[doc格式] 中孕末期双胎输血综合症胎儿脑血管多普勒特征的研究

[doc格式] 中孕末期双胎输血综合症胎儿脑血管多普勒特征的研究 中孕末期双胎输血综合症胎儿脑血管多普 勒特征的研究 中孕末期双胎输血综合症胎儿脑血管多普勒特征的研究 周力学潘锐柯贾彩霞薛淑娟 中【【I大学附属第二医院妇产科广东广州510120 摘要目的探讨中孕末期伴有双胎输血综合征(TTTs)的单绒毛膜双胎胎儿大脑中动脉的多普勒流 速特征.方法在13对伴有典型TTTs的单绒毛膜双胎的脐带和脑血管进行重复的多普勒测定,以1i对 无TTTs的单绒毛膜双胎和9对双绒毛膜双胎作为对照组.主要观测指标:脐动脉搏动指数(uA—PI),大 脑中动脉搏动指数(MeA-PI),脑胎盘血流搏动指数比值(cPR),PI的变化率(API)及大脑中动脉收 缩期峰值血流速度(MCA-PsV).结果在伴有双胎输血的单绒毛膜双胎研究组中,胎儿大脑中动脉和大 脑血流指数之间收缩期峰值血流速度有显着差异.在同一胎儿中大脑中动脉高PAs低PI期间之后常伴随 低PAs.在各对照组中重复测量上述数据,差异无显着变化.大脑胎盘比值的变化率在研究组高于两个对 照组(0.39对0.19和0.10,P<0.05).结论中孕末期双胎胎儿脑血管多 普勒血流速度和血流指数 方面有明显变化通常提示伴有双胎输血综合征的单绒毛膜双胎中 大脑血流具有阵发性的过度充盈特征.这 种多普勒参数的高变化率可能有助于辅助诊断TTTs,并初步预测其 对胎儿神经系统有无影响及宫内安危 状态. 关键词大脑中动脉多普勒超声变化率单绒毛膜双胎双胎输血综合 征 StudiesincharacteristicofdoppIercerebraIbIoodfIowinmono— chorionictwins ZHOULi——xuePANRui——keJIACai——xiaXUEShu——juan DepartmentofGynecologyandObstetrics,TheSecondAffi1iatedHospitalofSunYat—Sen University,Guangzhou510120GuangdongChina AbstractObjectiveThepurposeofthisstudywastoevaluateDopplerflowvelocitychanges incerebraivesselsofmonochorionictwinswithtwin—twintransfusionsyndr ome(TTTS). MethodsRepeatedDopp1erumbi1icalandcerebralb1oodf1owstudieswereperformedin13 twinpairswithTTTS.1lmonochorionictwinpairsand9dichorionictwinpairsservedas controlgroups.ThefollowingDopplerparameterswereassessed:umbilicalarterypulsati1ity index(PI),middlecerebralartery(MCA)PI,cerebroplacentalratio,DeltaPIbetweenthe umbi1ica1arteryandMCA,andpeaksystolicvelocity(PSV)intheMCA.ResultsSignificant variationsinPSVintheMCAandcerebraIindiceswerefoundinthestudygroupof monochorioilictwinswithTTTS.PeriodsofhighPSVwithlowPIintheMCAwerefoilowedby lowerPSVinthesamefetus.Repeatedmeasurementsinthecomparisongroupswerestab1e withoutsignificantvariations.ThedeltacerebrOplacentalratiowassignificantlyhigherin thestudygroup(0.39versus0.10and0.19inthecomparisongroups;P<0.05).Conclusions SignificantchangesinDopplerflowvelocityandindicessuggestinstabi1ityofcerebral bloodflowwitheDisodesofhyperperfusioninmonochorionictwinswithTTTS.Itishelpful todiagnosisTTTS. KeywordsCerebralbloodflowDopplerultrasonographyInstabi1ityMonoc horionictwins Twin—twintransfusionsyndrome 中图分类号:R714.51文献标识码:A文章编号:1007—1245(2008)22—0024-05 24 国际医药卫生导报2008年第14卷第22期(半月刊) 对患有双胎输血综合征的HN’)L,m,脏及动脉多普勒 研究显示,在较小的供血儿呈低血容量状态和胎盘阻 力增加,在较大的受血儿呈充血性心力衰竭.在较大 的受血儿大脑中动脉搏动指数显着降低,但在较小的 供血儿则不存在此现象.相对孕龄而言,供受血儿大 脑中动脉平均血流速度是正常的.与出生时体重同样 较低的双绒毛膜双胎相比[1],孕龄较小不受TTTS影响 的单绒毛膜双胎妊娠很可能有”大脑保护作用”并伴 大脑中动脉血流阻力减少. 伴有胎一胎输血症状的单绒毛膜双胎妊娠的供血 或受血儿幸存者都具有相当的出生前脑损伤风险.在急 性双胎输血综合征患儿,在出生后48小时施行的经颅 超生扫描显示31名双胎中有11名产生了获得性的脑损 伤『2].当单绒毛膜双胎中一胎死亡后另一胎继续妊 娠,幸存的胎儿可能发生宫内死亡或大脑损伤.现有资 料认为,单绒毛膜双胎的幸存胎在另一胎死亡之后,立 即发生急性低血压期脑缺血并发症[引.由于胎一胎 输血,单绒毛膜双胎中短暂的循环不稳定性可诱发胎儿 发育异常.在单绒毛膜双胎中,皮质发育异常的不协调 出现可能与这一情况有关…. 本研究的目标是要通过重复测量伴有或不伴有 TTTS的单绒毛膜双胎和双绒毛膜双胎的大脑中动脉及 脐动脉多普勒参数,比较其变化率,探讨单绒毛膜双 胎血循环血流的多普勒特征,现报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料 本文对2000年1月~2007年6月来我院门诊就诊 的33对双胎(66个胎儿)的脐动脉和大脑中动脉进 行了多普勒超声血流速度波形参数的研究.研究组为 l3对伴有双胎输血综合症的单绒毛膜双胎(monocho— rioniCtWinswithtWin—tWintranSfuSion syndrome,MCT—TTTG);对照组为11对不伴有双胎输 血综合症的单绒毛膜双胎(monochorionictwinwith— outTTTS,MCT)和9对双绒毛膜双胎(dichorioniC twin,DCT).胎儿的孕龄根据末次月经决定,而末次月 经的准确性根据妊娠头3个月的超声检查加以证实.排 除是母体疾病,出生前及分娩前多普勒检查资料 不完全者.TTTS的超声诊断按相关标准进行l5]. 本研究得到医院伦理学委员会的批准,并且获得 每一位患者的书面知情同意.3组孕妇平均年龄分别为 (27.3?4.9)岁,(26.5?4.5)岁及(25.7?8)岁,尸 >0.05,差异无统计学意义;孕妇入院时胎儿孕龄 分别为(28.1?3.6)周,(27.8?3.4)周及(29.1? 4.3)周,尸>0.05,差异无统计学意义. 1.2仪器与方法 本多普勒研究使用配备4,8Mhz超声探头的 HITACHI6500超声诊断仪来完成.胎儿脐动脉和大 脑中动脉血流速度波形通过彩色和脉冲波多普勒来评价 并获得PI值,测量部位分别是脐带胎儿端和WilliS 环的起始部.仪器的高通率过被设置到最小,脉冲重 复频率设置在2.5KHz.在进行多普勒测量时,至少 使用三个相似的连续多普勒波形.所有超声测量由一 个研究者在胎儿静止且无呼吸运动时完成.对每根血 管的测量在2,3分钟后重复.从血流速度波形衍生来 的多普勒参数主要有:UA—PI,MCA—PI,大脑一胎 盘血流比值(CPR),在脐动脉和大脑中动脉之间的 表1各组胎儿及羊水的特征比较(M土s) 25 国际医药卫生导报2008年第14卷第22期(半月刊) De1taPI(?PI)以及在大脑中动脉的收缩其峰值 血流速度(PSV).通过计算在连续测量之间的Delta 值来进行比较.Delta值的定义是指两个测量读数之 问的绝对值.所有资料用均数加标准差表示,尸<0. 05被认为有统计学差异. 1.3统计学处理 统计使用Wilcoxon符号秩和检验和两样本t 检验比较各组和每对双胎中的双胎胎儿测量值差异. 使用Kruskal—Wal1iS检验比较三组间的Delta值. 2结果 2.1各组相关临床及辅助检查特征.由表1中 可见各组孕妇分娩时胎儿孕龄MCTTTTS组为(28.2 ?3.3)周,MCT组为(33.1?5.2)周及OCT组为 (37.1?3.5)刷,尸<0.05,差异有显着意义,提 示TTTS有早产倾向;围生期死亡率分别为6/26,2/ 22及0,因例数较少未做统计学分析.对于入院时估计 的胎儿体重而言,MCT—TTTS组和MCT组的大小胎之 间有显着性差异,P<0.05;其中MCT-TTTS组中, 供血胎与受血胎之间差异较明显,尸<0.O1.对于最 大羊水深度,各组问均有显着性差异,尸<0.05;其 中MCT—TTTS组中,供血胎与受血胎之间差异较明显, 尸<0.01.对于出生时体重,MCT-TTTS组与MCT组 比较,<0.05,有显着性差异,其中MCT—TTTS组 中,受血胎的体重明显大于供血胎,尸<0.05. 2.2各组双胎妊娠对中受血胎(大胎)相关血 管多普勒特征的比较.表2了三个组双胎妊娠多 普勒测量结果.这些数字表明在伴有TTTS的研究组 中,多普勒特征的变异增加.表2中所示研究组与对 照组(MCT组及DCT组)之间,各组受血胎(大 胎)UA—PI,MCA,PI及CPR比较差异有显着意义, 各组的P<0.01;但各组的MCA—PSV相比差异无显 着意义,尸>0.05.在无并发症的单绒毛膜双胎及 受双胎输血综合症影响的单绒毛膜双胎中,双胎间 UA—PI,MCA—PI及CPR的差异有显着性(JD<0.05, 0.05和0.01).供血胎(小胎)之间的比较结果 类似(资料略). 2.3各组胎儿的多普勒特征Delta值比较.表 3中所示,研究组(MCT—TTTS)与对照组(MCT组 及DCT组)之间各受血胎的DeltaCPR,DeltaPSV 和DeltaPI在研究组显着高于两个对照组(各组的 尸<0.01),提示研究组的上述多普勒指标变化幅度 大,较对照组具有更明显的不稳定性.供血胎的同类 指标未检测. 3讨论 双胎妊娠中任何一胎脐动脉多普勒超声图与不良 围生期结局相关_6].异常的多普勒检查结果(缺乏或 舒张末期血流速度倒转,A/RED)发生在5%的受血 儿中和14%的供血儿中.有人认为脐动脉问歇性的A/ REDV可能与阵发的大脑灌注减少有关,因此也与神 系统损伤增加有关E.这种类型的血流特征明显与大 口径动脉吻合的血液动力学情况有关_7l.在我们的 研究中,脑部多普勒血流速度波形的不稳定性虽与脐 动脉问歇性A/REDV波形无关,但与大脑中动脉血流 速度和血流指数的问歇性变化有关. 神经及血管外科手术后大脑损伤可能与原发或继 发的血液动力学变化有关,其主要表现是严重的脑水 肿和局部神经症状.这种并发症的病理生理机制是在 过渡灌注的大脑中血流突然增加而血管的自动调节功能 丧失[9].经颅多普勒超声研究表明与术前和对侧相比 ?1 ,同侧血流增加130%到332%.本研究中伴TTTS 组的6例死胎中5例有明显脑水肿.研究者发现在大 鼠模型中,大脑皮质挫裂伤可在4分钟内引起对侧大 表2各组双胎妊娠对中受血胎(大胎)相关血管多普勒特征的比较(M?S) 表3各组胎儿的多普勒特征DeJta值比较(M?S) 26 脑过渡灌流17O%,伴随而来的是灌流不足,仅由原 来基线的78%E”].单绒毛膜双胎的脑损伤通常是低氧 性缺血,还有一些是出血或畸形.有学者[1报道了 15对伴有不同大脑损伤的单绒毛膜双胎系列病例,其 中就有7例受血胎儿受影响. 有关在单绒毛膜双胎中大脑损伤的病理机制至今 尚未完全明了.据报道当并发TTTS后经成功的治疗, 神经系统后遗症的发生率仍很高.然而,在子宫内有 明显损害的双胎却不,定有严重的神经系统后遗症. 在我们的病例样本中,发现了在伴有TTTS的单绒毛 膜双胎研究组中,大脑中动脉PSV和大脑皮质血流指 数有显着性差异.在同一胎儿中伴有大脑中动脉低PI 的高PSV时期伴随低PSV.不同胎儿局部动脉PIs的 交替表明孕龄相仿的单胎,双胎和三胎妊娠问差异无 显着意义_l引.在以往的一项研究中,CPR与伴有不利 妊娠结局的双胎妊娠高度相关,高于与uA阻力指数或 大脑中动脉阻力指数的关联性.CPR在单绒毛膜双胎 中的值显着低于双绒毛膜双胎[I={].关于单绒毛膜双胎 中大脑损伤的机理有几个理论:(1)双胎中受血胎损 伤可来自栓塞或起源于萎缩胎的血栓物质.血压不稳 定或严重低血压也可大致受血胎大脑损伤.(2)在供 血胎低血压或贫血也被认为是损伤的机制.(3)与一 些动物方面的研究相仿[11],脑血流的自身调节能力在 早产儿是较差的.因此,急性低血容量的发生,哪 怕是最温和的也可能使早产儿大脑处于损伤的高危状 态.损伤可发生在常规监测技术没有检测到血液动力 学失衡的短暂时问内[引.围出生期细胞低氧症损伤可 诱发一系列损害,导致几小时后延迟退化和细胞死 亡.本研究中研究组(伴有TTTS的单绒毛膜双胎) 中发生的围产儿死亡率较高(6/26),且死胎尸检 脑水肿发生率也较高(5/6),可能是这种损害的结 果之一. 总之,对伴有TTTS的单绒毛膜双胎大脑多普勒 指数及流速进行重复测量,其变异的显着提示大脑血 流具有不稳定性.在本研究中发现这种血流特征的明 显变化对敏感胎儿脑血管系统可能是潜在的伤害.过 渡灌流和灌流不足都可能在脑部疾病中起作用.因此 多普勒参数的高变化率[如DeltaCPR?(0.39?0. 32),DeltaPSV(MCA)?(8.45?5.79)或Delta PI?(0.79?0.57)]可能有助于TTTS的诊断及估计 其对胎儿神经系统有无影响. 参考文献 [1】GazianoE,GazianoC,BrandtDeta1. 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Neuro1ogy,1996,46:175—181 [10]JorgensenLG.SchroederTV.Defectivecere一 (下转第036页) 27 国际医药卫生导报2008年第14卷第22期(半月刊) 痛.传统的肛门病术后止痛方法很多,但都不能有效 持续镇痛.术后镇痛泵连续硬膜外镇痛通过应用镇痛 泵以恒定的流速使药物持续固定地进入硬膜外腔,使 用简单,而且安全,有效,能克服药效动力学和药 代动力学的个体差异,充分发挥短效阿片类药物的作 用,从而获得连续镇痛的良好效果. 疼痛刺激可兴奋交感神经,使血中儿茶酚胺和血 管紧张素的水平增高,令病人血压升高,而醛固酮, 皮质激素和抗利尿激素的增高则又可引起病人体内水钠 潴留],另外疼痛影响患者睡眠质量,进一步加重心 脏的负担,这对伴有高血压的病人十分不利.治疗组 中伴高血压的患者由于镇痛效果好,保证了睡眠质 量,术后血压平稳;而对照组中多数伴高血压的患者 因为疼痛影响,术后血压较术前有较明显的升高,而 且其中1例病人需调整用药.因此,应用镇痛泵连续 硬膜外镇痛可减轻疼痛对血压的不良影响,避免术后 血压大幅波动. 术后应用镇痛泵连续硬膜外镇痛时,尿潴留发生 率较高,这主要与排尿反射受到抑制有关.由于手术 操作时牵拉,挤压,损伤致使交感神经受刺激,引 起膀胱颈括约肌痉挛收缩,另外肛门神经与尿生殖系 统神经同起自阴部神经…1,连续硬膜外镇痛对阴部神 经有一定的阻滞作用,致使膀胱逼尿肌松弛,从而抑 制了排尿反射.故术后输液不要太快,以避免膀胱快 速过度充盈,影响膀胱收缩功能,如6小时内未能白 解小便则常规导尿,术后镇痛结束的当天才能拔除导 尿管,过早拔除由于尿道粘膜损伤疼痛及镇痛泵影 响,排尿较困难,易导致重复导尿,增加尿道感染 风险.另外,术后小部分患者出现头晕,恶心呕吐 等不适,多数为患者起床活动速度过快,引起体位性 低血压所致,一般平卧休息即可缓解,严重者可予对 症处理.故笔者提出术后三步起床法:先缓慢坐起, 休息2分钟,接着缓慢站起,站立2分钟,最后再 缓慢活动.在此过程中如出现头晕,恶心等不适,应 立即卧床休息,避免摔倒. 参考文献 [1]胡伯虎.大肠肛门病治疗学[M].1版.北京:科学 技术文献出版社,20O4:50 [2]赵宝明,张书信.大肠肛门病学[M】.1版.上海: 第二军医大学出版社,2004:237 [3]李贵信,等.联合方法镇痛在痔病术后的临床应 用[J].中国肛肠病杂志,2006,26(11):29 [4】席作武,等.肛肠病术后两种长效止痛剂镇痛效 果的I临床研究[J].中国肛肠病杂志,2O07,27 (11):39 收稿日期:2008—08—12 责任校对:吴琴娟 (上接第027页) brovascularautoregu1ationaftercarotid endarterectomy[J].EurJVase.Surg,1993, 7:370—379 [11]ShimortD,ZviL,ISraelSeta1.1nstab?, itYofDopplerCerebralBloodF1owin MonochoriOniCTwinS【J].JUltrasoundMed, 2006,25:449-454 [12】AkiyamaM,KunolA,TanakaY,eta1.Com— parisOnofa1teratiOnSinfeta1regiona1 arteria1vascu1arresistanceinappr0一 Priate-for—geStationa1一ageSingleton. twinandtrip1etpregnanCieS【J].Hum 36 ReprOd.1999,14:2635-2643 [13]6azianoEP,GazianoC,TerrellCA,ata1. 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