急性心梗溶栓评估表

福田中心医院急性心肌梗死溶栓前评估患者姓名：姓别：年龄：住院号： 静脉溶栓适应证 结果 1.严重的持续性胸痛发作≥30分钟，症状不缓解。 是□否□ 2.相邻2个或2个以上导联T波增高增宽，ST－T融合抬高。 是□否□ 3.起病时间〈12小时，年龄〈75岁，无溶栓禁忌症者 是□否□ 4.患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血/出血利弊后考减量或半量溶栓治疗。 是□否□ 5.发病时间已达12－24小时，仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者。 是□否□ 6.患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书。 是□否□ 静脉溶栓禁忌症 1.既往有脑出血、出血性卒中或蛛网膜下腔出血史者，3个月内有其他卒中或脑血管事件（包括短暂性脑缺血发作）、已知颅内肿瘤、脑血管畸形者 是□否□ 2.怀疑有主动脉夹层动脉瘤、感染性心内膜炎，不能排除前述诊断者。 是□否□ 3.4周内有出血、外伤和内脏手术史（包括活体组织检查），或明确目前有活动性消化道溃疡病患者。 是□否□ 4.心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟或有创伤性心肺复苏操作、2周内进行过不能实施压迫止血的血管穿刺以及有外伤史者。 是□否□ 5.3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤者。 是□否□ 6.经扩容及使用血管活性药物无效的心源性休克或严重左心衰竭、肺水肿者。 是□否□ 7.高血压病患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110mmHg者。 是□否□ 8.心肌梗死发作前已使用抗凝药（如华法林）的患者，且INR＞或PT＞15s。 是□否□ 9.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 是□否□ 10.严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者。 是□否□ 11.妊娠期女性。 是□否□ 12.医师认为其他不适合静脉溶栓的疾病及情况。 是□否□ 13.患者和（或）家属不愿意签署知情同意。 是□否□