胆汁反流治疗

胆汁反流性胃炎【摘要】胆汁反流性胃炎是临床常见病，目前西医治疗疗效不满意，中医药治疗胆汁反流性胃炎经验丰富，可取得较满意的近期及远期疗效，但在中医药治疗胆汁反流性胃炎的研究中存在着一些问题，现对近年中医药治疗胆汁反流性胃炎的状况作一评述。【关键词】胆汁反流性胃炎;中医药治疗;评述1833年，Beaumont最早发现胆汁反流入胃，并认为这是一种异常现象，1963年，DuPlesis推测胆汁在胃溃疡及胃手术后胃炎发病中有重要作用，1967年,Capper研究了幽门的功能和几种疾病对十二指肠内容物返流的情况，至此，胆汁反流性胃炎逐渐受到人们的重视。近年来，由于胃镜的普及，该病的检出大大增加，成为消化系的常见多发病，人们对它进行了大量的研究。胆汁反流性胃炎是由于过多的含有胆汁的十二指肠内容物反流入胃，致胃黏膜的炎症，因为反流物呈碱性，所以又称为碱性反流性胃炎。其中由手术（如胃次全切除术、胃空肠吻合术、幽门成形术、胆囊切除术等）引起的称为继发性胆汁反流性胃炎，另一类为非手术引起的称为自发性胆汁反流性胃炎。前者造成幽门功能不全而导致胆汁反流，后者主要是由于精神紧张、情绪波动、生活无规律、烟酒过度及患有胃肠、胆道疾病等影响了中枢神经系统及植物神经系统的稳定性，从而使胃肠功能及胃肠激素分泌功能紊乱，导致胃幽门正常动力功能的失衡。目前西医主要予促胃肠动力药、胃黏膜保护剂等治疗，可改善症状，但容易复发。中医早在《内经》即有“善呕，呕有苦……邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”、“口苦者……病名胆瘅”的记载，其对“呕胆”、“胆瘅”的描述与胆汁反流性胃炎的表现相符。在治疗方面，历代中医根据其症状多按“胃脘痛”、“嘈杂”等辨治。在20世纪中后期“胆汁反流性胃炎”被提出之后，出现了大量用专方加减治疗本病的研究，专方加减似成为胆汁反流性胃炎治疗的主流，笔者在中国知网检索到的182篇相关文献中，专方加减治疗为138篇，占76%，辨证治疗10篇，占5%,中西医结合治疗20篇，占10%，针灸治疗5篇，中成药治疗9篇。现将中医治疗胆汁反流性胃炎的近况分述如下。1近年来中医药治疗胆汁反流性胃炎的概况1.1专方加减治疗孙书义等［1］用小柴胡汤加减治疗胆汁反流性胃炎72例，30天为1个疗程，一般治疗1〜3个疗程，结果:痊愈62例，占86.1%，显效10例，痊愈加显效率为100%。并对其中40例随访2〜3年，复发者6例，占15%。章继才［2］用半夏泻心汤治疗胆汁反流性胃炎中医辨证分型属痰（湿）热内滞者21例，脾虚痰（湿）滞者8例，阴虚痰（湿）型5例均用半夏泻心汤加减治疗，其疗程为2月，结果痊愈14例，显效15例，好转5例。文志成等［3］自拟基本方（柴胡6g，枳壳10g，郁金10g，山药20g，黄芪15g，延胡索10g，鸡内金10g，麦芽10g，白芍30g，甘草6g,丹参15g，大黄3g,白术10g）治疗胆汁反流性胃炎34例，分为肝胃不和、胃阴不足、肝郁脾虚、脾胃虚寒型加减，30天为1个疗程，总有效率为85%;雷耀成以蒿芩清胆汤加减治疗胆汁反流性胃炎52例，4周后复查胃镜，总有效率为100%。潘智美用四逆散合左金丸化裁治疗胆汁反流性胃炎37例，6周为1个疗程，近期治愈率46%，有效率43%,总有效率为89%。王寄鸿以疏肝和胃法治疗胆汁反流性胃炎30例，以小柴胡汤加减（柴胡12g，党参12g，黄芩10g，制半夏10g，生姜6g,甘草6g,大枣6枚），30天为1个疗程，总有效率为93%。林梅芬等用自拟胃炎方为主辨证治疗胆汁反流性胃炎36例，分为脾胃阳虚、肝胃不和、胃阴不足、脾胃湿热、瘀血中阻5型，以胃炎方为基本方（柴胡、桔梗各9g，大黄、黄连各3g,乌梅12g，党参、白芍各15g，白术9g,甘草6g）随证加减，4周为1个疗程。结果:显效26例，有效7例，无效3例，总有效率为91.67%;1.2辨证治疗张艳观察胆汁反流性胃炎160例，分气滞血瘀型、脾胃虚弱型、寒热错杂型治疗，结果痊愈120例，显效32例，好转6例，总有效率98.7%;林钦钦参照《中药新药临床研究指导原则》结合临床，将42例胆汁反流性胃炎患者分为肝胃郁热型、脾胃湿热型、痰气交阻型、脾胃虚寒型，分别以黄连温胆汤、清中汤、半夏厚朴汤、理中汤合异功散加减治疗，症状改善总有效率为95.2%，胃镜及病理总有效率为92.8%，与西药对照组比较差异有显著性，优于对照组。汪洋等治疗胆汁反流性胃炎60例，分为肝胃不和、湿热阻胃、痰浊中阻、气虚血瘀、脾胃虚弱五型，分别用柴胡疏肝散、温胆汤合左金丸、二陈汤合平胃散、四君子汤合桃红四物汤、理中汤合良附丸加减治疗，1月为1个疗程，总有效率93.3%,其中肝胃不和型有效率达100%。对治愈的32例患者，1年后随访复查25例,结果有4例复发，复发率为16%。张培振分肝气郁结、肝胃郁热、寒热互结、气滞血瘀、脾胃气虚、胃阴不足六型辨证治疗胆汁反流性胃炎，分别用柴胡疏肝散合旋复代赫汤、温胆汤合左金丸、半夏泻心汤合旋复代赭汤、膈下逐瘀汤、理中汤加减治疗，总有效率为93.81%，其中肝胃郁热型有效率达100%。徐云义等辨证治疗胆汁反流性胃炎130例。按照《中医证候》标准分型，治疗组中肝胃不和型60例，脾胃虚寒型30例，胃阴不足型15例，寒热夹杂型25例，分别用柴胡疏肝散、四君子汤、一贯煎、半夏泻心汤加减治疗，与西药吗丁啉、胃溃宁片对照,4周为1个疗程，总有效率为86.9%。1.3中西医结合治疗张如明等中药用柴胡疏肝散合旋复花代赭石汤（旋复花15g，代赭石40g,青皮10g,半夏10g,厚朴12g，柴胡15g，炒白芍30g，香附30g，枳壳10g，陈皮30g,甘草6g,生姜5g,大枣5枚）加减，西药用吗丁啉10mg,tid,谷维素20mg,tid,维生素B620mg,tid，痊愈率87.5%,好转7.5%，无效5%。宁德新用以下治疗方法:内服西药:200g/L甘露醇20ml，饭前1.5h口服，每日3次，针剂庆大霉素4万U加生理盐水10ml,饭前1h口服，每日3次，服后常规左侧卧位15min,15天为1个疗程;内服中药:四逆散合大柴胡汤、云南白药加减。基本方为:柴胡、枳实、半夏各15g,代赭石（先煎）30g,茵陈、白芨各20g，大黄、白芍各10g，甘草6g，云南白药1.5g（分冲），每天1齐U，分3次于饭前口服。服药时间49〜83天，平均61天。总有效率96.6%。陈金汉治疗组中药处方:柴胡10g，枳壳10g,旋复花10g,代赭石30g,半夏12g,生大黄花10g,郁金10g,白术12g,绿萼梅10g,木香10g,随证加减，西药用胃复安20mg,口服每日3次，7〜8周为1个疗程，总有效率为77.08%,优于西药对照组。1.4中成药治疗陶云卿用胃苏冲剂治疗胆汁反流性胃炎62例15天为1个疗程，结果:近期治愈16例（占32%），显效19例（占38%）龙祖宏用调胃降逆胶囊治疗胆汁反流性胃炎70例，总有效率为92.9%，优于西药吗丁啉对照组（有效率76.7%）。1.5其他治疗周淑英等用穴位埋线法治疗胆汁反流性胃炎32例，临床治愈率为62.5%,好转12例，占37.5%，总有效率为100%。黄涛对62例胆汁反流性胃炎患者单纯采用针灸治疗，选取穴以足三里、阳陵泉、中脘、脾俞、内关、公孙为主，辨证论治，随证配伍。10次为1个疗程，共3个疗程，总有效率为90.91%，西药对照组（吗丁啉，硫糖铝、少量抗菌止痛药）有效率为93.10%。2评述与展望2.1从文献中可看出，专方加减治疗胆汁反流性胃炎的研究较多，疗效与辨证分型治疗、中西医结合治疗疗效相当，大多在90%以上，其中又以半夏泻心汤、柴胡疏肝散、小柴胡汤、蒿芩清胆汤、旋复代赭汤等应用较多，亦有用自拟方进行加减的，其用药亦多为柴胡、枳壳、郁金等、延胡索等疏肝理气之品组成主方。2.2在辨证分型治疗中其分型大多为肝胃不和、湿热中阻、肝郁脾虚、气滞血瘀、脾胃虚寒、胃阴不足各型。其中以肝胃不和型为最多，中医药对此型的疗效亦最好。2.3目前针灸及中成药治疗本病的研究较少，未能得出规律性的结论。2.4存在问题2.4.1诊断标准、疗效标准、疗程等不统一，影响研究结果的可比性、可靠性。如孙伟义［1］采用的疗效标准为:症状及体征消失，胆汁反流消退，胃黏膜恢复正常，停药半年未复发者为痊愈;症状及体征基本消失，胆汁反流消退，胃黏膜明显好转者为显效症状及体征减轻，胆汁反流减少，胃黏膜有所好转者为有效;症状及体征无改善，胆汁反流及胃黏膜炎症同治疗前者为无效;章继才［2］采用标准:痊愈（症状及体征完全消失，胃镜正常，随访一年未复发），显效（症状消失，胃镜报告无胆汁反流，一年内有复发），好转（症状较治疗前明显减轻，胃镜报告较前好转）；林梅芬［7］所用标准为:显效:临床症状消失，胃镜复查胆汁反流基本消失，病理复查慢性萎缩性胃炎逆转为慢性浅表性胃炎，或慢性浅表萎缩性胃炎逆转为慢性浅表性胃炎，或肠上皮化生及异型增生消失;有效:临床症状大部分消失，胃镜复查胆汁反流明显减少，病理复查慢性萎缩性胃炎或慢性浅表萎缩性胃炎由重度变为中度，或由中度变为轻度，或肠上皮化生和不典型增生减轻;无效:治疗前后临床症状、胃镜检查及病理检查无改变;陆维宏等［19］采用标准:显效（临床症状消失，胃镜复查胆汁反流消失，胃黏膜光滑，同位素复查无胆汁反流），好转（临床症状明显好转，胆汁反流从2级降至1级，同位素复查胆汁反流减少），无效（临床症状无明显改善，胃镜及同位素检查无变化。在疗程上，文志成［3］、雷耀成［4］、林梅芬［7］等的研究为1个月，章继才［2］等以2个月为疗程，而张达方［20］仅用15天的疗程。从以上可看出，在中医治疗胆汁反流性胃炎的临床研究中，所用的标准是很参差不齐的。2.4.2在不少中医药治疗胆汁反流性胃炎的研究中，强调西药治疗该病的改善临床症状暂时性、本病的易复发性，但对本病的复发问题，也只有少数中医药治疗的研究中提到，如孙伟义［1］、汪洋等［10］的研究。应加强这方面的研究，方能体现中医药治疗的优势。2.4.3辨证论治是中医的特色，但从文献中可看出，以主方加减治疗胆汁反流性胃炎的疗效并不低于辨证分型治疗，有的研究中以某一主方加减治疗各种不同证型的胆汁反流性胃炎，亦取得良效，如林梅芬［7］、文志成等［3］的研究。而主方加减似比辨证分型更明了更易于掌握和应用，那么今后治疗胆汁反流性胃炎究竟是应该辨病而选方加减，以辨病为主，还是应忽略西医病名而仍以“胃脘痛”等辨证论治，从发展趋势看，似是前者，这是否摒弃了中医的传统和特色?这是一个不仅存在于胆汁反流性胃炎的中医药治疗中的问题，而关系到整个现代的中医诊治思路，值得我们深入研究。3结语中医药治疗胆汁反流性胃炎确有其独特的疗效，但我们应该以更符合现代规范的、科学的研究方法对此深入研究，例如建立统一的诊断及疗效标准，加强对研究的宏观调控，多中心、大样本地采取规范的临床试验设计，使研究结果更具可靠性、可比性、可重复性，让中医药更好地与现代科学、现代社会、现代文化接轨，更好地为人类的健康服务。【参考文献】1孙书义•小柴胡汤加减治疗胆汁反流性胃炎72例•河北中医，1994,16(4):30.2章继才•半夏泻心汤治疗胆汁反流性胃炎34例•四川中医，1995,(9):30.3文志成•中药治疗胆汁反性胃炎34例•广西中医药，1995,(2)94雷耀成•蒿芩清胆汤加减治疗胆汁反流性胃炎52例•四川中医，1996,14(6):28.5潘智美•四逆散合左金丸化裁治疗胆汁反流性胃炎37例•广西中医药，1996，19(4):17-18.6王寄鸿•疏肝和胃法治疗胆汁反流性胃炎30例,中国民政医学杂志，1996,8(6):355.7林梅芬•中药治疗胆汁反流性胃炎36例•福建中医药，1998,12(6):8-9.8张艳•辨证分型治疗胆汁反流性胃炎160例•中华实用中西医结合杂志，2000,13:7.9林钦钦•辨证治疗胆汁反流性胃炎42例•福建中医药，2003,34(1):27-28.10汪洋•辨证治疗胆汁反流性胃炎60例疗效观察•甘肃中医,2003,16(10):18-19.11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