【精品】麟游县农村孕产妇免费住院分娩补助经费三联单

【精品】麟游县农村孕产妇免费住院分娩补助经费三联单 附2: 麟游县农村孕产妇免费住院分娩补助经费三联单 医疗机构名称 年 月 日 孕产妇姓名/户主名 分娩时间 年 月 日 免费住院分娩卡编号 家庭住址 乡 村 组 分娩限价 分娩方式 阴式产 ? 剖宫产? 产科并发症 合疗报销 农村孕产妇住院住院总费用 金额 分娩补助金额 县项目办盖章 医疗保健机构盖章 报销补助总额 救助人或家属 自付费用 签名 医疗机构超费 年 月 日 年 月 日 年 月 日 个人付费合计 注:此联由县项目办保存,第三联, 孕产妇姓名/户主名 分娩时间 年 月 日 免费住院分娩卡编号 家庭住址 乡 村 组 分娩限价 分娩方式 阴式产 ? 剖宫产? 产科并发症 合疗报销 农村孕产妇住院住院总费用 金额 分娩补助金额 县项目办盖章 医疗保健机构盖章 救助人或家属 报销补助总额 签名 自付费用 医疗机构超费 年 月 日 年 月 日 年 月 日 个人付费合计 注:此联由医疗机构保存,第二联, 孕产妇姓名/户主名 分娩时间 年 月 日 免费住院分娩卡编号 家庭住址 乡 村 组 分娩限价 分娩方式 阴式产 ? 剖宫产? 产科并发症 合疗报销 农村孕产妇住院 住院总费用 金额 分娩补助金额 县项目办盖章 医疗保健机构盖章 救助人或家属 报销补助总额 签名 自付费用 医疗机构超费 年 月 日 年 月 日 年 月 日 个人付费合计 注:此联由补助对象保存,第一联,