1 河南省洛阳正骨医院正骨研究院(河南 洛阳, 471002)
�临床报道 �
股骨干骨折锁定加压接骨板内固定失效 3例原因分析
陈海龙1 � 周献伟1 � 郑九琴1
[关键词] � 股骨骨折;内固定失效; 锁定加压接骨板;原因分析
[中图分类号] � R683. 42 � � [文献标识码] � B � � [文章编号] � 1005�0205( 2010) 04�0050�02
� � 近年来随着矫形外科基础理论和治疗理念的不断发展, 出
现了许多新的内固定器材。目前临床应用较广泛的是 AO 创
导的锁定加压接骨板 ( lo cking compression plate, LCP )。LCP
是在动力加压钢板和点接触钢板的基础上发展起来的,其优点
较多,因此在临床上的应用日益普及且疗效满意, 国内外许多
学者
了其临床疗效。但如果应用不当, 亦会出现相应的并
发症。本院在 2007 年 8 月~ 2009 年 2 月, 收治 3 例股骨骨折
LCP 内固定失效患者,现报告如下。
1 � 临床资料
本组患者男 2例, 女 1 例; 年龄 31~ 50 岁, 平均 45. 6 岁;致
伤原因:车祸伤 1 例,重物压砸伤 1 例, 高处坠落摔伤 1 例; 2 例
新鲜闭合性骨折, 1例陈旧性骨折。骨折类型: 均为粉碎性骨折,
AO分型分别为 32- B1, 32- B2, 32- C3(陈旧性骨折原始为 C3
型骨折,现因骨吸收, 骨折端存在明显骨缺损) .所用 LCP均为国
产钛质。LCP失效类型: 均为接骨板断裂。发生在骨折断端部
位 (见
1)。发生时间:术后 2~ 6 个月,平均 3. 6 个月。主要是
患肢出现疼痛,畸形, 有磨擦音。检查患肢有明显异常活动,临近
关节活动受限。X线片证实为 LCP 内固定失效(图 1、2、3、4、5、
6)。本组病例均再次手术继续采用 LCP加植骨治疗。
表 1 � LCP 内固定失效原因情况表
原因 n(例数) 失效情况 n(例数)
简单骨折使用相对稳定固定 2 LCP 断裂 3
螺钉密度过大 3
接骨板跨宽不足 1
过早下床负重活动 2
�
图 1术前 X 线片 图 2术后 X线片 图 3 术后 4个月
显示钢板断裂
�
图 4 陈旧性骨折
术前 X 线片
图 5 术后 X线片 图 6 术后 6个月
显示钢板断裂
2 �
2. 1� 手术方法
连续硬膜外麻醉, 病人仰卧, 从原手术切口进入, 或直接切
开股外侧肌, 或从股直肌与股外侧肌间隙进入, 再锐性切开股
中间肌, 显露骨折断端, 取出原内固定, 切除不良瘢痕及硬化
骨, 贯通骨髓腔,必要时缩短股骨( < 2. 0 cm)。将骨折端复位,
术中拍片显示骨折复位满意后, 选择长度合适的 LCP置于股骨
干前外侧, 骨折区域尽可能减少螺钉固定, 如确需使用, 则选用
普通螺钉固定, 远离骨折区域的骨折远近端则根据具体情况选
用皮质骨螺钉或锁定螺钉固定。取髂骨修成条状充分置于骨
折间隙, 如接骨板对侧皮质缺损较多, 可取大块髂骨皮质骨块
给予支撑。
2. 2� 术后处理
术后常规预防感染, 次日开始股四头肌等长锻炼, 也可辅
助以 CPM 锻炼, 1 周后在床边行膝关节屈伸训练, 6 周后扶拐
下地, 8~ 10 周后扶拐负重行走。
3 � 结果
术后随访时间 14~ 18 个月,平均 15. 6个月。3 例患者在 3
~ 5 个月内获得骨性愈合,无感染, 伤口不愈合、再骨折等并发
症。膝关节功能均恢复良好。
4 � 讨论
LCP断裂原因分析主要有以下几点:
4. 1� 简单骨折没有使用绝对稳定固定
针对锁定板和普通板的不同特点, 根据 AO 骨折治疗理
念, 单纯使用锁定系统的情况下, 达到的是相对稳定性(相对弹
性固定) ,不应追求解剖复位, 应注意对软组织和血运的保护
(尤其是骨折区域) , 正是由于良好的保护了骨折区域的生物环
50 Chinese J T rad Med T raum & Orthop, Apr 2010, Vol 18, No 04
境,在锁定板系统固定的骨折病例术后很快可以发现大量骨痂
生成。而且使用相对稳定性技术的接骨板只能用于多骨折块
骨折的病例,而不应该用于简单骨折的病例, 如果应用于简单
骨折的病例,会产生很高延迟愈合或不愈合的发生率。如果使
用接骨板技术治疗简单骨折,则必须使用能提供绝对稳定性的
技术。本组 2 例接骨板断裂者为相对简单骨折 ( B1, B2 型骨
折) ,结合其术前术后的 X线片可以发现:术中进行了严格的解
剖复位;接骨板孔均使用锁定螺钉固定, 没有提供绝对稳定性
的固定。
4. 2 � 螺钉密度过大、按骨板跨宽不足
LCP 与骨面间距离过大( > 5 mm)或 LCP 较短均会减少固
定后整体结构的轴向强度和扭转刚度, 且后者对整体的影响较
前更明显[1]。因此,选择合适长度的 LCP 作为内固定支架是最
重要的步骤之一。为了对 LCP 的长度及置入螺钉的数目有一
个量化
, Gautier 和 Sommer[ 2] 提出了钢板跨宽及螺钉密度
两个指标。钢板跨宽指钢板的长度与整个骨折区长度的比值,
螺钉密度指置入螺钉的数目与总螺孔数的比值。一般来说, 对
于简单骨折,钢板跨宽应高于 8~ 10, 而对于粉碎性骨折, 这一
比值应超过 2~ 3。螺钉密度应在 0. 4~ 0. 5 之下 ,即至少有一
半的接骨板孔不应插入螺钉。另外, 使用锁定板系统应进行相
对的弹性固定,即: 较长的接骨板, 较少的锁定螺钉。本组 2 例
螺钉密度超出标准, 骨折区域并不大, 但两侧锁定螺钉数量较
多; 1 例为陈旧性骨折(原始为 C3 型骨折) , 钢板跨宽不足且螺
钉密度过大导致接骨板断裂。
另外,有限元分析 LCP的研究[ 3]表明,骨折端间隙为 1 mm
时骨折端空 1 个接骨板孔, 接骨板处应力减少 10% , 螺钉处应
力减少 63% ,而空 2 个孔则接骨板处应力减少 45% , 螺钉处应
力减少 78% ;但骨折端间距为 6mm 时骨折每端空 1 个接骨板
孔,接骨板处应力则增加 133%。因此, 为避免应力集中, 简单
骨折者靠近骨折端的 1~ 2 个孔应空出, 而对粉碎性骨折者, 则
建议骨折端每侧使用 3 枚螺钉, 且 2 枚与骨折处尽可能近。骨
折两端的第 3 枚螺钉的位置对轴向强度影响较大, 其在轴向加
压下离骨折端越远, 结构强度越大, 故一般将其置于骨折最远
端。若使用第 4 枚螺钉, 则因扭转刚度不受中间螺钉的影响,
可置于任意位置。但如果因解剖原因接骨板必须与骨保持一
定的距离,第 4 枚螺钉应更靠近骨折处,以提高结构稳定性[ 4]。
我们的经验是,为避免骨折处应力集中, 简单骨折应在骨折区
留出 2~ 3 个接骨板孔; 对于粉碎性骨折则每一主要骨折块应
用 3~ 4 枚螺钉。
4. 3� 骨折端缺损较多或严重粉碎者, 接骨板对侧没有进行支
撑性植骨
针对骨折端严重粉碎或陈旧性骨折折端骨质缺损较多者,
应取大块髂骨板或胫骨板在接骨板对侧给予支撑性植骨, 并用
拉力螺钉进行加压固定, 以增强接骨板在骨折端的抗弯曲断裂
能力。需要
的是 ,由于锁定螺钉不是拉力螺钉, 如需获得
精确的解剖复位或骨块间的加压, 应使用标准螺钉, 并在拧入
第 1 枚锁定螺钉前对骨折进行解剖复位或骨块间的加压, 同时
用拉力螺钉固定, 否则难以进行复位及加压, 甚至造成锁定螺
钉的损伤, 日后取出困难。
4. 4� 术后过早下床负重活动
医者认为锁定接骨板固定牢固, 过分依赖内固定, 在骨折
尚未愈合的情况下, 指导患者过度活动伤肢或过早下床负重行
走, 导致内固定失效。或者患者急于求成, 违反医生指导, 擅自
过早下床负重活动, 进行不正确的功能练习, 接骨板强度不足
以对抗肢体活动所产生的负荷而致疲劳失效。本组 2 例简单
骨折者于术后 2 个月即开始下床完全负重活动, 也应是导致内
固定失效的主要原因之一。因此, 医生应根据患者年龄、骨折
类型、内固定稳定情况、X 线片等具体情况, 决定指导患者进行
功能锻炼的方法和进度。
综上所述, LCP 虽然具有多种内固定技术优点, 但临床应
用中必须注意其应用原则, 否则难以达到最佳效果。
参考文献
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J Orthop T rauma, 2001, 15(5) : 333�337.
(收稿日期: 2009�12�21)
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51中国中医骨伤科杂志 2010年 04月第 18卷第 04期