儿童体检表儿童体检表
第四部分 附 件
附件1
儿童入园(所)健康检查表 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 病史
过敏史 儿童家长确认签名
皮体重 kg 评价 身长(高) cm 评价 肤
左 左 左 牙齿数
眼 视力 耳 口腔 体
右 右 右 龋齿数 格
检
头查 胸廓 脊柱四肢 咽部 颅
心 肝脾 外生殖器 其他 肺
丙氨酸氨基转移酶辅血红蛋白(Hb) (ALT) 助
检
其他 查
检查结果 医生意见
医生签名: 检查单位: 体检日期: 年...
儿童体检表
第四部分 附 件
附件1
儿童入园(所)健康检查表 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 病史
过敏史 儿童家长确认签名
皮体重 kg 评价 身长(高) cm 评价 肤
左 左 左 牙齿数
眼 视力 耳 口腔 体
右 右 右 龋齿数 格
检
头查 胸廓 脊柱四肢 咽部 颅
心 肝脾 外生殖器 其他 肺
丙氨酸氨基转移酶辅血红蛋白(Hb) (ALT) 助
检
其他 查
检查结果 医生意见
医生签名: 检查单位: 体检日期: 年 月 日 (检查单位盖章)
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