中心静脉压

中心静脉压 中心静脉压(CVP) 学无止境 2009-10-06 22:43:42 阅读682 评论0 字号:大中小 订阅 中心静脉压(CVP)是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右心房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉 系统血管紧张度3个因素影响。 中心静脉压的组成:1右心室充盈压; 2静脉内血容量 ;3静脉收缩压和张力压 ;4静脉毛细血管压力 。 测定中心静脉压对了解血容量，心右功能、心包填塞有着重大意义。 可了解原因不明的急性循环衰 竭是低血容量性的还是心源性的;少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。 一、如何测量中心静脉压 测压前应首先选择零点，病人平卧时，测压管的零点位置应定位在病人右侧第四肋腋中线的水平;病人侧卧位时，测压管的零点位置应定位在病人胸骨右缘第3—4肋间水平。然后将测压管充满液体，再夹闭三通，使测压管与中心静脉相通，待液柱徐徐降至稳定位置时，其水柱的厘米数即为中心静脉压。测量后 将测压管夹闭，开放三通与输液器，以保持静脉通畅。 二、中心静脉压的正常值及临床意义 在麻醉期间测定中心静脉压(CVP)是一种比较易行而又有价值的方法。正常值5~12cmH2O(0.4~1.2kPa)。中心静脉压并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心脏对回心血量的泵 出能力，并提示静脉回心血量是否充足。 CVP<2.4cmH2O(0.24kPa)示心脏充盈或血容量不足，即使动脉压正常，仍需输入液体;CVP>15~20cmH2O(1.5~2kPa)提示右心功能不全，应控制输液量。但CVP不能反映左心功能。测定时应 注意调整零点至右心房水平(相当于胸廓厚度的中点)。 中心静脉穿刺插管测压常用于脱水、失血和血容量不足、各类重症休克、心力衰竭和低排综合征，以及体外循环心内直视手术等心脏大血管和其他危重病人。主要穿刺途径是颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。手术病人常用颈内静脉。必须指出，从安全角度考虑问题，术中中心静脉压的变化反应可能太慢。当经静脉输液有效地使中心静脉压从0升到5或10cmH2O时，说明此时已有足够的回心血量可被泵入肺动脉，但是，如果此时肺血管处于收缩状态，右心泵出的血液即可导致肺动脉高压，甚至可引起肺水肿。事实上只有当右心室功能不足以克服已经很高的肺动脉压力时，中心静脉压才开始上升。因此，在某些情况下，在中心静脉压升高之前，肺水肿可能已经形成，甚至已经处于危险状态。因此通过肺动脉插管测定肺动脉压，可为终止或减慢输液提供早期警报。在临床实际工作中，如果未作肺动脉测压，应在中心静脉压升到7~10cmH2O后减慢输液速度，以便有时间对输入更多液体可能发生的问题进行评估，从而降低肺水 肿的发生率。 中心静脉压、动脉压和尿量的联合观察和综合分析，并进行动态观察，注意这些参数对治疗的反应， 可以作为维持麻醉期间循环稳定与否的重要指标，亦有助于判定血容量和心脏的功能状态。 中心静脉压可作为临床上作为补液速度和补液量的指标 容量负荷试验-可作为对CVP较高，但仍有心排出量不足临床表现的病人的治疗参考。如果在20min内快速输入500ml液体，CVP升高不明显，甚至有所下降;同时血压有所上升、心率下降，即表明病人有 绝对或相对的容量不足，并且心脏有继续接受大量输液的潜力;反之，输液必须慎重 中心静脉压过高:1、补液量过多或过快;2、右心衰竭;3、血管收缩;4、心包填塞;5、急性 或慢性肺动脉高血压;6、机械通气和高呼气末正压。 中心静脉压过低:1、血容量不足:失血，缺水;2、血管扩张;3、血管收缩扩张功能失常:败 血症。 影响中心静脉压的因素:1、导管末端位置;2、回心血量;3、血管张力;4、右心室的顺应性; 5、三尖瓣;6、胸腔的压力;7、呼吸机。 三、CVP BP 临床意义 处理方法 低 低 血容量不足 充分补液 低 正常 血容量轻度不足 适当补液 高 低 心功能不全或容量相对过多 强心，舒张血管 高 正常 容量血管收缩，PVR高 舒张血管 正常 低 CO低，容量相对不足 补液实验 1.中心静脉压及血压均低，血容量不足 2.中心静脉压低，血压正常，示心收缩功能良好，血容量相对不足 3.中心静脉压高，血压低，示心输出量降低，(常见于心衰)，而血容量相对过多 4.中心静脉压高，血压正常或高，示容量血管过度收缩，循环阻力增加 5.中心静脉压正常，血压低，示心输出量减少，容量血管收缩过度，血容量不足 CVP检测的适应症:1.严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人;2.各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术;3.需长期输液或接受完全肠外营养的病人;4.需接受大量、快速输血 补液的病人 CVP常用测压途径:1.右颈内静脉2.锁骨下静脉3.颈外静脉4.股静脉 1、中心静脉压监测的适应症 2、中心静脉压监测注意事项 3、测中心静脉压的方法 4、中心静脉压监测的临床意义 5、中心静脉压监测的护理常规 中心静脉压(central venous pressure)英文简写CVP，指的是上下腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。通过对CVP的测定，可反映血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力、心脏功能，以指导术后补液和输血，防止输液过多，加重心脏负担。由于其操作简单，较为安全，因此成为临床上危重病人抢救治疗的方法之后。CVP的监测在危重病人抢救中有着重要的意义，它是评估血管容量和右心功能的重要指标。正常值为5-12厘米水柱。 CVP小于5厘米水柱的时候，常提示血容量不足。CVP大于15-20厘米水柱常提示右心功能不全。 一、测中心静脉压的适应症 ,、原因不明的急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足抑或心功能不全。 ,、大手术或其他需要大量输血、补液时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷过重的危险。 ,、血压正常但伴有少尿或无尿时，借以鉴别少尿原因是血容量不足还是心功能不全。 二、测CVP注意事项 1、测压管0点必须与右心房中部在同一水平，体位变动时应重新调整两者关系。 2、导管应保持通畅，否则会影响测压结果。 3、如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。 4、如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置;若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。 5、测压管留置时间，一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎。 三、测量CVP的方法 仪器测量:用换能器和压力传感器，连接多功能监护仪，这种方法，在ICU里比较常用，可持续监测病人的CVP。具体做法为:将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到下腔或上腔静脉。置管成功后，通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。一般是用500ML的生理盐水，加1250u单位的肝素钠，配好之后，插上输液器，然后用加压袋套上，挤捏加压袋的皮球，打气到300mmHg(指针在绿区)，用这种加压袋，即使你把调节器调到最大，它的速度也是每小时只进2ML的肝素液。 手测CVP的方法:将输液器接生理盐水，排液后，置管处相连，然后将输液器与生理盐水接头处拔出，在腋中线第四肋，固定好一点，输液器管路与体表垂直，然后让输液管路里液体自行下降到不降为止，然后用尺子量一下液柱的高度。为了测量的准确性，最好将不用头皮针部分，取下肝素帽，然后连接测量。 四、测量CVP的意义 通常把CVP和血压放在一起来分析 中心静脉压正常值:成人为5,12厘米水柱,小儿为3,10厘米水柱。 血压低 CVP低 血容量低 (充分补液) 正常 血容量低或心衰——补液试验 高 血容量高或心衰 (强心，舒张血管 。) 血压正常 CVP低 血容量低 (适当补液) 高 血管收缩 (血管扩张剂) 为了方便记忆，总结成口诀是:常压CVP，高就缩低就低;低压CVP，低就低，高就高,高就衰，就衰不就高，补液来撑腰。 五、CVP护理常规 1、保持CVP管路通畅:如与桡动脉测压管共用一个换能器时，应在CVP管管上接三通，一条通路接常规维持液，防止在不测CVP时管路堵塞而影响CVP的值。 2、每次测量CVP之前，将血液抽进管道之后在测，测压完毕后将管道内血液冲洗干净，谨防血块堵塞管腔。 3中心静脉压的管道不能输升压药或血管扩张剂等血管活性药物。 4、调零点:测压管的零点应于右心房同一水平面，体位变动时要重新调零点，CVP的延续管道每日更换一次。 5一般应在静息时测定:如在吸痰后，朦胧状态下，或躁动、寒战、抽搐等特殊情况下测定的结果，要注 解加以说明。如CVP值在短时间内有较大的差异时应及时重新核对换能器零点，检查管路是否通畅，或者呼吸机是否用了较大的PEEP并及时医生。 6病情稳定后按医嘱应尽早拔掉CVP测压管。 总结为:四防一注意。即防感染、防栓塞、防空气、防脱落。一注意为:注意测量的准确性。包括四点:患者体位、0点位置，病人是否安静、是否同时走其它的药。 六、扩展问题 1、CVP由谁测, 测CVP由护士测，同时护士也要学会分析，如果不会分析，本来是正常的，你去告诉大夫，好像不太好。 2、测CVP前置管的方法 (1)(患者仰卧，选好插管部位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。 (2)(局部麻醉后静脉插管方法有: 1)经皮穿刺法，较常采用，如锁骨下静脉或头静脉插管至上腔静脉;或经股静脉插管至下腔静脉; 2)静脉剖开法，现仅用于经大隐静脉插管至下腔静脉。插入深度经锁骨下静脉者约12-15cm,其余均约35-45cm。一般认为上腔静脉压较下腔静脉压更精确，因腹内压增高时下腔静脉压不够可靠。 3、置管的部位有哪些，谁做, 上腔静脉:颈内静脉，颈外静脉，锁骨下静脉，贵要静脉，肘正中静脉 下腔静脉:大隐静脉和股静脉 上腔进右房 连体循环静脉:椎静脉,椎基底静脉,锁骨下静脉,颈静脉,头臂静脉.正常只有右侧上腔静脉 下腔进右房 连体循环静脉:肝静脉 脾静脉 肾静脉等。 颈内静脉:距离腔静脉近，穿刺的成功率高，并发症少，因些是许多操作者常选的部位。 颈外静脉:靠近体表，如发生出血，便于压迫，因此凝血功能差的病人常选此部位，缺点是导管从颈外静脉到腔静脉的途径难以预测。 股静脉:由于距离气道和胸腔较远，技术操作相对容易，但穿刺感染和血栓的发生率高。 锁骨下静脉穿刺并发症的发生率与操作者的经验有关，经验不多者不要选此部位。 4、测CVP时病人应取平卧位，如病人不能平卧位怎么办, 病情不允许平卧的话，如果是用监护仪监测的话我们也可以半卧位，但要定好零点，有时候遇到四肢蜷缩的病人，也没有好的方法，常是这样做的，在身体左右两测用枕头固定好病人。 5、什么是血管活性药物, 血管活性药物是通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。包括血管收缩药和血管扩张药 血管收缩药:可称升压药，以兴奋α受体为其主要作用。包括去甲肾上腺素、间羟胺、新福林、甲氯明、美芬丁胺。其中去甲肾上腺素、间羟胺、美芬丁胺还兼有轻微β受体兴奋作用。目前较常用的是间羟胺、新福林和去甲肾上腺素。去甲肾上腺素作用强烈而短暂，间羟胺作用缓和而持久，此外天然的血管收缩药血管紧张素，直接收缩血管，目前已少用。 血管扩张药:包括(1)多巴胺受体活性药:主要是多巴胺及多巴酚丁胺。多巴胺以收缩皮肤粘膜血管而选择性扩张脑、肾、冠状血管为其优点，多巴酚丁胺则以扩张外周血管，兼具有正性肌力作用，对心率影响小，宜用于心源性休克。(2)β受体激动药:主要指异丙肾上腺素，扩张血管，兴奋心脏。促使心率加快。(3)α受体阻滞药:包括酚妥拉明，酚苄明和妥拉唑林。酚妥拉明作用较短暂，酚苄明作用持久，妥拉唑林作用较弱。除上述血管扩张药外，阿托品及莨菪碱类也用于治疗感染性休克，主要作用为解除小血管痉挛。 6、为什么测CVP的通路不能输血管活性药, 因为血管活性药物的输入与CVP的测量使用同一条静脉通路，容易在测压的时候，使药物进入不均，失控，患者血压会出现急剧变化，导致患者病情不稳。如果使用血管活性药物时要测中心静脉压，应该先将有血管活性药物的管路回抽见血之后才能测压。 7、如果PICC管腔是多头的，如双腔，三腔，选哪腔对CVP有没有影响, 多头的管腔接头处颜色是不同的，有棕色，蓝色，白色，最好选棕色的，因为棕色的腔是主腔，测量准确性高于其它腔。 8、如何做补液试验 补液试验:取等渗盐水250ml，于5,10min内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足;如血压不变而中心静脉压升高3,5cmH2O，则表示心功能不全。