超声诊断报告单

超声诊断报告单 :超声 诊断 报告单 超声诊断报告单描述 超声诊断报告单怎么看 超声诊断报告单模板 篇一:超声诊断报告单 超声诊断报告单 肝脏大小形态正常，肝内回声均匀，被膜光滑。 篇二:超声报告诊断模板大全 超声报告模板 (一)心脏篇 1、二维及M型特征: 主、肺动脉不宽，各房室腔内径正常，各瓣膜形态结构及启闭运动正常。室间隔不厚，与左室后壁呈逆向运动;未见明显节段性室壁运动异常。房、室间隔未见连续中断。 M型示主动脉曲线主波波幅良好，重搏波存在。 2、彩色及频谱多普勒特征: 彩色多普勒示各房室腔及大血管内未探及异常血流信号，频谱多普勒示各组瓣膜口频谱形态及血流速度正常，二尖瓣口舒张期血流频谱示E/A1。 超声心动图提示: 心脏结构及瓣膜活动未见明显异常 (静息状态下心内结构及彩色血流未见异常 左心功能正常) (心内结构未见异常彩色血流未见异常左心功能正常) (二)腹部篇 正常腹部报告模版: 肝脏:形态大小正常(右叶最大斜径cm)，被膜光滑连续 ，实质回声均匀，肝内 管状结构走行清晰自然，门脉主干内径cm。 胆囊:形态大小正常，壁薄光滑，透声性好，囊腔内未见异常回声,胆总管内径cm，肝内外胆管无扩张。 脾脏:形态正常，厚径cm,长径cm，实质回声均匀。 胰腺:形态大小正常，轮廓规整，实质回声均匀，主胰管无扩张。 肾脏:双肾形态大小正常，轮廓光滑规整，皮髓质界限清晰，实质回声分布均匀，集合系统未见分离。 膀胱:充盈尚好，壁光滑连续，腔内未见异常回声。 前列腺:形态规则，大小为cm×cm×cm,包膜连续，实质回声均匀， 内外腺比例正常。 子宫(女):宫体前位，大小cm×cm×cm,边界清晰，轮廓规整，子宫肌壁回声均匀，宫腔线居中，内膜厚cm，宫腔内未见异常回声。 附件(女):双侧附件未见异常回声。 正常腹部模版(彩色多普勒): 肝脏:形态大小正常，被膜光滑连续 ，实质回声均匀，肝内管状结构走行清晰自然，门脉主干 内径()cm,门静脉右支血流速度()cm/s。 胆囊:形态大小正常，壁薄光滑，透声性好，囊腔内未见异常回声，胆总管内径cm，肝内外胆 管不扩张。 脾脏:形态正常，厚径()cm，长径()cm，实质回声均匀，脾门处脾静脉内经未见增宽，CDFI 显示血流信号正常。 胰腺:形态大小正常，轮廓光滑规整，实质回声均匀，主胰管无扩张,胰周动静脉走行正常，血 流信号未见异常。 肾脏:双肾大小形态正常，包膜光滑平整，活动度良好，皮髓质界限清晰，集合系统内未见异 常回声,CDFI示双肾血管树分布正常，频谱形态、血流速度均在正常范围。 膀胱:充盈尚好，壁光滑连续，腔内未见异常回声。 前列腺:形态规则，大小 ()cm ×()cm ×()cm,包膜连续，实质回声均匀，内外腺比例正常,CDFI 未见异常血流信号。 诊断意见:肝胆脾胰双肾膀胱前列腺未见明显异常。 正常前列腺(经直肠): 2D:经直肠前列腺探查，前列腺切面大小为()×()×()cm，形态规则，实质回声均匀，内 外腺比例正常。 CDFI:前列腺内见少许彩色血流信号显示。 正常双肾膀胱(彩色): 2D:双肾切面大小分别为()cm×()cm(左)、()cm×()cm(右)，轮廓光滑规整，皮髓质 分界清，集合系统未见分离，内未见明显异常回声。 双侧输尿管未见明显扩张。 膀胱充盈良好，内壁光滑，腔内未见明显异常回声。 CDFI:双肾彩色血流充盈良好，呈树枝状分布，其中肾段动脉频谱测值为: 左肾动脉:PS: ()cm/s ED: ()cm/s RI: ()。 右肾动脉:PS: ()cm/s ED: ()cm/s RI: ()。 诊断意见:双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。 移植肾: 1)、移植肾正常: 右侧髂窝处可探及一肾脏声像，切面大小cm×cm，形态正常，皮髓质界限清晰，皮质回声分布均匀，集合系统未见分离。肾周未见明显液性暗区。 CDFI:右侧髂窝移植肾彩色血流充盈良好，呈树枝状分布，血流达皮质边缘包膜下。测得肾动脉频谱测值如下: 肾主动脉: PSV:cm/s，EDV:cm/s，RI:。 肾段动脉: PSV:cm/s，EDV:cm/s，RI:。 肾叶间动脉:PSV:cm/s，EDV:cm/s，RI:。 肾弓形动脉:PSV:cm/s，EDV:cm/s，RI:。 2)、移植肾异常: 右侧髂窝处可探及一肾脏声像，切面大小cm×cm，皮质厚约cm，皮质回声稍增强，皮髓质界限欠清晰，集合系统未见明显异常回声。肾周未见明显异常回声。 CDFI:右侧髂窝移植肾彩色血流充盈欠佳，皮质血流分布减少，肾动脉频谱形态失常，测值如下: 肾主动脉: PSV:cm/s，EDV:cm/s，RI:。 肾段动脉: PSV:cm/s，EDV:cm/s，RI:。 肾叶间动脉:PSV:cm/s，EDV:cm/s，RI:。 肾弓形动脉:PSV:cm/s，EDV:cm/s，RI:。 附:移植胰腺报告: (移植胰腺位于右侧髂窝处，胰头在左侧，胰体尾在右侧)。 胰腺移植术后3个月:行全胰、十二指肠节段移植，移植处腹腔干及门静脉与受体髂总静脉及髂外动脉吻合。 超声所见: 移植胰腺体积增大，长9.3cm，胰头厚3.5cm，胰体厚2.6cm，胰尾厚3.0cm，转廓欠清，实质回声不均匀，主胰管未见扩张，实质内未见明确肿块回声。 CDFI:原移植胰腺供血动脉血管及静脉血管显示不清。胰腺边缘可见细小断续的血流信号。 超声提示: 移植胰腺体积增大，回声不均，血供减少，原移植胰腺供血动 脉血管及静脉血管未显示。 正常肾上腺: 双侧肾上腺不大，肾上腺区未见局限性团块回声。 超声提示:双侧肾上腺未见明显异常 肾上腺占位: 左肾上腺稍增大，厚cm，内见一稍强回声团块，大小cm×cm，边界清楚，内部回声欠均匀。右肾上腺不大，肾上腺区未见局限性团块回声。 CDFI:上述团块内见少许血流信号，PW测内部一动脉频谱PS:cm/s，RI:。右肾上腺未见异常血流信号。 超声提示: 1)、左侧肾上腺实质性占位性病变，性质待定。 2)、右肾上腺未见明显异常。 正常胃: 空腹常规切面检查，胃外形未见异常。饮温开水600ml后胃充盈，蠕动良好，贲门壁不厚，液体通过畅顺。胃壁光滑连续，层次清晰，厚cm,粘膜面规整。腔内未见异常回声，气泡消除正常，幽门通畅，未见返流。 诊断意见:胃声像图未见异常。 正常阑尾: 右下腹阑尾区扫查未见明显包块回声及游离液性暗区。 超声提示:右下腹阑尾区未见包块及积液。 阑尾炎: 1)、右下腹可探及一端呈盲端的似管状回声，大小约cm×cm，边界清，壁呈相对稍低回声，内部呈无回声。 CDFI:与上述管状回声壁上见少许血流信号。 超声提示:右下腹异常回声，考虑为肿大阑尾。 2)、右下腹可探及一大小为cm×cm的包块回声，边界欠清，内部回声强弱不均，以稍低回声为主，可见少许无回声及稍强回声;包块与周围组织粘连，周边可见局限性液性暗区，最大前后径cm。 CDFI:于上述包块内可见少许血流信号。 超声提示:右下腹混合性包块，考虑为阑尾炎周围渗出脓肿。 正常精囊: 经直肠超声探查: 双侧精囊(等/不)大，左侧约cm×cm，右侧约cm×cm，形态正常，内呈管状无回声，内壁光滑，囊腔内未见异常回声。 双侧输精管及射精管未见增宽，内膜光滑，内未见异常回声。 CDFI:未探及异常血流信号。 诊断意见:双侧精囊未见异常。 (三)妇产篇 正常子宫附件: 子宫:子宫前位，大小为cm×cm×cm，边界清晰，轮廓规整，前后壁(转 载 于:wWW.xIElw.COM 写网:超声诊断报告单)对称，实质光 点分布均匀，未见局限性团块回声，宫腔波居中，内膜厚cm， 宫腔内未见明显异常回声。 附件:双侧卵巢(可显示/ 大小测值在正常范围)，双侧附件区未见明显异常回声。 诊断意见:子宫、双侧附件未见明显异常。 排卵监测: 月经第 () 天，经阴道超声探查见: 子宫:(前)位，大小为 cm×cm×cm，形态正常，轮廓清晰，肌层回声均匀，宫腔线居中，内膜厚 cm，宫腔内未见异常回声。 附件:左、右侧卵巢大小分别为cm×cm、cm×cm，其内均可见数个大小不等的卵泡 子宫、附件未见明显异常。 超声监测下子宫输卵管通液: 经(阴道)超声探查: 子宫:子宫(前位/后位)，大小约cm×cm×cm，边界清晰，轮廓规整，肌层回声均匀， 宫腔波居中，内膜厚 cm，宫腔内未见异常回声。 附件:左侧卵巢大小cm×cm，右侧卵巢大小cm×cm，双侧附件区未见明显异常回声。 常规准备后，经子宫输卵管双腔管向宫腔内注入液体ml观察见，宫腔轻度分离，双侧宫角显示清晰，双侧输卵管内可见气泡流动。(左侧未见明显气泡流动。)通液术毕，盆腔内(见游离液体 cm/游离液体明显增多)。 诊断意见: 超声监测下子宫输卵管通液，提示双侧输卵管通畅(左侧输卵 管通畅不良)。 关于临床怀疑异位妊娠，超声未见明显异常时应如何报告, 1、本次经腹超声检查子宫腔内未见明确妊娠表现。 2、 双侧附件区暂未见明确异常回声，异位妊娠不能排除。 建议TVS检查，密切随访、短期复查，腹痛加重时及时就诊。 产科:(关于羊水，很多医院这样做:早期报深度，晚期报指数) 1、早孕(5-10周): 子 宫:子宫前位增大，肌层回声均匀，宫内见一妊娠囊，大小cm×cm×cm，囊内 可见(/未见)卵黄囊回声，可见(/未见)胚芽，长cm(/可见一初具雏形的胎儿回声，头臀长cm),可见(/未见)原始心管搏动(/可见胎心搏动)。 附 件:双侧附件区未见明显异常回声(/左侧附件区见cm×cm的无回声，右侧附件 区未见明显异常回声。 诊断意见: 1)、宫内早孕 (/胚胎存活/胎儿存活)(根据GS/CRL预测孕周约W)。 2)、(左侧/右侧)卵巢内(/附件区)囊性回声，考虑黄体囊肿。 2、早孕(11-14周): 子宫前位增大，宫腔内见一胎儿回声，头臀长约cm(胎头光环可见)，颈项透明层厚度cm(脊柱未见明显连续中断)，可见胎动，胎心搏动()次/分，心搏规则，胎盘位于子宫()壁。 诊断意见: 宫内妊娠，单胎，胎儿存活(根据CRL预测孕周约W) 3、中孕早: 子宫增大，内可见一胎儿回声，双顶径:cm，股骨长径:cm，胎头光环清晰，脊柱未见明显连续中断，可见胎动，胎儿部分大肢体可见;胎心搏动 次/分，心搏规则，胎盘位于子宫(前/后)壁。 诊断意见: 宫内中孕，单胎，胎儿存活(根据BPD预测孕周约W) 4、中孕: 子宫增大，内可见一胎儿回声，胎头位置上腹部(耻骨上)，双顶径:cm，股骨长径:cm;颅骨光环清晰，脑中线居中;胎儿上唇未见明显连续中断(受胎位影响胎儿颜面显示不清);脊柱双光带回声整齐连续，胎儿颈部见/未见“,”或“W”形切迹，(CDFI见彩色血流环绕);可见胎动;胎儿部分大肢体可见;胎儿四腔心可见，心率b/m，搏动规则;胎儿胸、腹壁未见明显连续中断，膀胱及胃泡可见。羊水最大前后径cm，羊水指数cm。胎盘位于子宫(前壁后壁宫底左侧壁右侧壁)，厚度cm，成熟度(0/?)级。UACDFI:双脐动脉，脐动脉峰值流速cm/s， 血流速度S/D:。 诊断意见: 宫内中孕，单活胎(根据BPD预测孕周约W) 5、晚孕: 胎头位置耻骨上(上腹部)，双顶径:cm，股骨长径:cm;颅 骨光环清晰，脑中线居中;胎儿上唇未见明显连续中断(受胎位影响胎儿颜面显示不清);脊柱双光带回声整齐连续，胎儿颈部见/未见 “,”或“W”形切迹(CDFI示切迹处见彩色血流环绕);胎动可见;胎儿部分大肢体可见;胎儿四腔心可见，心率b/m，搏动规则;胎儿腹部未见明显异常。羊水最大前后径cm，羊水指数cm。胎盘附着于子宫(前壁后壁宫底左侧壁右侧壁)，厚度cm，成熟度(0/?)级。UACDFI:双脐动脉，脐动脉峰值流速cm/s，血流速度S/D:。 诊断意见: 1)单胎头位，胎儿存活。 2)胎盘成熟度(?)(?)(?)级。 6、宫内晚孕: 超声检查所见: 胎头位置耻骨上，双顶径cm，头围cm，腹围cm，股骨长径cm;胎头光环清晰，脑中线居中;胎儿上唇线皮肤未见明显连续中断(受胎位影响胎儿颜面显示不清);脊柱呈双 篇三:超声诊断报告单写与审核 超声诊断报告单书写规范 超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下: 1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。 2、脏器径线和病灶大小的测量值。 3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器(或病灶)的外形、大小、部位、回声(指内部回声、边界回声、后壁回声)等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。 4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。 5、超声提示(超声诊断)根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。 ?超声检查正常结论:某脏器超声检查未见明显异常。 ?超声检查异常影像结论应包括: ?明确的超声结论:当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。 ?部分明确的结论:如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。 ?不明确的超声结论:若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。 6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议: ?由 于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查; ?暂时不能明确诊断者，建议随访或观察; ?需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查; ?其他一些原因。 7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。 8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。 9、在任何情况下不得出具虚假报告。 一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。 超声报告单复核、报告签发制度 目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。 1、复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。 2、复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范 围不符时，应与开单医师联系商榷;发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。 3(复核医师应对报告单的上项(包括病员姓名、性别、年龄、超声号„„等)、中项(声像图描述)、下项(检查日期、检查医师、书写报告医师„„等)一一核对，不留缺项。 4(复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词;统一描述内容与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。 5(复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。 6(复核医师应在报告单上签名。 超声检查准确性受诸多因素影响，如患者自身因素(肥胖、气体干扰、准备不充分、不能配合、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等)、设备因素(仪器型号及性能不同，其图像质量和分辨率有差异)、检 查者因素(超声结论依据国内外公认的影像特征，对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异)等。超声报告是影像检查结果，要以病理诊断或临床最后诊断为准，与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通。在发送超声检查报告时要将上述情况明确告知受检者 附: 一、常用医学超声图像术语一、回声强度定名 1、无回声:无点状及其他形状的回声，呈一片黑色暗区。 2、低回声:病变回声辉度低于周围正常组织。 3、等回声:病变回声辉度与周围正常组织几乎相等。 4、高回声:病变回声辉度高于周围正常组织。 二、回声形态定名 1、光点:细小的亮点回声，直径通常小于0.2cm。 2、斑状强回声:为片状明亮回声，直径0.3,0.5cm。 3、团状强回声:为大于0.5cm的团样明亮回声。 4、带状强回声:为线条样明亮回声。 5、环状强回声:为圆环状明亮回声。 6、透声:声波能良好地透过组织或病变，致后方回声增强。 7、声影:声波传播途径中，因反射吸收等因素，使声能大量衰减， 阻碍声的传播，引起回声明显减弱。 三、特征性超声图像描述 1、靶环征:病灶中央呈等回声小团块，四周有较宽的弱回声环。 2、牛眼征:为强或等回声团块，周围有环状暗带，团块中央液化，酷似牛眼。 3、平行管征:胆管增粗与门静脉内径相似，形成平行管征。 4、慧星征:团块强回声后方有数条平行的条状回声。 5、假肾征:声像的形状像肾脏，但并非为肾脏。 6、声晕:实性肿块周围出现圆环状暗带。 7、卫星征:病灶周围出现小病灶，犹如卫星环绕。 8、镶嵌征:瘤体内包含小肿瘤，瘤体之间互相有隔带。 2012-10-22修订