神经痛微创治疗

神经痛微创治疗 神经痛微创治疗 CT和诱发电位引导下半月神经节射频热凝治疗三叉神经痛 首都医科大学附属宣武医院疼痛诊疗中心 倪家骧 三叉神经痛是临床比较常见的一种疾病，根据病情的不同涉及到多个学科的治疗。一般来讲，重症患者可在神经外科采用微血管减压术进行治疗；而比较轻的患者，通常在神经内科用卡马西平、苯妥英钠等药物治疗。还有一部分病人，可以采用射频热凝术治疗。 一、 背景及原理 （一）背景 1968年，Letcher和Goldberg证实射频电流和热凝对Aδ和C神经纤维的影响，构成射频电损伤治疗的神经生理学基础。70年代初用射频电流经皮选择性热凝半月神经节治疗三叉神经痛，也取得了满意的治疗效果。 （二）原理 射频热凝治疗的原理就是用可控温度使神经节蛋白质凝固，阻断神经冲动的产生和传导。根据温度不同，变性组织的范围也不同。如果温度非常高，超过 85℃，几乎所有的组织都可以达到变性，使原有的神经痛消失；如果温度较低，在70-75℃，就仅有与感觉相关的神经纤维发生变性，而与运动相关的神经纤维仅轻度受影响。 半月神经节的解剖学的地位相当于脊神经的背根神经节，由大量的神经节细胞构成，其中有感觉神经细胞。神经节细胞的感觉功能以痛觉为主，其次还有触觉。70-75℃的温度，可使感觉神经细胞或者是痛觉神经细胞失去功能，从而来治疗三叉神经痛。 射频热凝治疗与乙醇阻滞术相比，疗效良好，并发症少，特别适合年老体弱患者，并且安全性高，目前尚无死亡的病例报道。 二、 患者的选择 （一）三叉神经痛的临床表现 三叉神经痛的临床表现有以下特点：疼痛部位为三叉神经或其某分支的分布区；多为突然发作的阵发性剧痛，不发作时绝大部分患者完全不痛；大多数患者有“扳机点”，即触发点，刺激这些点可引起疼痛发作；95%以上三叉神经痛患者为一侧性；疼痛发作时不合并有恶心、呕吐；一般镇痛药物完全无效；发作性剧痛可持续多年不愈。 （二）患者的选择 选择适合的患者，对应用射频热凝治疗至关重要。年老体弱，不适合微血管减压术治疗的患者；微血管减压术后复发患者；长期较大剂量使用卡马西平和苯妥英钠的患者；不愿意接受微血管减压术治疗的患者；曾做射频热凝术后复发，可再行射频热凝治疗。然而，对于一般情况好的较年轻病人，特别是女性，可优先采用三叉神经根的微血管减压术，以避免应用射频热凝治疗带来的长期面部麻木。 三、射频热凝治疗的定位 （一）盲穿 在80年代的射频热凝治疗采用盲穿的方式，造成效果不稳定，有的患者操作顺利效果非常好，有的患者则穿刺不成功，穿刺针无法进入半月神经节。这种方法的原理很简单，由于颅内半月神经节分三个分支：眼神经、上颌神经、下颌神经。下颌神经经过卵圆孔出颅，因此可以通过卵圆孔向颅内穿刺，穿刺针经过卵圆孔后就可以进入半月神经节进行治疗。 （二）C臂透视定位 由于盲穿成功率低，90年代初期采用了C臂定位。但是C臂定位的缺点在于虽然能通过C臂透视进入卵圆孔，但是在卵圆孔内的深度不好控制。我们曾经尝试在卵圆孔附近先穿一个孔打造影剂，再去穿卵圆孔，从造影剂扩散平面来确定针尖在卵圆孔里的深度。但是一旦时间稍微延长，造影剂就被吸收而影响观察。穿刺深度不易控制很容易造成周围组织的损伤和出血。 （三）CT定位 我们现在采用CT定位，不仅能够记录卵圆孔的深度和角度，而且可以帮助测量进入卵圆孔内的深度，防止穿刺过深。方法：患者仰卧位，局部消毒并在穿刺点局部进行浸润麻醉；用长直径14-18cm，直径1mm，外有绝缘套的射频穿刺针穿刺卵圆孔；穿刺方法可用前侧入路法和侧入路法。CT引导下进行穿刺，可防止穿刺过深。 我科一项科研中心课题汇报，531例经CT定位的接受射频热凝治疗患者，穿刺成功以后先给予0.1到0.5V的方波刺激（方波刺激主要是测病人的运动功能），然后再换一个高频的间波刺激。如果微弱刺激，病人产生其中一支三叉神经分支的分布区传导的感觉，可以确认针尖在半月节内，与神经纤维接触比较近；如果给予电刺激的电压很高，病人仍无反应，提示穿刺位置可能有偏差，需要重新调整，直到用比较弱的电流，就能够诱发出比较清晰的感觉。 我们目前仍然在探讨关于给予温度的问题。过去给的温度偏高，一般在80℃左右，甚至达到85℃，导致病人在术后常出现严重面部麻木；现在逐渐的把温度往下降，通常采用的温度是70-75℃；如果低于60度，则疗效不持久，复发率增高。 操作中应注意： 1． 穿刺时应先用有一层绝缘膜的射频针。 2． 针到达卵圆孔部位后如深度不好掌握，可在半月节注入造影剂进行观察。由于半月结是一种坚韧的神经组织，造影剂就不能泄露，显影呈团状，若不在半月节内，则成条状，若是落在三叉神经室内，造影剂会随着脑脊液流失。 3． 卵圆孔形状不同，可能很狭窄，很弯曲，盲目穿刺很难成功。我们每年都遇到两三例病人，用CT扫描发现患者无卵圆孔。这可能是卵圆孔钙化导致，或者是天生的解剖特殊。 4． 过去用化学毁损治疗三叉神经痛，在穿刺成功以后在半月节内注射酒精或阿霉素，有少数病人，在治疗中突然出现头痛、恶心、呕吐、眩晕，可能是注射药物通过脑脊液循环进入了脑室，这样使病人才产生了强烈的脑室刺激。因此，使用化学药物进行毁损风险比较大。 （四）CT与诱发电位联合定位 总的来说，用CT定位引导穿刺进行射频热凝治疗明显优于盲穿、C臂定位。但是对于一些聋哑人、高龄患者，或是单独毁损第一支，要保留第二支、第三支的情况，则需要更精确的定位。这种情况可以采用诱发电位和CT联合定位来进行。 对于93岁听力几乎丧失的老年人，可以采用诱发电位的方式进行定位。在其三叉神经的三个分支的部位放上三个接触电极，射频针发出微弱的电流，当病人还没有感觉的时候，通过诱发电位仪就可以观察到这个诱发电位。如果出现了诱发的电位信号，那么就提示针尖在半月节内，并与该分支的神经纤维接触。这种方法可用于三叉神经三个分支痛的患者，同时对单独的一支痛的定位也很精确。 CT三维重建和诱发电位结合起来，对绝大部分病人都能够准确的来确定针尖在半月神经节内部的具体位置。对于肿瘤引起卵圆孔破坏的患者，也可以使用诱发电位来进行定位。 四、射频热凝治疗的疗效 关于射频热凝术的疗效，早期的文献显示盲穿的复发率比较高，之后在C臂的引导下的射频热凝术的数据则显示复发率在10-15%，而最近在CT加诱发电位引导定位的文献资料显示其有效率显著提高。一组国外的数据显示，428例射频温控热凝治疗后疼痛完全消失409例（95.56%）；其中5例术后疼痛加剧，术后2天至2周疼痛消失，系大脑皮层痕迹反应所致；疼痛减轻13例（3.04%）；无效6例（1.40%），指均含有一支疼痛者；由此得出，总有效率为98.59%。另一组数据显示， 265例患者经过3个月-2年的随访，其中32例出现复发，复发率12.07%。两个研究的不同结果显示，复发率高可能与病人的管理、适应症的选择和医生的操作等因素都有关系。 五、总结 总之，CT和诱发电位来联合定位使射频热凝治疗的疗效显著提高。治疗三叉神经痛选择射频热凝治疗是一个有效的方法。目前仍然需要开展多中心的、多学科的合作研究，确定长期药物治疗、药物微血管减压术、射频热凝治疗的适应证以及相关规范，使三叉神经痛这样一个疑难疾病，在将来得到更容易且有效的治疗。 高位硬膜外阻滞（TEA）治疗顽固性心绞痛 清华大学第二附属医院麻醉与疼痛医学科 安健雄 一、 背景 （一）发病率和死亡率 社会工业化和人口老龄化导致冠心病的发病率急剧增加。目前美国冠心病的发病率已超过13%，并有约1/3患者死于冠心病。中国冠心病发病率也呈急剧上升趋势，城市人口约10%死于冠心病。 （二）心绞痛的定义和发病机理 当心肌供需氧失衡时，心肌代谢异常而产生腺苷、乳酸等导致心脏痛觉，表现为心前区压榨样痛，并放射到肩背及上肢（指），同时伴有极度疲乏、呼吸困难等症状。心绞痛的发病机理是一个氧供、氧耗的问题：兴奋、劳累、紧张引起氧耗增加，血管狭窄、痉挛引起氧供减少。交感神经兴奋是其中心环节。 （三）治疗心绞痛的经典方法和新概念 治疗心绞痛的经典疗法有药物疗法、经皮冠脉成形术、冠状动脉搭桥术等。但是，仍有10%的心绞痛患者采用经典疗法难以控制病情。而在我国，经济落后、观念差异也制约着心绞痛的治疗。因此，近年推出了治疗心绞痛的新概念-神经心脏病学。神经心脏病学基于人的生物活动都是在中枢的操控下来进行，提出了胸部硬膜外阻滞、星状神经节阻滞、经皮神经电刺激和脊髓神经电刺激等新概念疗法。 （四）历史的回顾 TEA从产生到应用于临床，经历了一个长期的过程。1921年，Jonnesco开始使用双侧的胸交感节切除术；1947年Lindgren和Olivecron进一步完善了该手术；50-60年代，β阻滞剂发明；1978年，Vic-mo用TEA进行动物试验；1989年Blomberg将TEA真正用于临床。 二、 TEA治疗心绞痛的病理学基础 正常冠状动脉有α和β受体，正常情况下β占优势。交感神经兴奋的时候，心率增加，血管扩张，氧供增加。而动脉粥样硬化的患者，交感神经兴奋心率增加，但是狭窄的血管无代偿力，氧耗和氧供出现问题，这时候正常的血管能够扩张，而病变血管反而容易痉挛，以致发生了窃血现象。交感神经阻滞是TEA治疗心绞痛的中心环节。交感神经阻滞通过降低氧耗、增加氧供、防止应激反应和血液高凝状态来达到治疗目的；深层次来看，还可以改善心肌内外膜的血流比值，防止血管壁内皮损害，抗炎症增生作用。 三、 TEA治疗心绞痛的疗效 （一）研究汇总 动物实验证实，在冠脉阻断以后， TEA可以防止这种心肌缺血以后造成的心脏猝死、室颤、心律失常，还可以降低坏死的面积（与对照组相比可以降低40%的内膜坏死）。 关于人类的大量研究也发现， TEA能改善由心肌缺血所致的ST段改变（Blomberg 1989;Kock 1990）；使室壁运动增加，EF值提高（Kock 1990）；仅扩张狭窄的冠脉，对正常血管无影响，防止窃血（Blomberg 1990）。Blomberg和阜外医院还做了一系列的临床实验证实TEA应用于不稳定性心绞痛，是一个很好的方法。 Blomberg的经典研究， 28例心绞痛患者在超过24小时持续的硝酸甘油也不能缓解心绞痛的情况下使用TEA，有96%的病人，10- 15分钟以后疼痛完全缓解，93%的患者在3小时以内停止使用硝酸甘油，心率由70次/分降到到64次/分，血压由131/69mmHg降到127/69mmHg。最后病人的转归，2例发生心梗（1例死亡），而21例（75%）的病人转化为稳定心绞痛，16例做了重建，5例出院。 美国心脏杂志发表的Gramling-Babb的一项研究发现，10例CCU的患者，7例不能转出CCU，2例在使用球囊反搏，采用TEA治疗7-14天后，死亡1例（与TEA无关），6例患者转出CCU, 2例停用球囊反搏，同时心绞痛的级别也明显降低。 Blomberg的另一项关于自身给药TEA用于严重冠心病长期疗效的研究，入选20例顽固性不稳定型心绞痛患者，使用TEA时间6个月至3.2年。疗效显示，TEA对病人的预后有影响，而不是简单的镇痛作用。而对于生活质量的改变，19例患者可长距离行走和胜任日常生活工作；1例常在-20℃时，在用药30分钟后，可在自家的森林里骑马、开货车或者做木工活。由此可以得出结论， TEA可以极大的提高顽固性心绞痛的生活质量，对严重的缺血性心脏病可能有远期的疗效。 TEA对可能对冠心病有远期作用，原因是：短期它可以使侧支循环的开放，解决痉挛的问题，心肌不易缺血；长期促进侧支建立和生长，培养侧枝循环成为功能完善的血管；抗炎症作用可能延缓病程，应注意的是，抗炎是延缓冠心病发病过程的重要基础。 （二）TEA对心绞痛疗效小结 TEA对心绞痛疗效可见于以下几个方面： 1．疼痛控制良好； 2．用药显著减少； 3．运动耐力提高； 4．减少心律失常； 5．改善植物神经症状； 6．缩小梗死面积； 7．心电图改变； 8．改善超声心动图所见。 四、TEA治疗心绞痛的潜在危险及预防 （一）硬膜外血肿 预防措施：阿司匹林停用7-10天；普通肝素停用4小时；低分子肝素停用9-11小时。 （二）硬膜外脓肿 预防措施：建立皮下隧道，埋植皮下微泵，由病人自控镇痛，并使用高浓度局麻药。 （三）其他并发症 皮下隧道蜂窝质炎，Grambling未出现严重后果；硬膜外导管纤维包裹，常见，造成推药困难，目前使用连续的计算机给药系统，持续缓慢输入，则不易形成。 五、 TEA的实施和适应证 术前的准备和访视非常重要。药物及给药方法如下：不稳定期：2ml/h+2-3ml Pm（PCA）；稳定期：2-3月内，1-3次/日或酌情；药物：0.125-0.5%的布比卡因，单次剂量4-6ml。 小剂量的滴定TEA不会掩盖心肌缺血。原因是：其治疗机制是通过改善血供，降低氧耗而达到目的；患者有除疼痛以外的其他指征；隐性缺血初期疼痛仍存在，在一定时间后才消失。 TEA的适应症：冠心病诊断明确，药物难以控制的心绞痛，包括肾衰或者造影剂过敏等不能造影；冠脉病变弥散，无法行血管重建术；经济限制或心理承受力差，不能接受血管重建术；血管重建术后冠脉再狭窄。 六、结论 中华麻醉学杂志2000年的一篇关于TEA对高脂血症家兔冠状动脉粥样硬化形成早期的实验性研究，将家兔分为对照组、高脂血症组、高脂血症+TEA组，8周后观察血脂、管腔内膜病变面积，结果发现TEA不能降低实验兔的血脂，但可有效抑制冠脉粥样硬化的进程。 而中国比较医学杂志2004年的一篇关于TEA对高脂血症家兔冠脉粥样硬化早期进程的影响的文献，则得出了阴性的结论。 因此我们可以得出TEA治疗顽固性心绞痛的初步结论： 肯定：对不稳定心绞痛的疗效； 可能：对冠心病有远期疗效； 警钟：严格掌握适应证； 哲理：狂喜，失望，定位； 展望：治疗心绞痛第四阶梯。 麻醉的发现和应用是对人类医学的伟大贡献，然而现代医学通常将麻醉看作一种完成外科手术的技术支持。麻醉学家，已经将麻醉应用于非手术情景，并使病人获益。Blomberg的TEA治疗如能得到进一步的证实，那么是Morton、Wells和Keller之后，麻醉学家对人类的又一个重大的贡献。