经皮二尖瓣球囊扩张术的疗效评价

经皮二尖瓣球囊扩张术的疗效评价 Ir 心功能杂志(ChinJCardiacFunc)1998;10(1)?51? 2? 关键词三墨苎苎! 经皮二尖瓣球囊扩张术的疗效评价 苎竺生张明旭张卫泽胡静冷 (兰州军区总医院心内科兰州730050 z-尖辩球量扩张撕力 经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)是治疗风湿性心脏病 (以下简称风心病)二尖瓣狭窄的一种非外科治疗手段.自 1988年8月我们应用单球囊及双叶,三叶球囊导管为28倒 风心病二尖瓣狭窄患者进行了PBMV,其中2右倒获得成功. 现报道如下. 1对象与方法 1.1对象经临床,心电图,二维超声心动图和胸片证实 为风心病二尖瓣狭窄的患者28倒.其中男5例,女23倒, 年壹争19岁,61岁,平均47.5+--11.8岁.发现风心病病史为 3个月至38年不等,平均13.2士11.5年.心功能I级9倒, ?级19例.心电图示窦性心律15例,持续性房颤13倒.提 示左房大l4例.二维超声多普勒发现伴有二尖瓣轻度关闭 不全12倒.伴主动脉瓣返流9倒.1o倒有轻,中度的二尖 瓣叶钙化,垒组均耒见左房血栓胸片示左房大并可见双房 影者26倒.肺动脉段隆突者26倒,心胸比值大于0.5者26 倒,lI缶床及实验室检查均除外风湿活动,箍访时间1个月至 9年. 1.2操作方法与观察24例患者采用国产仿Inoue型单球 囊导管,4例采用美国Schnetder公司生产的双叶(2×l3 ram)和三叶(3×10mm)球囊导管.操作方法与李华泰法”], Pektas法基本相同,大体分为以下3个阶段;?右股静脉 穿刺,右房,室及肺动脉,肺毛细血管测压.部分患者同时 做Swan-Ganz漂浮导管以热稀释法测定心排血量?采用李 国业法口一行房间隔穿刺点定位井穿刺房间隔.尔后送入球囊 导管至二尖瓣口,快速充盈球囊扩张二尖瓣.?重复测定球 囊扩张前的各项导管效据,术后2d,1Od内复查二维超声? 测量二尖瓣开口面积,二尖瓣开口前后径(简称瓣开直径). 井用统计学,检验的方法比较PBMV前后的血流动力学指 标及二尖瓣开口面积,瓣开直径的变化. 2结果 26倒手术成功的患者,自觉症状及lI缶床体征均有不同 程度的改善.有些患者在球囊扩张后即有一种新鲜空气进 入胸腔”的感觉.26例患者PBMV后心尖部舒期隆隆样杂音 立即消失或减轻,其中1倒术后第3d又复出现心尖部轻微 的舒张期杂音,随访3个月.杂音无加重.另1例术后1周 气短症状又重新出现,超声多昔勒复查.其二尖瓣口大小及 面积又与术前相同.PBMV后患者的心功能改善较明显,活 动耐力明显提高.通过导管及二维超声检查.所测得的PB- MV前后主要血流动力学指标均有显着的改善(见表1). 2, 王艳春’兰墨苎李志玫 乌鲁术齐总医院心肾科)尺,2 表1PBMV前后的血流动力学改变(i士) 与扩张前比,-P<O.05,P<O.01. 18倒心功能11级患者术后心功能转为I级14倒,I级 4倒;8例心功能I级转为1级.1倒心功能11级和1倒心功 毙I级的患者因穿破主动脉或左房耳.发生心包填塞,手术 挽救无效死亡 3讨论 3.1PBMV的机理目前多效学者认为PBMV主要靠球 囊充盈时一致的膨胀力.使粘连的二尖瓣沿粘连处分 离’”.与外科的c玎式分离术无异.本组患者术后经超声多 普勒复查.二尖瓣开口面积较前扩大,而瓣叶下结构完整, 无撕裂或偏移,支持这种看法. 3.2PBMV的疗效评价从上述结果中可以看出,术后患 者的二尖瓣开口面积增大,左房平均压跨二尖瓣压差,平 均肺动脉压降低.心输出血量,心脏指效明显提高,说明 PBMV的近期疗效是显着的.与外科手术相比,具有刨伤 小痛苦少,疗效确实,患者康复快及住院日短等优点. PBMV的目的在于解除二尖瓣狭窄.改善患者的生活质 量.然而不能令人满意的是,PBMV术后虽瓣口面积或瓣口 直径均有扩大(分别为2.03cm和1.31era),但仍有部分患 者属于中度狭窄的范围,仍可产生明显的l临床症状.PB- MV只是减轻了狭窄的程度因此.我们认为PBMV称为经 皮穿刺二尖瓣球囊扩张术较为台适. 影响PBMV疗效的因素除了与二尖瓣的形态学特征有 关外.还与选择的球囊直径有关,应选择与瓣环直径相当或 略小2mm,3mm的球囊为宜0].本组PBMV后瓣口面积 增加幅度不很大.与初期我们选择的球囊直径偏小有关.但 其中1倒球囊有效直径为26Ilrlm,PBMV后瓣口面积增加 ?52?心功能杂志(ChinJC~rdiacFune)1998f10(1) 了108.提示球囊直径稍大效果好. 迄今为止.对PBMV的疗效评价尚限于某些实验室的 数据(诸如二尖瓣开口面积,跨=尖瓣压差或左房平均压 等),而对临床症状的改善仍缺乏象运动耐受性,存活率, 致残率以及术后强心和利尿剂使用情况的变化等判断资料. 本组5倒患者在术后1周至6十月出现了再发心衰.提示可 能发生了再狭窄抑或是原狭窄解除不完垒的继发表现.我们 体会.如何评竹和提高PBMV的远期疗效还应做进一步研 究和随访. 3.3单球囊与盥叶,三叶球囊的疗效对照尽管文献报道 双叶或三叶球囊间有齄隙,具有不阻断血藏,扩张时间长等 优点0].但此种球囊的张力和直径均不如Inoue型单球囊 大,因此扩张效果不及后者显着.另外.双叶,三叶球囊导 管尖端较硬.易穿破心脏及大血管.造成严重的并发症目. 固其操作较为复杂.引导钢丝需在左室滞留较长时间,故常 可诱发各种恶性心律失常.甚至室囊,大大增加了PBMV 手术的危险性,需进一步改良双叶,三叶肆囊导管. 3.4关于病例选择房囊患者栓塞的发生率高,外科直视 手术也觅多数房囊患者心房及心耳部有血栓形成”].故此许 多学者早期开展PBMV均选择无房囊的=尖瓣狭窄.但伴 有房颤的=尖瓣狭窄患者行PBMV时并不一定发生检塞. 本组有l3倒慢性房囊患者.其中8倒风心病史超过15年. PBMV后均未出现栓塞现象.说明只有超声下未见明显的左 房血栓,术前给予2周的抗凝治疗.房囊就不是PBMV的 禁忌症.对于术前心室率较快的患者.应尽可能把心室率控 制在100吠/rain以下,以防术中发生急性肺水肿. 瓣膜的钙化常影响扩张的效果.且易发生术后瓣膜返 藏.但本组有1o倒在=维超声下可见瓣膜前后叶有轻中度 的钙化.PBMV后瓣膜开rl面积增加37,5,108?术后 经=雏超声多普勒复查.瓣膜返藏除1例外,其余9例无加 重.提示瓣膜虽有钙化.但PBMV仍可取得良好的效果.与 文献报道相符Lg’]. 3.5并发症PBMV最严重的并发症是心脏穿孔,心包填 塞.其提还有=尖瓣返藏和房缺等.睬穿刺针和锐利的球囊 导管尖端易穿破心脏及大血管外.导丝也可穿遗某些高龄患 者的大心脏日.其原因可能是此类患者的心脏在长期缺氧及 超负荷状态下.心肌组织变得薄而胞弱之故.本组2倒患者 术中发生急性心包填塞.行紧急开胸恬朴术和换瓣术.终因 抱救无效而死亡.1倒54岁男性心功11级患者因双叶球囊导 菅穿破心耳所致;另1倒49倒患者穿破主动脉引起急性心 包填塞.国内外报告此并发症发生率为2,40?,主要 是对左房大小不等和房间隔解剖的变异缺乏临床经验”. 不少学者认为PBMV后可遗留房缺.其发生率为10 , 24不等【.但由于术后左,右房压力均低,房缺小.分 流量不大.故对血流动力学的影响较小.本组1B倒患者术后 经=雏超声多普勒复查.1倒患者发现有房缺征象,1年后 复查.左向右分流量消失.1倒患者术后发现明显的二尖瓣 返流.经治疗6月后.症状精失.这种气囊遣成的房间隔或 =尖瓣环撕裂,以药物碱轻分藏或返藏的适当治疗,随时间 推移.可自行恬复而好转. 总之随着人们经验的积累和操作技能的提高.PBMV 将会为更多的患者解除痛苦.但应认识到PBMV可有严重 的并发症,且其远期效果有待进一步观察和评价 参考文献 1车华橐.何建楚.戗阿婿.辱.经皮_气囊导管二失瓣分离木的临 床应用.中华内科杂志.1988127—460 2p~ktM0,IBjkB.CoskunM.吐l~tt~hemody~quet:hal~_m pemm舶l|smltral憎山Bs坤?AmHeart,1990f119(1)tu2 3李国业,鼎建奔,李萁果,房问隔穿蒯定位莹.临床心血譬病杂 志.1989-s(1)I2t thIoK.o伽ldT,N丑I’们mT,d吐Cli,涮叩pli?0f n郴嘲mi【c衄m?a七omyby4nwb10?髓the成形木100 倒经驻体舍,中国介人心脏病学杂志,199311i10 12A珊R.NaM,KahiGs.d.I?r巾edt芒aIldg—帅托日1ks snAHeart.1993-l25t1091 (收稿1997一O3_11謦回1998—01—12)