【doc】儿童高胰岛素血症发生的相关因素及危害

【doc】儿童高胰岛素血症发生的相关因素及危害 儿童高胰岛素血症发生的相关因素及危害 国外医学内分泌学分册2004年l1月第24卷第6期SectionEndoerinolForeignMedSei,Nov2004,Vol24,No.6 儿童高胰岛素血症发生的相关因素及危害 付晓辉综述刘戈力审校 【摘要】儿童高胰岛素血症的发生与肥胖,低出生体重,青春期,遗传及种族等多种因素有关. 高胰岛素血症对儿童机体可能造成多种损害,如黑棘皮病,日后亦可能发展成为2型糖尿病;高胰岛 素血症还是心血管疾病发生的危险因子等.针对儿童高胰岛素血症,可通过改善胎儿营养状态,控制 体重或口服药物进行治疗,以期能控制和减少儿童高胰岛素血症造成的危害. 【关键词】高胰岛素血症;胰岛素抵抗;黑棘皮症;2型糖尿病 高胰岛素血症被认为是胰岛素抵抗(m)的临床 现之一.在儿童时期,多种因素与高胰岛素血症 的发生有关.高胰岛素血症不仅仅是2型糖尿病发 生,发展过程中的重要因素,对儿童机体也可能造成 其他损害.本文就儿童高胰岛素血症的发生,危害 及治疗作一讨论. 1引起高胰岛素血症发生的因素 1.1肥胖近期对美国儿童和青少年的普查资料 显示,肥胖的发生率迅速增长,目前15%,70%的 美国青少年为肥胖儿J.肥胖是导致m和2型糖 尿病的最重要的危险因素.在高危的肥胖患儿,m 和高胰岛素血症可在糖耐量受损出现之前至少10 年被检出.对有2型糖尿病家族史和显着肥胖青少 年[体重指数(BMI)>30kg/m2]进行的研究表明,其 空腹胰岛素水平升高,超过15mU/L,并且其胰岛素 敏感性(IS)降低.胰岛素敏感指数接近1.0×104/ r~n/(gU/m1),这个数值为青春期正常体重青少年的 1/2,1/5,为正常成人的1/4,1/7.显示这些肥胖 青少年患有IR[.因此,对儿童或青少年BMI和 (或)血浆胰岛素的监测是必要的,其数值的增加可 预示代谢紊乱的发生. 1.2青春期青春期可出现暂时的m.造成这种 生理状态下m的原因可能是生长激素及性激素在 青春期活跃的缘故.在B细胞功能正常的情况下, 为平衡m的作用,胰岛素的分泌增加J. Chin等L4J按Tanner分级将肥胖的青春期女孩 分为青春前期(TannerI级),青春早期(Tanner? 级,?级),青春后期(Tanner1V级,V级).研究这3 个不同时期空腹胰岛素水平的变化,发现青春期女 孩的空腹胰岛素值显着增加,青春后期较青春早期 的水平更高.还有学者认为,在青春期,女孩体脂增 长速度大于男孩,因而女孩体内的脂肪较多,导致男 作者单位:300052天津医科大学总医院儿科 孩和女孩m有明显差异J. 1.3低出生体重低出生体重的儿童(SGA)日后出 现高胰岛素血症,进而导致m,使发生2型糖尿病的 机会高于正常出生体重的儿童(AGA).Potau等L6J对 1986,1989年和1978,1983年出生的低于正常平均 体重第三百分位的100名新生儿进行了随访,对这些 处于青春期前后的病例进行口服葡萄糖耐量试验 (OGTr)分析.结果表明,这些病例口服葡萄糖30min 后的胰岛素水平曲线下面积较AGA对照组显着增 高.这可以被看作是成人期发展为m的早期标志. 也有研究表明,低出生体重是日后出现腹型肥胖的危 险因子,而腹型肥胖增加了m的危险【. Veening等【8j用正常血糖高胰岛素钳夹试验来 测定处于青春前期的SGA(年龄7.1,11.0岁)及 AGA(年龄7.1,11.8岁)的IS,IS以M值(葡萄糖摄 取值)来衡量.在校正BMI后,SGA组较AGA组M 值显着降低.SGA组中身高最高赶上正常儿童,并 且BMI?17kg/m2者M值最低.因此,BMI值最高 的SGA患儿,m程度最重. 在宫内营养不良时期,胎儿可增加能量的储备,以 备营养物质缺乏时有足够的能量来消耗;当出生后营 养物质充足时,这种变化可继续存在,影响患儿以后的 生长发育(身高,BMI赶上甚至超过正常儿童),并与m 的进展相关.宫内营养不良同时也影响了口细胞的功 能及结构,使胰岛素分泌能力受限.而在随后的儿童 时期,为保证在IS降低的情况下维持正常的糖耐量,就 需要分泌更多的胰岛素以补偿m,最终导致B细胞分 泌失代偿,2型糖尿病随之发生【8l. 1.4遗传及种族因素印度成人与其他种族的成 人相比,在BMI相同的情况下,体脂含量较多而肌 肉含量较少.印度人胰岛素水平较高,m程度重与 其中心型肥胖的身体组织构成有关【.Yajnik 等o_对印度新生儿的脐带血瘦素及胰岛素浓度与 英国新生儿进行比较,并对两组新生儿的出生体重, 身长,皮褶厚度等指标进行分析.发现早在新生儿 国外医学内分泌学分册2004年11月第24卷第6期 SectionEndocrinolForeignMedSei,Nov2004,Vol24,No.6 期,印度人就已经表现出中心型肥胖与高胰岛素血 症.研究表明,在有2型糖尿病家族史的患儿,IS降 低,空腹胰岛素水平升高_1_l.因而,种族和遗传 因素在高胰岛素血症的发生中占有重要地位. 1.5其他因素胰岛细胞瘤,Be&with.Witdermm综合 征,多囊卵巢综合征亦是发生高胰岛素血症的原因. 2高胰岛素血症对儿童可能造成的损害 2.1黑棘皮病(AN)AN是一种以皮肤变黑,粗 糙,增厚为临床特征的皮肤病;以皮肤皱褶,弯曲的 部位及颈后为多见.AN常发生在非裔美国人,西班 牙人,美洲印第安人,但较少发生在白种人【12],并与 遗传因素密切相关.AN被认为是高胰岛素血症可 靠的预示因子. Stoddart等_13_对2205名切诺基印第安人进行 AN及高胰岛素血症的相关性研究,结果表明AN作 为独立的变量,与高胰岛素血症显着相关.并且,切 诺基印第安人AN的患病率较高(34.2%). 在超重/肥胖的病例中,AN的发病率是正常BMI的 病例的4倍.在10,14岁组儿童中,37%的病例患 AN,并且,在这组病例中,有三分之一的患儿有高胰 岛素血症.因此,早期对人群进行AN的普查,可提 供一个相对简便,经济,非创伤性的手段来检测高胰 岛素血症的倾向以便进行早期干预.另外,对新墨 西哥青少年的研究也有相同的结论【141. 2.22型糖尿病尽管造成2型糖尿病的原因复 杂并且尚未被完全阐明,但普遍认为2型糖尿病的 发生是m与J3细胞分泌失衡共同作用的结果.多 种因素参与了这个过程,如:肥胖,2型糖尿病家族 史,种族,孕母患糖尿病,低出生体重,不良生活习惯 等【151.鉴于2型糖尿病对儿童生长发育的巨大危 害,美国糖尿病学会建议所有超重和具有以下危险 因子的儿童从10岁起或自青春期开始每两年应做 一 次针对糖尿病的筛查:(1)一级或二级亲属患2型 糖尿病.(2)有某个特定人种的血统,包括美洲印第 安人.(3)有m的迹象,包括AN,脂代谢异常以及 多囊卵巢综合征. 2.3心血管疾病有研究表明,高胰岛素血症与高 血压,高胆固醇血症,高甘油三酯血症等心血管疾病 发生的危险因素相关.因此,高胰岛素血症也是 导致未来心血管疾病发生的原因之一. 3儿童高胰岛素血症的治疗 儿童处于正在生长发育的特殊时期,因此,对儿 童高胰岛素血症的处理要考虑到多方面的因素.在 治疗的过程中,既要避免代谢失衡的状态继续恶化, 又要保证摄取足够能量以维持正常生长发育所需. 3.1改善胎儿营养状况研究表明,低出生体重 是日后出现腹型肥胖,高胰岛素血症及m的危险因 子.因此,改善胎儿营养状况,增加胎儿体重可能是 阻止上述状况出现的重要步骤. 3.2控制体重体重的降低,体脂的减少有利于提 高外周组织对胰岛素的敏感性,从而降低胰岛素水 平.因此,对肥胖合并高胰岛素血症的儿童,需要让 家长及患儿了解控制体重的重要性.干预的措施包 括培养良好的饮食习惯及生活习惯,增加运动的时 间及运动量等_1. 3.3药物治疗目前儿童常用的药物为二甲双 胍.二甲双胍可提高胰岛素敏感性,降低血糖和胰 岛素水平以及减轻体重.在肥胖的非2型糖尿病病 人,二甲双胍可降低血浆胆固醇,但二甲双胍仅降低 原有血脂异常病人的血脂水平. Kay等8l对24例高胰岛素血症非糖尿病肥胖患 儿进行随机,双盲,安慰剂对照试验.结果表明,12例 服用二甲双胍者较另12例服用安慰剂者OGTr胰岛素 分泌曲线下面积显着减少(P<0.001),体重显着降低 (P<0.01),体脂显着降低(P<0.001),胰岛素敏感性 增加.有学者对患AN的肥胖儿使用二甲双胍治疗6 个月后也得出相同的结论l193. 另外,成人常用的药物,如噻唑烷二酮类药物可 与脂肪细胞中过氧化物酶体增殖物激活受体7 (啪)结合,通过开放或关闭胰岛素信号转导途 径特异基因的表达改善m.但在儿童中的应用经 验不多.a.葡萄糖苷酶抑制剂可以通过延缓小肠内 碳水化合物的吸收以降低餐后血糖及胰岛素水平. 但是,其胃肠道副作用(胃肠胀气)常常使儿童难以 接受.因此治疗儿童高胰岛素血症的口服药物尚待 进一步研究J. 综上所述,高胰岛素血症可造成以胰岛素分泌 失调为特点的多种机体功能的紊乱,对正在生长发 育期的儿童尤其需要警惕.因此,必须尽早对高胰 岛素血症进行干预,以提高患儿的生活质量,减少相 关疾病的发生. 参考文献 1OgdenCL,n~gall(M,CarrollMD,eta1.Prevalenceandtrendsin overweightamongUSchildrenandadolescents,1999-2000.JAMA, 2O02.288:1728.1732. 2FrcemarkM.BurseyD.rnleeffectofmeffonninonbodyIT1assindexand giuco~toleranceinobeseadolescentswithfa~fingh~emiaand afamilyhistoryoftype2diabetes.Pediatrics.2001.1o7:101-1o7. 3Type2diabetesinchildrenandadolescents.AmericanDiabetesAssoci. ation.DiabetesCare,2000:23:381.389. 4ChinD,OberfieldSE,Silfen眦,eta1.Prohrstdiningirls:relation. shiptodesity,hyperinsulinemia,andpuberty.JClinEndocrinol Metab,2O02.87:4673-4677. 5MaffeisU,Mogh~P.G2A.eta1.Insulinresistanceandthe persistenceobesityframchildhoodintoadulthood.Ja血lEndoerinol ? 404?国外医学内分泌学分册2004年l1月第24卷第6期 SectionEndocrinolForeignMedSci,Nov2004,Vol24.No.6 Metab,2(X】2,87:71-76. 6PotauN,GussinyeM,San~ezUC,eta1.Hyperinsullnemiainpre-and post—pubertalchildrenbomsmallforgestationalage.HormRes,2001, 56:l4岳l5o. 7KuhD,HardyR,ChaturvediN,eta1.Birthweight,c~ldhoodgrowth andabdominalobesityinadultlife.1ntJObes,2002,26:,10-47. 8VeeningMA.vanWeissenbruchMM,Delemarre-VanDE,eta1.Glu— cosetolerance,insulinsemitivity,andinsulinsecretioninchildrenbom smallforgestationalage.JainEndocrinolMetab.2OO2.87:4657-4661. 9BanerjlMA,FaridiN,AtluriR,eta1.Bodycomposition,visceralfat, leptin.andinsulinresistanceinAsianIndiannlen.JClinEndocrinol Metab,l999.84:l37一l44. 10YajnikCS,Ia~breeHG,RegeSS.Adiposityandhyperinsulinemiain Illdlall8arepresentatbirth.JFAinEndoerinolMetab,2002,87:5575— 558o. 1lCivitareseAE,JenkinsonCP,RichardsonD,eta1.Adiponectinrecep— toP8geneexpressionandinsulinsemitivityinnon-diabeticMexican Americanswi血orwithoutafamilyKst0ofType2diabetes.Dia— betologia,2004.47:8l6-82o. 12BurkeJP,DIR,HaleDE,eta1.Geneticbasisofacanthosisni一 cansinMexicanAmericansanditsassociationwithphenotypesrelated totype2diabetes.HumGenet.2000.106:467—472. 儿童肥胖症的干预治疗 沈洁综述谷卫审校 13StoddartML,BlevinsKS,leeET,eta1.Associationofacanthosisni一 canswithhype~emiac0mparedwithother~lectedriskfactors fortype2diabetesinCherokeeIndians.DiabetesCare,2002,25:l009— 1014. 14MukhtarQ,CleverleyG,VoorheesRE,eta1.Prevalenceofacanthosis nicansanditsassociationwithhype~emiainNewMexicoado— lescents.JAdolescHealtll,200l,28:372—376. 15KaufinanFR.Type2diabetesinchildrenandyouth.RevEndocrMetab Disord,2003,4:33-42. 16MismA,CherukupalliR,ReddyKS,eta1.Hyperimulinemiaanddys— lipidemiainnon—obese,normotensiveoffspringofhypertensiveparentsin northernIndia.BloodPress.1998,7:286.29o. 17Fowler-BrownA,KahwatiLC.Preventionandtreatmentofoverw~ghtin childrenandaddescents.AmFamilyPhys,2004.69:259l-2598. 18KayJP,AlemzadehR,LangleyG,eta1.Benefici~effectsofmeffonnin innonnoglycemicmorbidlyobeseadolescents.Metabolism,2001,5O: 1457—1461. 19Tar&ovaT,KoevD,DakovskaL,eta1.Therapeuticapproachininsulin resistancewitllacanthosisnicans.IntJClinPract,2OO2,56:578—581. 20RosenbloomAL.Increasingincidenceoftype2diabetesinchildrenand adolescents.PediatrDrugs.2OO2.4:209—221. (收稿日期:2004-05-20) 【摘要】儿童肥胖症患病率逐渐升高,它严重影响了儿童的健康成长.目前对儿童 肥胖的治疗 主要是以家庭疗法为基础,加以饮食控制,运动训练以及认知行为治疗在内的 综合治疗,而不主 张采用药物或手术干预. 【关键词】肥胖症;儿童 近年来,儿童青少年超重和肥胖的患病率在全 世界都呈上升趋势_lj,以世界卫生组织(WHO)推荐 的体重指数(BMI)来衡量,当BMI>t同年龄,同性别 的第95百分位时可诊断为肥胖_2J.现已证明,儿童 肥胖,尤其是青春期的肥胖80%将会延续为成人肥 胖,而成人肥胖与很多疾病,如高血压,冠心病,糖尿 病等有着密切的关系.肥胖已成为危害儿童及成人 健康的营养性疾病而受到医学界的普遍关注.以下 介绍目前一些主要的治疗手段. 1饮食疗法 要正确引导食物消费,优化膳食模式.儿童正 处于生长发育阶段,旺盛的新陈代谢需要有足够的 作者单位:310009杭州,浙江大学医学院附属第二医院 内分泌科 热能和丰富的营养素,所以营养物质和必需微量元 素不可缺乏.对学龄前单纯性肥胖的儿童不提倡减 肥治疗,原则应当是控制体重,因为其生长发育快, 如果儿童身高增长,而体重没有相应增加,这就达到 初步的减肥效果了.保持优化膳食是指在限制热能 的同时合理安排蛋白质,脂肪和糖类的摄入量. 每日摄人的总热量应该低于机体的能量消耗, 又必须能满足基本的营养和能量需要.尽量避免方 便食品和快餐的食用,少食高脂肪,高热量,体积小 的食品如油炸食物,奶油制品,巧克力等,因为这类 食品往往脂肪含量很高.减少甜食,软饮料的摄取, 这部分食品往往含糖量较高,因为过多的糖类在体 内也易转变成脂肪.饮食处方应尽量简单,明确,不 含糊,以便于应用和检测.