护理入院评估单

护理入院评估单护理入院评估单护理入院评估单余姚邦尔骨科医院护理住院评估单姓名性别年纪科别病区床号住院号基入病室时间年月日时分宗教崇奉：无□有□就诊方式急诊□门诊□转诊□住院方式步行□扶杖□轮椅□平车□其余□本住院诊疗资文化程度文盲□学龄前□小学□初中□高中□中专或大专□本科及以上□料资料根源病人□家眷□过去病历□其余□曾患疾病无□有□手术史无□有□既过敏史无□有□食品药物其余往住院前现用药无□有□不详□史药名剂量用法药名剂量用法药名剂量用法药名剂量用法生命体征体温____℃脉搏（心率）____次/分呼吸次/分血压___/___mmHg意识清楚□嗜睡□谵妄□昏倒□其余□语言交流一般话□方言□外语□失语□语言困难□手语□书写□不可以评估□护视觉正常□近视□远视□老化□弱视□失明□其余□理听觉正常□弱听□（左□右□）失聪□（左□右□）耳鸣□助听□其余□体四肢活动正常□全瘫□截瘫□偏瘫□共济失调□其余□检吞咽正常□困难□其余□义齿有□无□皮肤状况正常□压疮□水肿□损坏□皮疹□瘀斑□出血点□溃疡□破溃□部位大小压疮□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□部位大小生食欲正常□增添□亢进□降落□厌食□其余□活睡眠正常□入眠困难□易醒□其余□状排尿正常□尿频□尿急□尿痛□血尿□无尿□少尿□多尿□排尿困难□态尿潴留□失禁□留置导尿□膀胱造瘘□其余□排便正常□便秘□腹泻□失禁□便血□造口□部位其余□吸烟无□有□年支/日已戒烟□年饮酒无□有时□插管或许意识丧失的患者，使用CPOT评估：评分部位急性痛苦患者使用视觉模拟法评估：评分部位交流无阻碍的成年人使用痛苦初筛发问法：疼1.此刻你感觉痛苦吗？是□（部位特点频率：连续性□时间阵发性□）痛否□筛2.你在家感觉过痛苦吗？是□否□查3.痛苦能否会在夜间中止你的睡眠？是□否□4.痛苦能否会中止你正在参加的活动？是□否□5.能否每日都经历痛苦？是□否□6.一周内使用止痛药？是□药名否□1.近1个礼拜进食量能否减少？是□否□营2.近1个月体重能否减少？是□否□养3.能否存在以下影响营养状况的疾病（在对应疾病名称后打勾）：筛长久血液透析□、糖尿病□、恶性肿瘤□、骨髓克制□、加护病患□、腹部重要手术或颅脑外伤等查影响进食者□、慢性疾病（如肝硬化）出现新的并发症□4.BMI＜18.5或白蛋白＜30g/L?是□否□5.通知医生摔倒风险评估压疮风险评估导管风险评估社会意理评估认知评估痊愈功能筛查是□否□零危险□评分低度危险□评分高度危险□评分摔倒危险评估项目依照：《住院患者摔倒危险要素评估表》无压疮风险□评分有压疮风险□评分低度危险（15-18分)□中度危险（13-14分)□高度危险（10-12分)□≤9分极度危险□压疮危险评估项目依照：Braden评分法无导管□有导管□Ⅰ类导管气管切开□气管插管□胸腔引流管□头部引流管□VSD引流管□其余□Ⅱ类导管引流管（T管、Y形管、负压引流)□中心静脉置管□PICC置管□鼻肠营养管□造瘘管□其余□Ⅱ类导管胃管□导尿管□吸氧管□1.医疗花费支付医保□农保□自费□其余□2.心理反响正常□爽朗□忧虑□惧怕□易怒□其余□3.患者住院时希望家人/朋友常探视□少探视□4.特别隐私需求有□无□1.对疾病有关知识理解是□否□2.对疾病知识学习欲念有□无□1.进食完整自理？是□否□2.穿衣完整自理？是□否□3.入厕完整自理？是□否□4.平川行走完整自理？是□否□5.通知医生是□否□出院后去向当地医院□社区医院□敬老院□家里□其余□出院后特别治疗家庭氧疗□无创呼吸机□鼻饲□导管护理□出院出院后特别教育家眷或陪护照护教育□造口护理□胰岛素笔注射□使用助行器上下楼梯□出院时交通工具救护车□私人车□其余□评估时间：年月日时分评估护士：