退行性腰椎不稳症的手术治疗

退行性腰椎不稳症的手术治疗 ? 366? 退行性腰椎不稳症的手术治疗 廖俊星王义生柯雨洪 广东省人民医院骨科(广州510080) MedicalJournal 【摘要】目的探讨退行性腰椎不稳症手术治疗中使用内固定器械的效果.方法35例患者, 其中腰椎不 稳合并腰椎管狭窄16例,退行性滑脱15例,退行性侧弯4例.结果35例有完整的临床资料,25 例有完整的影像 学资料.平均随访时间是2.5年.优良率1年为88.7%,2年为85.5%,3年为84%.结论内固定对 提高退行性 腰椎不稳症的早,中期临床疗效是可以肯定的. 【关键词】退行性腰椎不稳内固定 退行性腰椎不稳症常伴有腰椎管狭窄,其手术治 疗不能以一般的神经减压或椎管成形术来解决,常要 辅以内固定和骨融合的方法以稳定病变节段.我科自 1998,2002年共对35例此类患者除作一般的神经减 压和椎管成形外,辅以后路椎弓根钉棒系统固定+植 骨融合术,现就患者术后近一中期疗效进行追踪及手 术的适应证,术式进行讨论. 1资料与方法 1.1一般资料本组共35例,男13例,女22例,年 ,78岁.其中腰椎管狭窄症合并单或多节段不 龄57 稳16例,合并退行性滑脱15例,合并退行性侧弯4 例. 1.2诊断标准临床症状:有不同程度的腰椎管狭窄 症状并经过3,6个月的观察,保守治疗无效或症状 加重者,或患者强烈缓解症状,改善生活质量. 影像学检查:动力性侧位片符合腰椎不稳影像的诊断 标准,斜位片排除峡部裂,CT或MRI显示腰椎管单或 多节段狭窄. 1.3手术方法与步骤总的原则是以解决患者的症 状为主要的手术目的,同时依据患者的病情,年龄等其 他情况不同对手术作出相应的调整. 1.3.1神经减压和椎管成形采用椎板双侧桥式开 窗,保留1/3的椎板.一般来说,为了使神经得到比较 充分的减压,要切除小关节突内侧1/3,1/2和增生骨 赘和黄韧带,不同程度地损害了脊柱的稳定性,加重了 原来的不稳. 1.3.2内固定全部采用后路椎弓根钉棒系统.大 多数使用枢法模的Tenor器械,按固定节段统计:合并 有椎管狭窄的平均2.5个,平均年龄65.5岁合并退 行性滑脱的平均2.8个,平均年龄66.3岁.退行性侧 弯平均5个,平均年龄70.4岁. 1.3.3植骨融合如果不涉及到滑脱复位的,或滑脱 在一度以内的,一般采用横突问植骨如果需要滑脱 复位者,一般采用后路椎体问植骨,多数使用融合器, 或取大块自体髂骨分为两块嵌进椎体问 1.3.4术后处理术后l,2周存外固定支架的扶助 下起床活动,但要根据术中内固定的牢固程度,患者体 质,骨质疏松程度等具体情况而定.外固定支架一般 要佩带3个月左右. 2结果 35例有完整的临床资料,25例影像学资料完整. 随访平均时间为2.5年,术后3个月1例出现断钉,I临 床症状突然加重,其他患者没有出现比较严重的合并 症.按邹德威等…的评分标准,1年的优良率为 88.7%,2年的为85.5%,3年为84%.其中以跛行症 状改善最为明显,腰痛症状和神经根性痛次之,根性麻 木和肌无力的改善最差.25例影像学资料完整的患 者,除1例断钉外,其余患者均达到临床融合标准,融 合率为96%.治疗效果明显与患者开始出现神经损害 的时间和严重程度有关,5例效果较差的患者患病的 时间至少在2年以上. 3讨论 3.1诊断和手术指征对腰椎不稳症的诊断要以症 状体征为最基本的准则_2J.而该病的手术指征是一小 部分既有临床症状又有影像学支持的,而且经过3,6 个月保守治疗无效或加重的患者. 3.2术式的选择依据不同的病情选择不同的手术 方式.以解除症状为主要的治疗目的E3j.随访资料显 示,神经损害的时间越长治疗效果越差,这显然是与神 经变性有关.因此,在保守治疗期间神经症状有加重 的,可考虑早期手术.术前要比较准确地判断好症状 来源的原因,部位和范围,术中在减压,固定,融合等几 个步骤中有所侧重.一般来说,在三大症状当中,间歇 性跛行和下肢肌无力与椎管狭窄和节段性不稳有关, 神经性麻痛与侧隐窝狭窄及神经根压迫有关,而顽固 性的腰背痛又与多节段的失稳有关.再结合相关的影 像学检查来制定一个比较合理的手术方案: 对于滑脱复位固定后的植骨融合,最好选择作后 路推间融合.因为复位后的椎间隙呈空虚化,失去前 椅支撑的脊椎会使后删的椎弓根钉因张应力过大而出 现断钉.本组失败的l例的原因就在于此. 对于高龄体弱又合并多节段不稳的患者,在满足 广东医学2004年4月第鲞 神经减压的条件后,失稳节段原位固定植骨,不作滑脱 复位,以减少创伤,缩短手术时间. 3.3如何应对骨质疏松对骨科医生来说这是一个 颇为头疼的问,直接关系到内固定和手术的成败,我 们的是,第一切忌椎弓根钉反复多次开道,力求定 位准确,一次开道成功;第二开道后改用直径较小的斯 氏针(约2111111)轻轻敲穿椎体前沿骨皮质,准确探深 后,选取稍长(约1,2个螺纹)的椎弓根钉贯人,可大 大提高椎弓根钉的把持力和稳定性,不过这需要术者 有一定的经验,一旦刺穿大血管,后果不堪设想.另外 还有其他的方法可以使用,如加大螺钉直径,用骨水泥 加固等.当然,较为严重的骨质疏松绝对是内固定的 禁忌证. 3,4关于内固定的问题对于腰椎不稳症,内固定对 于提高早.中期的临床疗效和提高骨融合率效果显着. 我们的临床随访结果也证明了这一点.退行性侧弯是 腰椎无论是在椎管狭窄或失稳方面都有范围广泛的病 变,我们主张在满足神经减压的要求下作非稳定区长 节段的固定,单从临床上来讲,这部分通常是老年患 ? 3(97 者,活动能力有限,牺牲一部分的腰椎活动度来换取临 床症状和生活质量的明显改善是值得的.但也有很 多学者对内固定提出不同的看法,认为骨融合后会对 邻近的节段产生应力过于集中而加快腰间盘退变,影 响了远期疗效.但同时也有人反对这种观点,认为这 种观点忽视了在内固定后间盘自然退变在其中的影响 有多大.而且,失稳的节段同样也会对邻近椎间盘应 力产生不利的影响.作者认为,在目前这种情况下,第 一 要掌握好腰椎临床不稳的内固定指征;第二不宜将 内固定的指征扩大化而将其使用在稳定型的椎管狭窄 症和椎问盘突出症的患者. 参考文献 1邹德威.重度腰椎滑脱的治疗.中华骨科杂志,1998,18(5):259 2杨惠林.唐天驷.腰椎不稳与腰椎狭窄专题讨论会纪要.中华骨 科杂志,1994,14(1):60 3李舂海,刘尚礼,黄东生,等.应用TSRH椎弓根钉系统治疗腰椎 不稳症.中国脊柱脊髓杂志,2000,10(2):81 4史亚民.侯树勋.Dick教授谈腰椎退变性疾病的手术治疗.中国 脊柱脊髓杂志,1998,8(4):225 (收稿日期:2003—11—11编辑:吴淑金) METRX显微椎间盘镜髓核摘除术治疗中央型 腰椎间盘突出症 李春海黄东生刘尚礼丁悦苏培强何杰民 中山大学附属第二医院骨科(广州510120) 【摘要】目的总结采用MET1LX椎问盘镜手术系统治疗中央型腰椎问盘突出症的临床疗 效.方法采用 MEYRX显微椎间盘镜髓核摘除术治疗中央型腰椎间盘突出症63例,74个椎间隙.结果所有 病例均获得随访, 随访时间8,48个月,平均26.5个月.疗效:优41例,良l7例,可3例,差2例,优良率92.1%.术 后同间隙椎间 盘突出复发1例,神经根损伤1例,无椎问盘炎,硬膜囊撕裂病例.结论显微椎间盘镜髓核摘除 术具有手术创伤 小,神经根减压彻底,术后恢复快的特点,适用于中央型腰椎问盘突出症的治疗,选择正确的 手术入路和术中熟练 的操作是手术成功的关键. 【关键词】显微内窥镜髓核摘除术腰椎问盘突出症 我院自1999年2月至2002年12月采用METRX 显微椎间盘镜髓核摘除术治疗中央型腰椎间盘突出症 63例,74个椎间隙,取得满意疗效,现如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组63例,74个椎间隙,其中男37 例,女26例;年龄15,66岁,平均43.6岁.单间隙突 出者52例,双间隙突出者I1例,合并侧隐窝狭窄者37 例.突出问隙:,49个,k一34个,LSl31个.突出 类型:偏中央型45间隙,正中央型2I问隙,巨大脱出 型8间隙.所有病例术前均有腰痛伴一1=!J!lJ下肢放射痛 或双侧下肢放射痛,48例有_卜肢感觉减退或肌力F 降,9例有马尾神经症状.所有病例均经CT或MRI证 实诊断. 1.2方法所有病例均采用METRX椎间盘镜(第二 代MED椎间盘镜)技术行髓核摘除术,根据具体情况 采用一侧或两侧旁正中人路,镜下”开窗”手术,合并侧 隐窝狭窄者同时行侧隐窝扩大术. 2结果 手术时间40,210min,平均85min,术中出血量18 , 120mI,平均43ml,术中椎问盘髓核摘除重量2.6, 6.3g,,均4.2g.患者术后第2天可带腰围行走,术 后均f}院3d,3周可恢复正常生活与工作所有病 例均获得随访,随访时问8,48个月,平均26.5个月 按Macnab标准评定临床疗效:优4I例,良I7例,可3 例.蔗2例,优良率92.I%.术后同间隙椎问盘突出复 龙l例术后足部背伸肌力下降I例,无椎问盘炎,硬