枸橼酸钠抗凝在重危患者连续性血液净化治疗中的应用
中华内科杂志2003年2月第42卷笫 2~] Chin J Intern Med,February 2003,Vol 42,No.2
枸橼酸钠抗凝在重危患者连续性血液净化
治疗 中的应用
龚德华 季大玺 徐斌 谢红浪 刘云 黎磊石
枸橼 酸钠抗凝在 重危 出血患者 连续 性血液 净化 治疗
(CBP)中的应用 已得到广泛认可 ,它的安全性 及有效性也得
到普遍证实[ ;但 由于枸橼酸钠抗凝使 用不当带来 的严重
并发症 。如严重低钙血症、枸橼酸钠中毒、碱 中毒等也并不少
见L3 J。目前关于枸橼酸钠...
中华内科杂志2003年2月第42卷笫 2~] Chin J Intern Med,February 2003,Vol 42,No.2
枸橼酸钠抗凝在重危患者连续性血液净化
治疗 中的应用
龚德华 季大玺 徐斌 谢红浪 刘云 黎磊石
枸橼 酸钠抗凝在 重危 出血患者 连续 性血液 净化 治疗
(CBP)中的应用 已得到广泛认可 ,它的安全性 及有效性也得
到普遍证实[ ;但 由于枸橼酸钠抗凝使 用不当带来 的严重
并发症 。如严重低钙血症、枸橼酸钠中毒、碱 中毒等也并不少
见L3 J。目前关于枸橼酸钠抗凝 的适应证及禁忌证并不 十分
清楚。我科从 1999年始提 出枸橼 酸钠 抗凝 方法 ,旨在解决
不同 CBP模式及剂量下的枸橼酸钠和钙剂的应用问
。
一
、对 象 与方 法
1.病例 :选择 2000年 1月 一2001年 12月期间在我院住
院 ,因各种原因需行 CBP治疗 ,同时 因伴 出血倾向而行枸橼
酸钠抗凝 的患者 4o例 ,男 29例 ,女 11例 ,平均年龄(45.2±
15.1)岁(22 77岁)。患者 CBP治疗的指征包括外科手术后
急性肾衰竭 8例,肾移植术后 肾功能延迟恢复 9例,重症急
性胰腺炎 7例 ,重症急性肾衰竭 10例 ,全身性感染所致 系统
性炎症反应综合征 4例 ,其他 2例 。这些患者不能使用肝素
抗凝原因包括 :手术创 面渗血 17例 ,肾活检术后 7例 ,血小
板减少 5例 ,便血 7例 ,咯血 4例。根据患者临床情况 ,分为
A、B及 c三组 。A组 10例为合并肝 功能 不全组 ,表现为血
浆总胆红素 >100 mmol/L,或血清 ALT或 AST>500 IW L,同
时伴血浆 白蛋 白水平 <30 g/L,平均血清总胆红素 (358.9±
236.3)mmol/L(151.7 629.0 mmol/L),直接胆 红素(244.2±
184.2)mmol/L(70.2—425.0 mmol/L),血清 白蛋 白 (25.5±
3.8) L(22.0—29.5 g/L);B组 10例为低氧血症组 ,表现为
动脉血氧分压 <60 mmHg;C组 20例为除外以上两种情况的
患者。
2.CBP方式及抗凝方法:所有患者均选择连续性静 脉一
静脉血液滤过(CVVH)治疗。置换液前稀释输入 ,依据病情
需要决定速度 ,范围 2 000—6 000 ml/h。枸橼 酸钠三钠在滤
器前输入 ,速度 18—22 mmol/h,葡萄糖酸钙在滤器后输入 ,
速度 4.0 5.5 mmol/h。枸橼酸钠三钠剂量及钙剂补充量根
据置换液剂量 而定 ,并根据血清离子钙 及血气分析 结果调
整 ,滤器 前离 子 钙每 降低 0.1 mmol/L,补钙 速 度 增加 0.5
mmol/h。
3.观察指标 :所有患者治疗前均测定动脉血气、血清总
钙、离子钙水平及全血活化凝血时间(WBACT);治疗开始 4 h
作者单位 :210002南京军区南京总医院 解放军肾脏研究所
通信作者:龚德华 ,Emial:gong-dehua@sohu.corn
.论 著 摘 要 .
后复查血气 、滤器前血清离子钙 水平及滤器前 、后 WBACT,
以后 每 12 h对 这 些 指 标 进 行 复 查。WBACT采 用 kontact
(USA)试剂检测,正常对照 90—120 s。
4.统计学方法 :数据以均数 ±标 准差表示 ,组内 比较采
用配对 t检验,P<0.05为差异有显著性 。
二 、结 果
4o例患者经枸橼酸钠抗凝行 CBP治疗 ,每人平 均治疗
时间(60.5±23.7)h,滤器平均使用时 间(4o.5±7.6)h,无 一
例患者出现 出血加重情况。
1.治疗 中 WBACT变化 :滤器后 WBACT较滤器前 明显延
长 ,而治疗 中滤器前 WBACT与治疗 前相 比则无 明显变 化
(表 1)。
表 1 40例患者 CVVH治疗 中 WBACT的变化
注:与滤器前 比较, P
O.05)
2.CBP治疗 中酸碱状态变化 :A组患者治疗前存在 明显
代谢性酸中毒 ,而在治疗过程 中得到逐步纠正 ,至 12 h即已
达到理想水平 ,至 48 h保持稳定 ;C组患者治疗前无代谢性
酸 中毒 ,治疗过程 中 pH及碱剩余(BE)变化不明显 ;B组患者
虽然治疗前无明显代谢性 酸中毒 ,但在 治疗过程 中 出现 pH
及 BE进行性下 降,说 明酸中毒加重 ,虽然在 治疗过程 中根
据检测结果不断加大置换液碱基浓度,但仍无法纠正酸 中毒
(表 2)。
3.CBP治疗过程中滤器前血清离子钙水平变化 :A、c两
组患者治疗过程 中滤器前 血清离子钙水平无明显变化,一直
保持在正常范围内,而 B组患者在治疗 4 h即已出现明显下
降(P<0.05),治疗过程中一直低于正常水平 ,虽然加大钙剂
的补充量仍无法完全纠正(表 3)。
维普资讯 http://www.cqvip.com
中华内科杂志 2003年 2月第 42鲞 2期 ! , 翌 ! 丝!
表 2 CVVH治疗 中酸碱状态变化
注:与治疗前比较, P<0.05,一 P<0.0l
表 3 CVVH治疗 中滤器前血清离子钙变化(mmol/L)
注:与治疗前比较, P<0.05
讨论 观察结果表明 ,c组患者治疗 中酸碱状况及离子
钙水平都保持在正常范围之内,无明显枸橼酸钠相关代谢并
发症出现 ,且不影响机体系统凝血状况 ,滤器前 WBACT保持
在正常范围 ,患者也无 出血加重情况 ,而滤器 中又 能达 到较
好抗凝 ,滤器后 WBACT延长 显著 ,滤器平 均使用 时间可达
(4o.5±7.6)h。总之 ,枸橼酸钠抗凝用于一般患者是非 常安
全有效的;但对有肝功能损害者使用枸橼酸钠抗凝 ,其安全
性尚未有 明确结论。Nowak和 Campbell-4 报道一例 76岁男
性患者 ,基础病变为糖尿病 、重症肌无力 、冠心病及周围血管
病变 ,在进行血管搭桥手术后 ,合并感染并发展为急性 肾、肝
功能损害 ,行 CVVHD治疗 4 d后 ,出现血浆总钙水平严重升
高 ,达 4.67 mmol/L,血清离子钙水 平过 低(0.71 retool/L)及
进行 性 加 重 性 酸 中 毒 ,而 血 清枸 橼 酸 钠 浓 度 达 17~22
mmol/L。作者认为,枸橼酸钠清除不足及肝脏代谢能力下降
是造成这些后果的原因。其实,该例患者枸橼酸钠输入速度
为 29.44 mmol/h,远大于其他文献报道 的 18.6~24.0 mmol/h
的速度-1 J。因此枸橼酸钠输入过快 ,超过患者的代谢速度可
能才是该 例出现枸橼 酸钠 中毒 的主要原 因。Meier-Kriesche
等-5]报道一例暴发性肝衰竭合并肾衰竭患者行 CVVHD时采
用枸橼酸钠抗凝 ,在血清离子钙 出现明显降低后 ,通过 降低
枸橼酸钠输入速度及适 当增加钙剂的补充量后 ,离子钙水平
恢复正常。本组 的临床观察表明,即使合并严重 肝损害者 ,
使用枸橼 酸钠抗凝也没有出现明显并发症 ,患者治疗 前存 在
的酸中毒逐步得到纠正 ,血清离子钙水平 相对稳 定 ,表 明枸
橼酸钠进入这些患者体 内是能够代谢 的,应用枸橼酸钠抗凝
亦是安全的 ,其枸橼酸钠输入速度为 22 mmol/h。当然 ,这些
患者在使用枸橼酸钠三钠抗凝时应非常慎重及严密监测。
枸橼酸钠进入体 内后 ,参加三羧酸循环 ,被代谢 为碳酸
氢根 ,此一过程必须在有 氧情况下 进行。上 述观察结 果表
明 ,在患者存在严重低氧血症情况下 ,采用枸橼酸钠抗凝会
出现酸中毒逐步加重和血清离子钙逐步降低 ,即使增加碱基
的输入量及钙剂的补充量 ,仍无法纠正。因此如果这类患者
使用枸橼酸钠抗凝 ,应 进行更密切 的血气及离子 钙水平监
测 ,一旦发现酸中毒及低钙血症加重 ,应立 即停止使用枸橼
酸钠抗凝 ,改用碳酸氢盐置换液及无抗凝剂的 CVVH。
参 考 文 献
l Palsson R, Niles JL. Regional citrate anticoagulation in continuous
venovenous hemoffltration in critically .1l patients with St hi【sh risk 0f
bleeding.Kidney Int。1999,55:199l-1997.
2 I101wani AJ。 Campbell RC。 Schenk MB, et a1. Simplified citrate
anticoagulation for continuous renal replacement therapy.Kidn ey Int,
20ol。60:370.374.
3 Kutsogiannis DJ, Mayers I, Chin WD, et a1. Regional citrate
anticoagulation in continuous venovenous hemediaftltration.Am J Kidney
Dis,2O0o,35:802.8l1.
4 Nowak MA,Cam pbe ll TE.Profound hypercalcemia in continuous veno-
venous hemofiltration dialysis with trisodium citrate anticoagulation and
hepatic failure.Clin Chem。l997.43:412-4l3.
5 Meier-Krie8che HU,Gitomer J,Finkel KW ,et a1.Increased t0t且l t0
i0nized calcium ratio dn ring continuous venovenous hemedialysis with
regional citrate anticoagulation.Crit Care Med,2OO1,29:748-752.
(收稿 日期 :2002-03.13)
(本文编辑:武伯光 )
维普资讯 http://www.cqvip.com
本文档为【枸橼酸钠抗凝在重危患者连续性血液净化治疗中的应用】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。