观察表明，冠心病人表面活性高的血小板⋯扩大型血小 板含量显著超过正常人，因而易于聚集，经川芎嗪治疗后，扩大型血小板减 少，接近正常值，其血小板聚集数也见明显减少。并可见到，川芎嗪不仅抑 制血小板聚集，且可使已聚集的血小板解聚。体外实验以ADP诱导血小板聚 集，在加入川芎嗪后，血小板聚集即受到明显抑制。 阿魏酸钠也有类似作用，对大鼠实验性血栓形成有明显抑制作用，按 0．39／kg体重静注时，其抑制率为50％．现已证明，阿魏酸钠是一种TXAz合成酶 抑制剂。由于该酶的活性受到抑制，由花生四烯酸转化为TXA。的量明显减少， 从而抑制血小板聚集。 川芎对血液凝固也有抑制作用。川芎总碱能明显延长特异性血栓形成时 间。后者为血小板血栓形成之后，纤维蛋白血栓形成开始所需时间。 红花 1扩血管作用 红花对血管有扩张作用，红花注射液能对抗上肾 上腺素或去甲肾上腺素对血管的收缩作用(如离体豚鼠后肢及兔耳)。研究证 明，这一作用于部分是由于阻断了Q一肾上腺素受体所致。 红花可降低冠脉阻力，增加冠脉血流量，且提高心肌营养性血流量。对 垂体后叶素诱发的大自鼠心肌缺血及结扎犬冠脉左降支形成的急性实验性心 肌梗塞有明显保护作用。红花的这一作用，已证明同红花黄色素有关。 2抗凝血和抗血栓形成作用红花可使全血凝固时间及血浆(缺血小板) 复钙时间显著延长。红花和红花黄色素有明显的抗血栓形成作用。实验证明， 锋秘姑舍治卉驻梗死的祷摩研览 红花可使血栓形成时间延长，血栓长度缩短，重量减轻。红花的这一作用， 主要是由于所含成分红花黄色素具有抑制血小板聚集和增加纤溶酶活性所 致，如以胶原或ADP诱导血小板聚集，红花黄色素有明显拮抗作用，其中以 黄一III作用最为显著。 桃仁 l扩血管作用 桃仁提取液静脉注射于家兔，可使脑血管及外周 血管扩张。以22种活血化瘀药分别给狗作股动脉注射，比较对股动脉的影响， 包括下肢血管阻力和股动脉血流量等，发现桃仁等破血药降低血管阻力和增 加血流量作用比较显著。 2抗血栓形成桃仁可抑制ADP诱导的血小板聚集作用，这一作用与其 提高血小板内cAMP有关。桃仁的抗血小板聚集作用强于当归，赤芍，红花， 益母草等。 (二)复方的药理研究 补阳还五汤 1 对脑血管的影响 补阳还五汤对脑血管有明显扩张作 用。补阳还五汤注射剂(1．5ml／kg)给家兔静脉注射后5～30分钟，家兔脑电 阻图，肢体电阻图波幅均明显增高，与给药前相比有非常显著的差异，且有 对抗去甲肾上腺素收缩脑血管和外周肢体血管的作用。电磁流量计直接测量 颈总动脉血流量，也表明本方有持久地增加脑血流量的作用。 2对血液系统的作用 体外实验观察，以水醇法制备的补阳还五汤对 于家兔血小板聚集作用的影响，发现其对ADP诱导的血小板聚集有明显抑制 作用。这一作用，并不完全是方中黄芪的作用，因含黄芪和去黄芪的补阳还 五汤均具有相似的抗血小板聚集作用。表明方中川芎，赤芍，当归等也起着 重要作用。 临床观察表明，补阳还五汤可明显降低全血和血浆粘度。且使红细胞电 泳速度加速，提示可增加红细胞表面电荷。 硕士擘4论i 3对神经系统损伤的修复作用 以豚鼠背部相当于第五腰椎处造成脊 髓损伤，引起后肢瘫痪作为动物模型。补阳还五汤灌胃，病理组织学观察证 明，给药豚鼠尼氏小体损伤数明显低于不给药的对照组动物，提示补阳还五 汤可在一定程度上减轻损伤后神经原的变性坏死，并促进其修复。⋯ (三)补阳还五汤的现代药理研究的文献研究 补阳还五汤系清代医家王清任在《医林改错》中创立的治疗半身不遂辨 证属气虚血瘀证的方剂。历代医家采用本方加减治疗各期缺血性中风病，疗 效显著。现代药理研究表明黄芪有兴奋中枢神经系统作用，大剂量黄芪能改 善脑水肿，增强全身营养状态瞳1，并能扩张脑血管，改善神经组织局部缺血， 缺氧，从而改善循环，黄芪皂甙能降低脑组织梗塞灶的含水量。”；地龙有活 络作用，双胸蚯蚓溶栓酶能降低沙土鼠脑缺血再灌注模型脑组织C∥+含量，保 护额叶皮质神经元“1。现就其在脑梗塞方面的现代药理研究简单做一论述。 1 改善血流动力学和血液流变性，抗血栓形成 动物实验证实补阳还 五汤能降低血细胞压积，缩短红细胞电泳时间，改善血小板功能，抑制ADP 诱导的大鼠血小板聚集及大鼠的实验性血栓形成，显著延长凝血酶时间和白 陶土部分凝血活酶时间，溶解和预防血栓再发瞄1；能扩张脑血管，降低脑血管 阻力，显著持久地增加脑血流量，改善脑血循环和微循环。该方可明显降低 全血和血浆粘度，血小板粘附率等血液流变学指标嗍。 2提高免疫系统功能解建国等订1对大白兔造成脑栓塞模型12h后，分设 活血化瘀方(丹参，红花各等量)组，补阳还五汤组，单纯模型组及正常对 照组，以血中13：一微球蛋白(Bz-mC)含量为观察指标。结果活血化瘀组及补 阳还五汤组B：_mC都明显低于模型组而接近正常组，且补阳还五汤又优于活 血化瘀组。提示补阳还五汤可以有效调节和纠正脑缺血所造成的神经一内分泌 一免疫之间网络调节的紊乱，在中风早期(8～24小时内)有提高免疫系统功 幸}羲锫寺治疗稿梗死酶箍摩研宽 能的作用． 3对细胞凋亡及其相关基因表达的影响 补阳还五汤可对抗沙鼠缺血 再灌渡江损伤后海马CA．区神经细胞凋亡聃～。实验表明本方能显著抑制缺氧 导致的神经元凋亡“⋯，有促进体外培养神经元细胞生长的作用，并与含药血 清浓度呈正相关㈣，并减少神经元缺氧过程中NO，OFR(氧自由基)的生成， 上调bcl一2基因的表达。 4改善血管内环境吴玉生等“外以补阳还五汤(中药组)及706代血浆 和肠溶阿司匹林(西药组)治疗脑梗死各35例，观察治疗前，后ET和CGRP 水平的变化。结果治疗前两组ET均显著高于正常对照组，而CGRP显著低于 对照组；治疗后两组ET，CGRP均显著改善(p<0．01)，且以中药组改善更为 明显。 5 改善脑缺血后再灌注损伤 邓常青等”31对沙土鼠，家兔脑缺血再灌注 损伤前后的MDA，SOD，GSH—Px活性进行对照，结果补阳还五汤可抑制再灌注损 伤后脑MDA的升高，提高GStt—Px活性，表明该方通过抑制自由基的脂质过氧化 反应，保护抗氧化酶活性，增强自由基的清除而发挥作用．毛小平等“们建立大 鼠中动脉栓塞及再灌注模型，利用组织化学检测补阳还五汤提取物治疗后大 鼠大脑皮质神经元内一氧化氮合成酶活性，结果补阳还五汤组一氧化氮合成 酶活性升高与对照组比较，有显著性差异，说明其对脑缺血再灌注损伤有保护 作用。邓常青等“神采用沙土鼠双侧颈总动脉夹闭造成脑缺血及再灌注模型， 观察补阳还五汤及有效部位组方对脑缺血压计15分钟及再灌注48小时后， 脑组织Gls，Asp等含量。结果，补阳还五汤能使缺血及再灌注后脑组织Gls 含量降低，有效部位组方能使脑组织Gls，Asp含量均降低，从而得出结论： 补阳还五汤及有效部位组方抗脑缺血及再灌注损伤的机理与降低EAA含量有 关。刘玲“田认为，大鼠脑组织有少量bFGF蛋白表达，局灶性脑缺血再灌注后， 磋士擘住论吏 其梗死灶周围皮层，海马，软脑膜，室管膜，脉络丛的bFGF表达增强，梗死 灶中心仅见少量bFGF表达；bFGF表达增高于再灌注24小时；较72小时更明 显。并认为补阳还五汤能促进局灶性脑缺血再灌注大鼠脑组织bFGF的高度表 达，并使表达时间延长；同时抑制细胞凋亡。此可能为其抗脑缺血再灌注损 伤的部分机制。刘超“71等认为，实验表明，补阳还五汤可明显减轻大鼠神经功 能障碍，减轻脑水肿，减少缺血再灌注脑梗死范围和病理损害，表明补阳还五 汤对局灶性脑缺血再灌注损伤具有保护作用。 二、问题与策略 总之，近年来对缺血性中风的临床与实验开展了大量的研究工作，但总结 所见文献仍有许多问题有待进一步探讨。 1．纳中西医治疗方法之所长，寻求新的高效的治疗方法现代医学己逐渐 认识到抗凝治疗会使脑出血的危险性增加，甚至引起出血性梗塞，可使缺血再 灌后脑自由基产生增多，引起缺血后再灌注损伤，因而对抗凝治疗持不肯定态 度，而代之以钙通道阻滞剂、自由基清除剂、神经细胞保护剂或应用基因工程 技术进行治疗缺血性中风的研究，但目前仍未取得令人振奋的疗效。然多数中 医学者认为，瘀血是本病的基本病机，贯穿于疾病之始终，因此活血化瘀法成为 治疗本病的基本治法，而备受众医家之青睐。多数报道认为