射精管梗阻及精道内镜技术共识解读2018

射精管梗阻及精道内镜技术专家共识解读李彦锋 陆军军医大学大坪医院泌尿外科国内首部精道内镜技术专家共识2017.8出版专家共识编写委员会背景国内外针对射精管梗阻及各类原因导致的顽固性血精的内镜治疗技术逐渐兴起并广泛开展；精道远端精细解剖结构认识不够统一；精道内镜技术操作尚无；盲目开展易导致严重并发症；亟待相关理论的普及和操作技术的规范。第一章精道远端区域胚胎发育和解剖特征001第二章精道远端区域常见疾病及其相关临床特征017第三章射精管梗阻的定义、病因及分类037第四章射精管梗阻的临床表现和诊断045第五章射精管梗阻的治疗063第六章血精的定义、病因和分类077第七章血精的影像学诊断087目录第八章血精的非手术治疗101第九章精道内镜技术的发展简史和国内外应用现状107第十章精道内镜技术应用的适应证和禁忌证115第十一章精道内镜技术操作技巧及术中术后注意事项119第十二章精道内镜技术的临床疗效和安全性评估137第十三章精道内镜诊治射精管梗阻与血精的护理143目录第一节精道远端区域解剖学概念精道远端区域是指输精管壶腹、精囊及射精管，作为一个功能上的复合体，即壶腹-精囊-射精管复合体泌尿生殖交叉（Uroseminalintersection），它是指输精管壶腹-精囊-射精管复合体与前列腺-尿道第一章精道远端区域的胚胎发育和解剖特征第二节精道远端区域的胚胎学发育、成熟与退化两性胚胎早期都具有两对生殖管道，一对为中肾管即午菲管（Wolffianduct），是男性生殖道的原基，将发育为男性生殖管道；一对为副中肾管即苗勒管（Mullerianduct），是女性生殖道的原基，将发育为女性生殖管道。第一章精道远端区域的胚胎发育和解剖特征在胚胎发育的5-6周期间，由于生殖系统处于未分化的中性状态，此时，两对生殖管道系统同时存在;苗勒管的体腔末端将演变为输卵管的腹腔开口。两侧的苗勒管融合，形成子宫阴道管。第一章精道远端区域的胚胎发育和解剖特征第三节精道远端区域的解剖特征一、精囊的解剖特征及功能二、射精管的解剖特征三、前列腺的解剖特征及功能四、前列腺小囊的解剖特征第一章精道远端区域的胚胎发育和解剖特征78.9%（86/109）的患者明确显示前列腺小囊开口，双侧射精管位于前列腺小囊开口两侧旁2mm。前列腺小囊特征及其与双侧射精管开口位置关系第一章精道远端区域的胚胎发育和解剖特征前列腺小囊开口两侧旁开2mm的位置是双侧射精管开口，三者构成三角形关系或呈直线排列。长度：1.5-2cm直径：1-2mm长度：3-5cm宽度：1.5cm精道远端解剖和生理数据第一章精道远端区域的胚胎发育和解剖特征第一章精道远端区域的胚胎发育和解剖特征精囊液占精液体积的50-80%精囊液呈碱性和富含果糖双侧精囊总容量13ml输精管壶腹部直径小于6mm每次射精量应该精囊容积的30%以上第一章精道远端区域的胚胎发育和解剖特征第二章精道远端区域常见疾病及其相关临床特征第二章精道远端区域常见疾病及其相关临床特征第二章精道远端区域常见疾病及其相关临床特征参数前列腺小囊囊肿苗勒管囊肿患者年龄（岁）0-2010-30起源苗勒管系统胚胎残留苗勒管不能退化及囊状扩张形状梨形泪滴（珠）形在前列腺基底向上延伸否是与前列腺尿道相通是否存在精子是否恶变是是第二章精道远端区域常见疾病及其相关临床特征第二章精道远端区域常见疾病及其相关临床特征第二章精道远端区域常见疾病及其相关临床特征第二章精道远端区域常见疾病及其相关临床特征第一节概述射精管梗阻（ejaculatoryductobstruction，EDO）是指射精管及开口部由于管前、管内以及管外因素引起的精液排出梗阻，为梗阻性无精子症的病因之一，是造成男性不育的一个重要原因第三章射精管梗阻的定义、病因及分类第二节射精管梗阻的病因及分类先天性射精管梗阻和继发性射精管梗阻完全性射精管梗阻和不完全性射精管梗阻、单侧射精管梗阻和双侧射精管梗阻、功能性射精管梗阻和器质性射精管梗阻第三章射精管梗阻的定义、病因及分类第三章射精管梗阻的定义、病因及分类第一节射精管梗阻的临床表现一、临床症状二、体征第四章射精管梗阻的临床表现和诊断第四章射精管梗阻的临床表现和诊断第二节射精管梗阻的诊断及鉴别诊断病史及临床症状体格检查：全身检查直肠指诊实验室检查精液具有“四低”特征：（1）精液量小于2ml，梗阻越重，精液量越少；（2）少精子症，双侧完全性梗阻者为无精子症；（3）精液pH值降低；（4）精浆果糖水平降低，甚至为0。第四章射精管梗阻的临床表现和诊断精囊穿刺液分析：通常认为抽吸的精囊液中每高倍镜视野下有超过3个活动精子，则提示有EDO存在。同时还能证明睾丸的生精功能正常和输精管通畅。第四章射精管梗阻的临床表现和诊断四、影像学检查Turek等对EDO的TRUS典型改变如下：（1）精囊扩张，精囊管直径>1.5cm；射精管壶腹部扩张，直径>6mm；（2）射精管扩张，直径>2.3mm（经TRUS检查）；（3）精阜内或射精管内钙化、结石；（4）在近精阜中线或偏离中线处有囊肿（苗勒管囊肿或午菲管囊肿）第四章射精管梗阻的临床表现和诊断MRICT精道造影（亦称输精管精囊造影）其他（1）输精管通色素法（2）精囊穿刺抽吸检查（3）99Tcm硫胶体精囊闪烁扫描（4）精囊镜检查（5）射精管开放压测定第四章射精管梗阻的临床表现和诊断第四章射精管梗阻的临床表现和诊断第四章射精管梗阻的临床表现和诊断【鉴别诊断】1.睾丸功能低下：2.射精功能障碍3.先天性输精管或精囊缺如4.精囊肿瘤第四章射精管梗阻的临床表现和诊断观察等待药物治疗第五章射精管梗阻的治疗抗生素治疗抗炎药物α-受体阻滞剂中药手术治疗腹腔镜手术经尿道射精管切除术TURED经尿道射精管切开术TUIED经尿道精囊镜技术第五章射精管梗阻的治疗第五章射精管梗阻的治疗第一节血精的定义及其概述血精传统上定义为在精液中出现肉眼可见的血液至今血精的准确发病率尚不清楚反复发作或持续存在超过3-6个月以上，采用了各种保守治疗，仍完全无效或反复发作，称为顽固性血精年龄超过40岁，发生持续或反复的血精，则应该选择恰当的方法对其进行深入的评估和规范性诊治。第六章  血精的定义，常见病因和分类第二节血精的常见病因和分类炎症和感染梗阻　新生物或肿瘤血管异常创伤、医源性损伤全身性因素第六章  血精的定义，常见病因和分类第六章  血精的定义，常见病因和分类第六章  血精的定义，常见病因和分类一、经直肠超声检查可作为血精症的首选检查，作为一种初筛手段，发现精囊、射精管及前列腺区域的异常改变具有较高的阳性率，准确性不足。二、CT检查对前列腺、精囊内部结构及输精管壶腹、射精管的显示能力较差第七章血精的影像学诊断三、核磁共振(MRI)检查是男性性腺、附属性腺及其导管影像学检查的金第七章血精的影像学诊断第七章血精的影像学诊断第七章血精的影像学诊断第七章血精的影像学诊断第七章血精的影像学诊断第七章血精的影像学诊断精道远端疾病常见MRI特征：T1：高信号，T2：低信号：新鲜出血；T1：高信号，T2：高信号：陈旧性出血；前列腺小囊囊肿；苗勒氏管囊肿（Mullerian氏囊肿）；精囊显著扩张：横径>1.5-2.0cm；射精管扩张或囊肿；精囊囊肿。第七章血精的影像学诊断第七章血精的影像学诊断一般治疗：1.心理治疗:2.个人生活习惯的调节:3.观察等待抗微生物治疗：5-α还原酶抑制剂：中医中药治疗第八章  血精的非手术治疗概述精道内镜技术的发展历史和现状第九章精道内镜技术的发展简史和国内外应用现状1996年，日本学者Shimada和Yoshida等报道应用8例膀胱癌和2例前列腺癌的离体手术标本，通过顺行或逆行的方法，在导丝和导管的引导下，插入直径0.8mm的内镜，对精囊及输精管内部进行了首次离体观察;第九章精道内镜技术的发展简史和国内外应用现状1998年，日本学者Okubo等证实经尿道应用6F半硬输尿管镜观察精囊是可行的（个案报道）；2002年，韩国学者Yang等首次报道对大宗（37例）血精患者进行了经前列腺小囊的精囊镜检查，证实该方法安全可行；2005年，土耳其学者Ozgök等首次利用输尿管镜处理精囊结石取得成功（个案报道）；第九章精道内镜技术的发展简史和国内外应用现状2009年，韩国学者Han等报道其自1995年至2006年间对70血精患者的大样本研究，利用6F或9F输尿管硬镜，经前列腺小囊进入精囊进行观察，认为应用传统内镜设备，可以对精囊疾病进行诊断和治疗。第九章精道内镜技术的发展简史和国内外应用现状2006年，国内第三军医大学西南医院李龙坤教授首次报道了精囊镜的初步应用经验。近年来，精囊镜技术在国内逐渐开始兴起，并成为男科领域的一项重要新技术；但是该技术尚未完全成熟，国内外应用尚不广泛，仅有少数男科医生掌握该项技术，临床技巧和远期效果仍处于不断探索阶段。目前，国内外尚没有形成统一的诊治规范。第九章精道内镜技术的发展简史和国内外应用现状精道内镜手术适应证：持续或反复发作血精症状超过3-6个月以上，经4周以上抗生素及相关规范药物治疗无效者；精液量显著减少，水样精液伴无精子症、少精子症、弱精症等精液异常，怀疑射精管存在梗阻者；会阴部顽固性疼痛：射精疼痛;睾丸疼痛;腰骶部，会阴部胀痛，不适，经保守治疗无效者；经相关检查高度怀疑存在射精管区域囊肿，结石及肿瘤等病变者。第十章精道内镜技术应用的适应证和禁忌证精道内镜手术禁忌证：1．泌尿生殖系统的急性炎症，如急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、精囊炎等；2．初发的血精或精囊炎，未经正规保守治疗者3.严重出血倾向或全身出血性疾病，如白血病，血友病等；4.严重心、脑血管疾病：恶性高血压，控制不佳、急性心肌梗塞、未能有效控制的心力衰竭、近期发生的脑血管意外等；第十章精道内镜技术应用的适应证和禁忌证精道内镜手术禁忌证：5.近期服用过抗凝药物；6.因近期放置有心脏起搏器，心血管支架等导致无法停用抗凝药物；7.严重呼吸系统疾病：支气管哮喘、肺气肿合并肺部感染、肺功能不全等；8.严重肝、肾功能不全；9.未有效控制的严重糖尿病；10.因严重包茎、尿道狭窄等疾病无法放置精囊镜者。第十章精道内镜技术应用的适应证和禁忌证第十一章精道内镜技术操作技巧及术中术后注意事项第一节精道内镜手术的基本设备和器械一、多种型号的输尿管镜二、普通电切镜或等离子电切镜三、钬激光碎石设备四、异物钳和活检钳五、套石篮六、斑马导丝或泥鳅导丝七、灌洗压力泵八、影像及摄像系统第二节精道内镜技术操作技巧1.精道的全面观察2.梗阻及狭窄的处理3.结石及钙化的处理4.各类囊肿的处理5.其他情况第十一章精道内镜技术操作技巧及术中术后注意事项精囊镜进镜基本方式包括：经射精管自然开口逆行进镜经前列腺小囊内异常开口进镜经前列腺小囊内开窗进镜射精管远端切开后进镜第十一章精道内镜技术操作技巧及术中术后注意事项第十一章精道内镜技术操作技巧及术中术后注意事项第十一章精道内镜技术操作技巧及术中术后注意事项第十一章精道内镜技术操作技巧及术中术后注意事项第十一章精道内镜技术操作技巧及术中术后注意事项第十一章精道内镜技术操作技巧及术中术后注意事项第十一章精道内镜技术操作技巧及术中术后注意事项精道内镜技术的术中术后注意事项及要点：术中避免精道副损伤术后常规留置导尿管引流尿液24小时常规预防性应用抗感染治疗1-3天经直肠精囊按摩，每日1-2次术后应鼓励患者早期进行适度的性刺激和性活动，早期排精第十一章精道内镜技术操作技巧及术中术后注意事项精囊镜技术对精道远端疾病总的治愈率可达90%以上，总体复发率小于10%炎性粘连也可能会使得精道再发狭窄或梗阻，导致症状迁延反复去顶状切除：损伤，破坏局部抗返流机制返流性精囊炎、急性附睾炎可能影响到射精时的快感第十二章精道内镜技术的临床疗效和安全性评估目前精道内镜技术应用仍面临诸多局限性专用精道内镜的完善和创新、精道内镜技术的适应证和禁忌证、进镜方式操作步骤及技巧的继续优化和技术普及治疗选择和的个性化术后注意事项的个性化对待第十二章精道内镜技术的临床疗效和安全性评估第十三章精道内镜诊治射精管梗阻与血精的护理护理人员应全程参与精道内镜诊治过程，提供多方位的护理和咨询服务，促进患者早日康复。护理人员不但需要具备精道内镜技术相关专业理论知识和不断积累精道内镜技术围手术期护理经验，还需要具备护理心理学专业知识和技能。术前充分的护理指导和咨询，术中合理的护理配合，以及术后防止各种并发症的针对性护理均有助于患者的更好恢复。谢谢倾听！