肝移植术后合并脑梗死、肺部蠊缨滴虫感染患者一例的护理

肝移植术后合并脑梗死、肺部蠊缨滴虫感染患者一例的护理 肝移植术后合并脑梗死、肺部蠊缨滴虫感染 患者一例的护理 解放军护理杂志J d""口r2O11,28(1B) 2.~DTANUlrSJChinPLA 肝移植术后合并脑梗死,肺部蠊缨滴虫感染患者一例的护理 张佳 (解放军第81医院肝移植中心,南京210002) 随着临床外科技术的进步和新型高效免疫抑制 剂的开发与应用,肝脏移植目前已经成为治疗终末 期肝脏疾病的重要方法之一.但肝移植术后并发症 的高发生率仍是阻碍受体长期存活的重要原因[1]. 我科于2010年4月为一例肝硬化患者行同种异体原 位肝移植术,术后出现脑梗死,肺部蠊缨滴虫感染,经 综合救治和针对性护理,效果良好,现报道如下. I临床资料 1.I一般资料患者,男,41岁,1999年发现乙肝表 面抗原阳性,肝功能轻度异常,未经正规治疗;2009年 7月外院行B超检查确诊为肝硬化失代偿期.因间 断乏力,咳嗽,腹胀,胸闷3月余,加重1周,外院行保 肝,利尿,输人血白蛋白,腹腔穿刺放液后,症状未见 明显好转,且尿量明显减少,腹胀加重,于2010年3月 8日入我院传染科.给予抗感染,营养支持,保肾,利 尿,穿刺放胸腹水等治疗,症状明显改善,肝.肾功能 逐渐好转;4月16日转入我科,急诊行肝脏切除术 +同种异体肝移植术(改良腔静脉成形术). 1.2治疗过程术后第3天患者癫痫发作6次. 查体:意识不清,眼球游动,双侧瞳孑L3mm,光反射 稍迟钝,角膜反射未引出,四肢落鞭征(+),双侧扶 膝试验(+),右侧病理征(+),余检查患者不能配 合.头颅CT示:左侧半卵圆中心条片状略低密度 影.考虑为脑梗死,给予脑保护,脱水,纠正电解质 紊乱治疗.术后第5天体温升高,T:38,38.5.C, 腹水培养提示凝固酶阴性葡萄球菌;术后第8天最 高体温达39?.术后第11天痰液量明显增多,为 白色稀薄样痰,因患者不能配合咳痰,次日出现呼吸 频率增快,约35,4O次/min之间,血氧饱和度下 降,紧急行气管切开术.术后第13天痰细菌培养检 出蠊缨滴虫,静脉给予甲硝唑治疗,撤减免疫抑制 剂,同时使用生理盐水10ml+丁胺卡那霉素0.2g 雾化吸人.患者持续高热,胆红素逐渐升高,术后第 18天使用冰毯机,术后第21天皮肤,巩膜中度黄 染,总胆红素313.3mmol/L,直接胆红素235.2 mmol/L,肝活检示:急性排斥反应(轻,中度),行甲 【收稿日期】2010—08—02【修回日期】2010—12—14 【作者简介】张佳,本科,护师,主要从事肿瘤外科和肝移植 临床护理工作 泼尼龙冲击治疗,500mg×3d.术后第22天体温 波动在37.5?左右,连续3d痰细菌培养均未检出 蠊缨滴虫.术后第28天患者总胆红素下降至 66.3rnmol/L,直接胆红素下降至41.5mmol/L0 1.3治疗结果术后第39天拔除气管套管,患者 语言对答流利,四肢活动自如.术后第42天,患者 病情平稳,可自行床上翻身,坐起,因经济困难,回家 休养.术后第8O天回访,患者活动自如,日常生活 无影响. 2护理 2.1心理护理术前患者病情重,特别是确定行肝 移植手术后,担心手术意外,治疗费用,思想顾虑较 多.护士详细向患者介绍手术过程,注意事项,术后 用药情况,恢复情况及可能出现的不适反应,请术后 恢复好的病友现身说法,帮助患者缓解紧张心情. 术后患者出现并发症,家属对疾病预后产生恐惧感, 护士配合医生针对患者疾病可能发生的各种预后进 行说明,安慰家属.当患者病情好转时,及时告知家 属,帮助患者家属解除悲观情绪. 2.2管道护理患者术后留置有深静脉置管,胃 管,鼻肠管,左肝下,右肝上,右肝下引流管及胸水引 流管,引流管护理的好坏直接影响到病情观察.首 先,与医生一起确认管道,在每根管道上标记管道名 称,留置时间及留置长度.其次,按照管道的位置妥 善固定,保持通畅,防止扭曲,受压,拉扯和脱出.按 时更换引流袋,观察并记录引流管内液体的量,性 质.挤压肝周引流管1次/2h,以防止引流管堵塞. 因患者肝移植术前合并贫血,凝血机制紊乱,加上手 术创面大,血管吻合多,易发生出血,如短期内引流 出大量血性液体,血压下降,腹胀等,则提示有活动 性出血,应立即通知医生处理. 2.3并发症的观察与护理 2.3.1脑梗死(1)经常呼唤患者,评估患者的意 识状态.监测血压,脉搏,呼吸的变化,并观察瞳孔 的大小,对称性以及对光反射的敏感性.(2)患者神 志不清躁动时,及时与家属沟通,使用约束带,实施 保护性约束,防止坠床,意外拔管等风险事件的发 生,躁动明显时可遵医嘱使用安定剂.(3)协助患者 床上翻身,双下肢行气压治疗,防止深静脉血栓形 解放军护理杂志2011年1月,28(1B) 成,同时给予肢体被动功能锻炼.从简单的屈伸开 始,2,4次/d,5,30min/次,逐步增加强度,促进 肌力和关节活动度,防止肢体挛缩变形.(4)根据医 嘱按时,按量给予脑保护药物. 2.3.2肺部感染(1)手术后患者住单人病室,给 予特别护理,严禁探视和陪护,严格控制人员出入病 室.(2)进入病室必须穿隔离衣,戴口罩,帽子,鞋 套,接触患者戴手套,每日更换床单,被套,紫外线消 毒病室3次/d,30rain/次;含氯消毒液擦拭病室地 面及物品,1,2次/d.(3)加强口腔,会阴护理.术 后服用免疫抑制剂和激素会导致机体抵抗力下降, 口腔内极易引起溃疡和霉菌生长.3碳酸氢钠漱 口3次/d,大小便后用0.05洗必泰溶液擦拭会阴 部.(4)定期x线检查,按要求留取痰培养,咽拭子 标本,根据药敏试验,选用敏感抗生素.(5)痰细菌 培养检出蠊缨滴虫后,立即采取严密隔离,遵医嘱给 予甲硝唑0.5g静脉滴注,1次/12h×10d;同时撤 减免疫抑制剂,行雾化吸入以防肺部感染.(6)严格 气管切开护理,吸痰时严格无菌操作,详细记录痰液 的色,量及性状.(7)患者高热时,及时给予物理降 温或遵医嘱使用降温药物,并观察效果.使用冰毯 机后,密切观察有无寒战,面色苍白,皮肤青紫等 情况. 2.4营养支持术后第4天使用肠内营养泵以 50,8Oml/h的速度经鼻肠管均匀泵入营养液,观 察患者有无腹胀不适.术后第17天拔除鼻肠管,留 置胃管,经胃管注入营养液.术后第39天拔除胃 管,指导患者经口摄入高蛋白,高热量,高维生素食 物,并逐渐从流质过渡到半流质,软食. 2.5出院指导(1)告知患者定时复查血药浓度, 血常规,肝肾功能,按时按量服用抗排斥药物,不得 随意更改剂量或停药.(2)进低脂,低盐,高蛋白食 物,避免进食人参,冬菇,木耳,蜂王浆等提高免疫力 的食物.(3)做好个人卫生处置,尽量减少去人多的 公共场所,禁止养宠物.(4)每日坚持双下肢功能锻 炼,若出现头痛,发热,乏力,呕吐,腹泻,高血压,下 肢水肿等情况,及时到医院就诊. 3讨论 肝移植是目前器官移植手术中难度大,护理管 理较复杂的手术之一,既往的临床研究I2报道,肝 移植术后神经系统并发症的发生率高达19, 75,术后感染的发生率在36,8O,其中肺部 感染的发生率最高_1].肝移植术后并发神经系统 疾病的原因很多,结合有关报道,可能与以下原因有 关:(1)凝血机制障碍,包括凝血时间延长及血栓形 成两个方面因素,与术中大量出血,术前肝功能衰竭 有关;(2)高血压,术中,术后血液动力学改变;(3)颅 内感染].器官移植患者中布氏锥虫,弓形虫,利什 曼原虫的感染较为多见,而蠊缨滴虫是一种动物源 性寄生虫,通常寄生于白蚁,蟑螂的肠道内,国内 1993年报道第1例人呼吸道蠊缨滴虫感染,也有人 称之为超鞭毛虫感染,确切的传播途径尚不清楚]. 肝移植患者作为独特的免疫力低下人群,对于各种 病原微生物,包括条件致病菌的侵袭极为脆弱,可能 罹患多种罕见病原体的感染_g].综上所述,术前改 善患者的肺功能,术中采取有效减少出血量,监 测凝血功能[1;术后监测患者的生命体征变化,及时 评估意识情况,应用脑血管保护药物,严格消毒隔 离,加强雾化吸入,指导其有效咳嗽,排痰,加强营养 支持等措施,对于预防和治疗肝移植患者术后早期 神经系统并发症和肺部感染有积极的意义. 【关键词】肝移植;脑梗死;肺部感染;蠊缨滴虫;护理 【中图分类号】R473.6【文献码】A 【文章编号】1008—9993(2O11)1B-0053-02 【参考文献】 Eli陈丽萍,曹梅利,虞玲玲,等.肝移植患者术后早期肺部 感染危险因素及护理对策[J].解放军护理杂志, 2008,25(11B):5-8. E2]HaghighiAB,MalekhoseiniSA,BahramaliE,eta1. Neurologicalcomplicationsoffirst100orthotopicliver transplantationpatientsinsouthernIran[-J].Transplant Proc,2005,37(7):3197—3199. 1-3]SanerF,GuY,MinouchehrS,eta1.Neurologicalcompli— cationsinlivertransp1antation[J].JNeurol,2006,253 (5):612-617. [4]GhausN,BohlegaS,RezeigM.Neurologicalcomplica— tionsinlivertransp1antation[J].JNeurol,2001,248 (12):1042-1048. [53ArdizzoneG,ArrigoA,SchellinoMM,eta1.Neurologi— calcomplicationsoflivercirrhosisandorthotopicliver transplant[J].TransplantProc,2006,38(3):789—792. [6]陈殷琴,郑芳,陈小风.肝移植术后的护理rJ].实 用医技杂志,2007,14(19):2667—2669. [7]金海龙,石炳毅,杜国盛,等.肝移植术后神经系统并发 症的临床分析[J],2009,15(2):93—95. [8]姚国忠,曾立强,张波,等.支气管肺蠊缨滴虫感染1例 报告及文献复习[J].临床肺科杂志,2008,13(12):1554一 l556. [9]王泳,唐政,季署明,等.肾移植术后肺部蠊缨滴虫 感染[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2006.15(2):13O一 135. (本文编辑:陈晓英)