病例讨论-烧伤患者的麻醉

病例讨论-烧伤患者的麻醉病史回顾患者，男性，43岁7天前大面积热烧伤准备全麻下行切痂植皮术烧伤如何分类烧伤涉及的全身体面积皮肤受损程度烧伤原因热力烧伤电烧伤（深部组织受损严重）化学烧伤烧伤如何分类成人烧伤面积的评估9分法：将体表面积分成多个9%患者手掌或手背占总体表面积的1%儿童烧伤面积的评估参考Lund-Browder烧伤图谱烧伤如何分类烧伤如何分类重度烧伤（美国烧伤协会）超过全身体表面积10%的全层烧伤（三度烧伤）成人部分真皮烧伤（二度烧伤）面积超过25%或婴幼儿和老年人部分真皮烧伤面积超过20%面部、手、足及会阴烧伤吸入性、化学或电烧伤烧伤前有严重内科疾病烧伤如何分类烧伤患者生存率的影响因素年龄烧伤体表面积百分比烧伤深度伴有肺损伤或合并有内科疾病烧伤如何分类大面积烧伤时肺的病理生理发生哪些改变直接影响（吸入性肺损伤）通常局限于上呼吸道，可导致呼吸道水肿而威胁生命下呼吸道也可因暴露于蒸汽、烟雾和燃烧产生的毒气而遭伤害肺表面活性物质失活可导致肺泡塌陷和肺分流典型的症状与体征第一个24小时内可能没有任何症状和体征喘鸣、声嘶、面部烧伤、鼻毛或睫毛烧焦、痰中或口咽部有烟灰、呼吸窘迫、邻近部位燃烧痕迹大面积烧伤时肺的病理生理发生哪些改变间接影响渗出可能波及到整个微血管系统，并可导致肺水肿和ARDS环绕胸廓的烧伤可降低胸壁顺应性，增加气道峰压吸入CO使氧解离曲线左移，干扰组织中的氧释放，降低氧饱和度血液中碳氧血红蛋白浓度增加，但动脉氧分压、脉搏氧饱和度及皮肤颜色通常正常CO与血红蛋白的亲和力是氧的200倍，但吸入100%纯氧可使碳氧血红蛋白的解离半衰期从吸入空气时的4小时缩短至1小时以内使用高压氧尚存争议，但条件允许，可考虑应用含聚氨酯的物质燃烧（如绝缘体和墙板）释放氰化氢，其通过抑制细胞色素氧化酶的活性进一步限制氧的摄取和利用烧伤愈合期代谢显著增加，氧耗和二氧化碳产生增加大面积烧伤对心血管系统产生什么影响烧伤后12-24h，损伤部位及微血管系统的渗出增加会造成血管内液大量转移至组织间隙，导致血管内血容量减少和低血容量性休克尽管红细胞遭到破坏，但因血容量减少，红细胞压积可能会升高血容量的减少和循环中心肌抑制物的作用使心输出量下降烧伤24-48小时后，毛细血管完整性恢复正常，胶体液可停留在血管内；组织间液重吸收、代谢需求增加和循环中儿茶酚胺水平升高可导致高输出性心衰，血压与心率同时升高或增快大面积烧伤对心血管系统产生什么影响烧伤患者的电解质如何改变前期组织损伤引起高钾血症；后期由于肾排泄和胃液丢失出现低钾血症常用的药物治疗也可导致电解质失衡磺胺米隆醋酸盐可抑制碳酸酐酶，吸收后导致高氯性酸中毒硝酸银可降低血钠、氯及钾离子水平；高铁血红蛋白血症是其罕见并发症电烧伤产生的肌细胞损伤非常严重，可出现肌红蛋白尿，导致肾衰切痂植皮术应该用哪些项目监测静脉通路至少需要两条大口径的静脉通路；如果开放外周静脉有困难，中心静脉应置入三腔导管脉搏氧饱和度心电图皮肤电极不适用时可由针式电极替代切痂植皮术应该用哪些项目监测血压通常采用有创动脉血压备用无创血压监测，以防改变体位时有创动脉压失灵容量中心静脉压肺动脉导管：适用于心肌功能不全、持续少尿或低血压、败血症患者体温最好维持于38℃可通过使用保温毯、加热灯、提高手术室温度（24-27℃）、加热并湿化吸入气体、加温静脉输液等措施减少低体温的发生这类患者气管插管方面有什么特殊性早期气管插管的适应证面罩吸氧不能纠正的低氧血症疑有或已经发生上呼吸道水肿或梗阻预计转运途中呼吸监测困难注意事项在表面麻醉及镇静下行清醒气管插管是保障气道通畅最安全的紧急气道梗阻或严重面部挛缩需行清醒纤支镜下气管插管在急性复苏期、发生脓毒血症或使用了大剂量麻醉药时应谨防呕吐与误吸烧伤患者行气管切开可能会因肺部感染而增加死亡率烧伤对麻醉药的药理学产生什么样影响肌松药去极化肌松药（司可林）专家建议：烧伤后24小时至烧伤皮肤完全愈合后2年内禁用烧伤后，肌肉的乙酰胆碱受体数目增加，离子通道持续高敏感血钾水平剧增，可导致心跳骤停该反应与烧伤面积及深度无关，持续周期尚不清楚非去极化肌松药需要量超过正常用量挥发性麻醉药可能加重心肌抑制，需注意浓度调节，以免心血管系统失代偿氟烷有致严重心律失常的可能性，因此对于为减少手术出血而使用肾上腺素盐水纱布患者，最好不用氟烷ThankYou!