客户个人健康档案

文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）客户个人健康档案顾客个人基本信息表姓名：编号□□-□□-□□-□□□□性别1男2女出生日期身份证号地址本人电话联系人姓名联系人电话现住地址民族血型文化程度医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他现存主要健康问脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他神经系统疾病1未发现2有3其他系统疾病1未发现2有3主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律　2间断　3不服药123456填表说明：1．本表仅供本店为更好服务于顾客或接受顾客健康问题咨询服务时使用。建档人：批准人：录入人: