肝脾破裂的护理

会计学1肝脾破裂的护理第1页/共24页肝脏肝脏是人体实质性脏器，最大的消化腺，重1500g，约为体重的2%，红褐色，质地柔软。功能：1解毒（如药物）2代谢（脂肪，蛋白等）3分泌（胆汁800-1000ml/d4造血（新生儿时，成人大量出血时为心脑肾提供血液）5免疫（有库弗细胞，对外来细胞进行吞噬）6再生第2页/共24页肝脏分段八段1段——尾状叶2段——左外上叶3段——左外下叶4段——左内叶5段——右前下叶6段——右后下叶7段——右后上叶8段——右前上叶五叶尾状叶左外叶左内叶右前叶右后叶第3页/共24页脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官。第4页/共24页脾脏脾脏人体最大的免疫器官，重150g，脾血供丰富，呈暗红色，质地柔软而脆。功能：1造血（幼年5个月内骨髓发育不完善，依靠脾造血）2储血生理状态储血150ml，病理20%3滤血吞噬衰老的RBC和PLT和异物4免疫脾有大量的淋巴细胞和吞噬细胞，识别抗原，引发免疫反应第5页/共24页肝脾破裂原因①外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，脾脏裂伤部位以外侧凸面为主，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；②自发性破裂，少见，主要发生在病理性肿大的肝、脾脏；有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。第6页/共24页肝脾损伤分类　中央型破裂：破损在脏器实质深部，被膜完整　被膜下破裂：破损在脏器实质周边部分，被膜完整。肝脾被膜下破裂也有转为真性破裂的可能。　真性破裂：脾损伤85％有脾包膜及脾实质破裂。脾破裂部位较多见于脾上极及膈面，如有脾蒂撕裂，这种类型的脾破裂，其出血量大，病人可迅速发生休克．甚至未及抢救已致死亡。肝破裂在各种腹部损伤中约占15％左右。一般来说，右肝破裂较左肝为多。第7页/共24页诊断外伤病史临床有内出血的表现B型超声这是一种非侵入性检查，较常用，能显示破碎的脏器，较大的包膜下血肿及腹腔内积血。CT检查能清楚地显示脏器的形态，对诊断肝脾脏器实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。腹穿：脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处抽出不凝血。第8页/共24页肝脾破裂的临床表现　肝脾破裂的临床表现以内出血及血液刺激腹膜引起的腹膜刺激为特征。出血量大而速度快的，很快就出现低血容量性休克：血压下降、心率加快、脉搏微弱、全身无力、皮肤潮冷、苍白、静脉萎陷、尿量减少、烦燥不安、反应迟钝、神志模糊、甚至昏迷，病情十分危急。出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外无其他明显体征，但随时间的推移，出血量越来越多，出现休克前期的表现，继而发生休克。由于血液对腹膜的刺激而有腹痛，起初在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最为明显，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩痛，深呼吸时加重。实验室检查发现红细胞、血红蛋白和红细胞压积进行性降低，提示有内出血。肝外伤后胆汁外渗引起腹膜刺激症状，引起脉速、电解质紊乱，代谢性酸中毒。由于正常的凝血机制发生异常，引起继发性出血和感染。第9页/共24页临床表现出血腹膜刺激征第10页/共24页治疗措施（一）肝脾修补术（二）部分肝、脾切除术(三）全脾切除术(四)保守治疗（第11页/共24页保守治疗的护理     中央型破裂及被膜下破裂 出血量少而慢，症状轻微的患者暂时采取保守治疗：(1)绝对卧床，减少搬动。禁食，心电监护仪动态监测病人生命体征，病人的脉率、血压、氧饱和度(SaO2)，严密观察病情变化 神志及腹部体征 的变化     (2)补充血容量：建立多个静脉通道.肝脾破裂的病人，往往出血量大，病情发展迅速危及生命，必须快速建立多个有效的静脉通道。快速输入平衡液血制品或扩充血容量的药物，维持水、电解质及酸碱平衡，改善休克状态，使用止血保肝药物等。     (3)保持呼吸道通畅：及时吸氧，改善因失血而导致的机体缺氧状态，改善有效通气量，并注意清除口腔中异物、假牙，头偏一侧，防止误吸，保持呼吸道通畅。     (4)密切观察病人尿量变化：肝脾破裂病人应常规留置导尿管，观察尿量，如尿量＞30ml/h，说明病员休克已纠正或处于代偿期。如尿量＜30ml/h甚至无尿，则提示病人已进入休克或肾功能衰竭期。第12页/共24页保守治疗的护理(5)腹部体征的观察：是否有腹痛进行性加重，出现移动性浊音及腹膜刺激征的症状，保持大便通畅，防止腹压增加。(6)实验室观察红细胞，血红蛋白红细胞压积如继续下降提示持续出血。（7）绝对卧床休息7-14天，预防被膜下血肿破裂，继而转为真性破裂（8）做好抢救的准备和急症手术准备第13页/共24页手术治疗的护理术前准备心理护理对病人要耐心做好心理护理，让患者知道手术的目的、意义及手术效果，消除紧张恐惧心理，使病人和家属都有充分的思想准备，积极主动配合抢救和治疗。饮食护理：禁饮12小时，禁食6小时术前备皮、皮试、交叉配血等常规准备，并做好三大常规、出凝血时间、肝肾功能、胸透、B超，心电图等常规检查，床上练习大小便以及掌握正确的排痰方法第14页/共24页                1 制定护理计划，严密观察病情变化，预防并发症的发生。严密观察生命体征、术后每15-30分钟测血压、脉搏一次，直至正常。        2 术后应去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气道，如清醒后血压平稳，病情允许可采取半卧位，以利于呼吸及腹腔引流，鼓励并协助患者每2小时翻身或更换体位，防止肠粘连，鼓励深呼吸、咳嗽，避免发生肺不张。患者不得过早起床活动。一般需卧床休息10～14天。以B超CT检查或临床数据为依据，观察脏器愈合程度，确定能否起床活动。        3 观察切口有无渗血、渗液，尿量的变化。观察有无再出血倾向。部分脾切除患者，体温持续在38℃～40℃，持续2～3周，化验检查白细胞计数不高，称为“脾热”。对“脾热”的病人，按高热护理及时给予物理及药物降温，并补充水和电解质。动态观察血小板的变化，一般术后7d血小板达最高峰，注意观察病人有无头痛、腹痛、肢体肿胀等，防止血栓形成。       术后护理第15页/共24页术后护理    4引流管的护理  定时检查引流管情况，保持各种引流管固定通畅，防止扭曲、脱落和感染，注意观察引流液的性质、颜色和量。        5患者术后要禁食，持续胃肠减压，做好口腔护理，患者保持半卧位，以利引流和减轻疼痛及腹胀，胃肠功能恢复后应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，静脉滴注复方氨基酸、血制品等，保证机体需要，促进伤口愈合。6 鼓励患者排痰，防止肺部并发症。协助患者翻身，做好皮肤护理，防止发生褥疮。        7心理护理  术后病人面临疼痛、被动体位、等问题。痛苦、焦虑、顾虑较多，针对这些问题：①应及时向病人解释脾的生理功能及脾切除后人体形成的代偿功能。②及时应用镇痛药以解除疼痛。③讲解治疗内容及各种护理措施的意义，如引流管的作用等，使其配合治疗。④加强基础护理，满足病人的各种需求，鼓励并指导正确进食，促进早日康复。第16页/共24页脾切除术后主要并发症脾热：在临床上切脾后病人发热，一般为38-40度持续2-3周血栓的形成，切脾后血小板急剧升高，脾切除术后24h可检到外周血，血小板计数上升，大多于1-2周达到高峰，1个降月后下。预防门静脉、及下肢血栓，肠系膜动脉、视网膜动脉血栓等。血栓形成早期表现:如发热、腹痛、腹胀、腹泻、血便、腹部隐痛、消化不良、头痛、视力下降、黄疸、肢体麻木肿胀等症状。出血原因创面渗血与手术操作有关，多于术后24—72小时发生。感染原因脾切除后免疫力低下有关。第17页/共24页肝切除术后主要并发症的护理出血：肝创面出血和其它创面出血,常发生在术后24小时。常因术中止血不彻底或病人肝功能受损导致凝血功能不全造成。护理(1)监测生命体征及时记录(2)保持腹腔引流管通畅,观察引流液量与性质,注意刀口渗血情况，血性引流液>200ml/h时,应引起重视，及时。(3)密切观察病人病情,出现面色苍白,四肢湿冷,心率≥120次/min,血压进行性降低应及时医师进行处理。。第18页/共24页肝切除术后主要并发症护理肝功能衰竭是肝切除术后常见而严重的并发症,多见于切肝量较大或术中有大出血、低血压等因素导致肝细胞缺氧、坏死。一般发生在术后数日至两周之内，应监测肝功能。护理：1术后密切观察病人的意识变化,如病人出现烦躁不安、谵妄、昏睡等肝性脑病先兆,或出现黄疸且逐渐加深、肝功能各项指标不见好转,应考虑肝功能衰竭。2术后持续吸氧2～3d,流量为3～5L/min,以提高血氧浓度,增加肝细胞的供氧量,利于肝细胞的再生与修复。3持续保肝治疗,补充白蛋白或血浆、维生素K1等药物4病人出现烦躁时需慎用镇静剂,以免加重肝脏的负担加重病情5术后保持大便通畅,避免肠道内氨的吸收致血氨升高。6为预防肝肾综合症发生,术后密切观察病人尿量,一旦发现尿量<30～40ml/h,及时通知医师。第19页/共24页肝切除术后主要并发症胸腔积液：术后肝功能障碍,恢复较慢,出现低蛋白血症或引流管放置不当，拔除过早引起。积液较少时，可自行吸收。多时行胸腔穿刺或引流术护理：（1）注意观察患者有无呼吸急促、胸痛或体温升高的情况。（2）协助医生在无菌操作下，做胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流术。保持胸腔引流通畅。第20页/共24页肝脾切除术后出院指导1术后复查：术后应定期复查血常规：脾切除术后会出现血小板明显升高，门静脉系统有发生血栓风险。故患者应根据血小板升高情况遵医嘱口服阿司匹林及双嘧达嗼（潘生丁）等抗凝药物，并可酌情皮下注射低分子肝素。如出院时血小板仍高于正常水平且口服抗凝药物者，出院后2周内应每4-5日复查一次血常规，以观察血小板升高情况，如血小板大于正常值上限并呈升高趋势，应继续应用药物，直至血小板降至正常范围内时停药。此后可每2周复查血常规观察直至血小板水平稳定于正常范围内。2手术切口：注意保持切口干燥，近期内应避免负压剧烈增加（如剧烈咳嗽或便秘等），以免切口疼痛及裂开，腹带应继续妥善束扎至术后1月。术后8周活动可基本恢复正常。第21页/共24页3、术后饮食：术后饮食至出院时基本已恢复正常，近期应多食高热量、高蛋白、高维生素，易消化，富含膳食纤维饮食，以利肠道蠕动及保持排便通畅。可吃鸡、鱼、肉类，以增加营养，促进身体恢复。4、增强免疫机能：脾切除术后患者的免疫系统机能收到一定影响，可能会出现体质减弱，抵抗力下降，术后待身体恢复后应积极锻炼身体，注意预防感冒，以增强机体抵抗力。5、注意如下症状：出院后应注意有无腹痛、腹胀、发热、畏寒等表现，如出现上述症状，及时就诊。第22页/共24页谢谢聆听第23页/共24页