急性胰腺炎的治疗进展
医学理论与实践2009年第22卷第5期JMedTheor8LPracV01.22,No.5,May2009
·综述与讲座·
急性胰腺炎的治疗进展
。 冀志强
天津市宝坻区海滨医院301800
关键词急性胰腺炎治疗
中图分类号:R576文献标识码:A文章编号:1001—7585(2009)05-0536-03
急性胰腺炎是常见的急腹症之一,它不仅是胰
腺的局部炎症病变,而且是涉及多个脏器的全身性
疾病。其中,重症急性胰腺炎(severeacutepancre-
、titis,SAP)在标准规范的诊断治疗下死亡...
医学理论与实践2009年第22卷第5期JMedTheor8LPracV01.22,No.5,May2009
·综述与讲座·
急性胰腺炎的治疗进展
。 冀志强
天津市宝坻区海滨医院301800
关键词急性胰腺炎治疗
中图分类号:R576文献标识码:A文章编号:1001—7585(2009)05-0536-03
急性胰腺炎是常见的急腹症之一,它不仅是胰
腺的局部炎症病变,而且是涉及多个脏器的全身性
疾病。其中,重症急性胰腺炎(severeacutepancre-
、titis,SAP)在
的诊断治疗下死亡率由原来
的50%---80%降至20.8%~36%左右[11。多年来
对胰腺炎的诊断及治疗一直深受国内外学者的重
视,本文现介绍近年来急性胰腺炎的治疗进展。综
述如下。
2002年国际胰腺病学会采用循证医学的
,
制订了《AP外科处理指南》,共11条建议:(1)轻型
急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征。(2)预防性
广谱抗生素的应用能降低CT证实的坏死性胰腺炎
的感染率,但可能不提高生存率。(3)伴有脓毒综合
征的病人应当进行细针穿刺细菌学检查,以鉴别胰
腺坏死与否。(4)伴有全身感染症状和体征的感染,
性胰腺坏死是外科干预的指征,包括手术和影像学
引导下的引流。(5)无菌性胰腺坏死应非手术治疗,
只有特定的病人才选择手术治疗。(6)除非有特殊
指征,不推荐发病14d内早期手术。(7)外科手术和
不同形式的介入操作,宜选用最大限度保存器官的
术式,包括清创和坏死组织清除,结合术后最大限度
地排出腹膜后坏死和渗出。’(8)胆石性急性胰腺炎
应当施行胆囊切除术,以防再次发作。(9)轻型胆石
性胰腺炎的胆囊切除应在病情痊愈时完成,手术最
好在同次住院期间进行。(10)重症胆石性胰腺炎的
胆囊切除应当延期进行,要求炎性反应消退和临床
康复。(11)对全身条件不适宜手术的病人,为降低‘
胆石性胰腺炎复发的危险,可行EST。但理论上有
将感染带人无菌性胰腺坏死的危险。这1l条建议’
对SAP的治疗具有重要的指导意义。
1’急性胰腺炎的早期处理
1.1发病初期的处理和监护目的是纠正水、电解
质紊乱,支持治疗,防止局部及全身并发症。内容包
括:血常规测定、尿常规测定、大便隐血测定、肾功能
测定、肝脏功能i煲!l定、血糖测定、心电监护、血压监
测、血气分析、血清电解质测定、X线胸片、中心静脉
压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录
24h尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体
病情作相应选择。常规禁食,对有严重腹胀、麻痹性
肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻/消失、
腹胀减轻/消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考
虑开放饮食[2l,开始以碳水化合物为主,逐步过渡至
低脂饮食,不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食
的必要条件。
1.2补液补液量包括基础需要量和流入组织间
隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元
素、维生素。
1.3.镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观
察病情下,可注射盐酸哌替啶(度冷丁)。不推荐应
用吗啡或胆碱能受体拮抗剂,如阿托品、654—2等,
因前者会收缩Oddi括约肌,后者则会诱发或加重肠
麻痹。
:
.
1.4抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑
素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分
泌而发挥作用,主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。
奥曲肽用法:首次剂量推注0.一lmg,继以25~50“g/
h维持治疗E3,4]。生长抑素制剂用法:首次剂量
25099,继以250ttg/h维持;停药指证为:临床症状
改善、腹痛消失和(或)血清淀粉酶活性降至正常一]。
H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制
胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,除此之外,还可以预
防应激性溃疡的发生,因此,主张在重症急性胰腺炎
时使用。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用,可选用
加贝酯等制剂。
1.5抗生素应用对于轻症非胆源性急性胰腺炎
不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺
炎,或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感
染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻
菌。抗生素的应用应遵循:抗菌谱为革兰阴性菌和
厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障三大原
万方数据
医学理论与实践2009年第22卷第5期JMedTheor&PracV01.22,No,5,May2009
则。故推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药,
疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果,疗程为
7~14d,特殊情况下可延长应用。要注意胰外器官
继发细菌感染的诊断,根据药敏选用抗生素。要注
意真菌感染的诊断,临床上无法用细菌感染来解释
发热等
现时,应考虑到真菌感染的可能,可经验性
应用抗真菌药,同时进行血液或体液真菌培养。
1.6 营养支持轻症急性胰腺炎患者,只需短期禁
食,故不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者
常先施行肠外营养,一般7~lOd,对于待病情趋向
缓解,则考虑实施肠内营养。
1.Z预防和治疗肠道衰竭对于SAP患者,应密
切观察腹部体征及排便情况,监测肠呜音的变化。
及早给予促肠道动力药物,包括生大黄、硫酸镁、乳
果糖等;给予微生态制剂调节肠道菌群:应用谷氨酚
胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药,如皮
硝外敷。病情允许下,尽可能尽早恢复饮食或肠内
营养对预防肠道衰竭具有重要意义。~
1.8急性胆源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis,
ABP)的内镜治疗推荐在有条件的单位[6]对于怀
疑或已经证实的ABP,如果符合重症指标和(或)有
胆管炎、黄疸、胆总管扩张,或最初判断是单纯型胰
腺炎,但在保守治疗中病情恶化的,应ERCP下行
鼻胆管引流或EST。
2急性胰腺炎的中期治疗
指急性胰腺炎发病l周之后,此期主要矛盾转
为脏器功能衰竭与坏死胰腺的感染。如起病第1个
月治疗后,重要脏器功能不全未能恢复,此类患者的
并发症发生率、死亡率将升高,而且感染的发生又将
影响脏器功能。有关此期的研究常将注意力集中在
坏死组织有无感染,并认为无菌性坏死不需外科手
术治疗。然而,无菌性坏死的患者中一部分病例会
出现新的脏器功能衰竭并致不良后果,这部分患者
可能是细针穿刺的结果不准确(假阴性),对此部分
患者可考虑手术治疗。同时,无菌性坏死的患者行
手术治疗,确实有部分患者能获得好处,出现呼吸、
心、肾等脏器功能的改善。二
3急性胰腺炎后期(并发症)的处理
急性胰腺炎的后期并发症包括胰瘘、胃肠瘘、假
性囊肿形成、胰腺脓肿及血管并发症(肠系膜静脉血
栓形成、假性动脉瘤)。CT、MRI、US、血管造影、消
化道钡餐造影、ERCP等影像学检查可发现以上并
发症。一般而言,增强CT评价急性胰腺炎并发症
最准确,该方法能区分胰腺的水肿与坏死,并能发现
大部分的并发症。如静脉内使用造影剂有禁忌,增
强MRI可替代增强CT。ERCP、血管造影对胰胆
管、血管并发症的诊断更好,US则是随访急性液体
积聚或假性囊肿的最常用方法。
4手术治疗方面 j ⋯
4.1手术指征及手术时机目前&心手术指征及
手术时机主要是针对胰腺感染等并发症,因此,在缺
乏胰腺感染证据时,SAP应尽可能采用非手术治
疗。下列情况下应考虑手术:(1)腹腔渗出液多,腹
腔高压不缓解并有严重临床症状。(2)CT示胰腺
病变严重,疑有感染。CT检查若有“气泡征”即可
诊断感染,如无气泡临床上疑有胰腺继发感染者,行
CT引导下细针穿刺可早期诊断胰腺脓肿,此法是
早期诊断胰腺感染最可靠的方法。
4.2手术方式重症急性胰腺炎的手术方法有多
种,其目的是稀释引流出有害的胰酶液体,清除胰腺
及胰周围坏死组织和感染病灶,手术方法为胰腺感
-染坏死组织清除术和小网膜腹腔引流加灌洗。有胰
外腹膜后间隙侵犯者,应作腹膜后坏死组织清除及
引流,或经腰侧作腹膜后引流。有胆道感染者,加作
胆总管引流。若坏死感染范围广泛且感染严重者,
需作胃造瘘及空肠营养性造瘘,必要时创口部分敞
开口]。曾有学者主张作胰腺规则性切除治疗重症胰
腺炎,试图一次去除局部病灶,以改善全身症状,但
结果并不理想,故此类手术已极少采用。胰腺坏死
感染的主要手术方式为胰腺坏死组织清除术,应选
择尽可能简便的方式为宜[8]。对胆源性重症胰腺炎
伴有胆道梗阻者,推荐急诊ERCP,行乳头括约肌切
开取石术(EST)及鼻胆管引流,解除梗阻因素,可缓
解病情,降低并发症发生率和病死率。无胆道梗阻
者,先行非手术保守治疗,治疗原则与非胆源性重症
急性胰腺炎相同。待病情缓解后,于出院前为患者
作胆石症手术,大多数作胆囊切除术,可采用腹腔镜
或开腹手术,争取术中胆道造影,发现或怀疑胆总管
内结石者,应探查胆总管。AcS时,剖腹手术减压
效果肯定,但应充分敞开腹腔,腹腔高压缓解时及时
关闭腹腔,但不应超过7d。CT或B超引导下经皮
穿刺置管引流,在胰周脓肿及其相关局部并发症的
治疗中,因其创伤小,较安全,已发挥了重要的作用,
在部分特定的病例可替代传统手术治疗。腹腔镜微
创技术[9],包括腹腔镜下腹腔穿刺灌流引流手术、腹
腔镜下坏死组织扩创清除及腹腔置管引流手术、腹
’腔镜胰腺囊肿或脓肿引流术等也在不断发展普及之
中。
综上所述,关于SAP治疗的各种研究仍在继
续,基于对急性胰腺炎发病机制及病程的深入了解,
万方数据
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特别是针对SAP早期炎症反应综合征调控机制的
了解,加之随着重症监护技术的进步,越来越多的重
症胰腺炎病人将通过非手术治疗获得痊愈[10j。但
在胆源性胰腺炎、暴发性胰腺炎等特定类型的胰腺
炎以及坏死感染、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、出血等
并发症的治疗中,外科手术仍然具有十分重要地位;
把握手术的适应证及手术时机,选择合适的手术方
式对提高胰腺炎治疗的疗效、降低病死率、缩短疗
程、简化治疗方法和减少费用等方面具有重要的临
床意义。
参 考 文 献
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收稿日期2008—12-13
(编辑太行)●州⋯。●⋯⋯●●⋯1●’__~⋯'-⋯1●删●,⋯⋯⋯●_⋯—_一⋯’...●1-删1州⋯1-m
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(编辑 晓旭)
万方数据
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