重庆医科大学 外科 重点

重庆医科大学 外科 重点 外科重点 第二章 一、当蒸汽压力达到104.0-137.3kpa时，温度可达121-126度。在此状态下维持30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽孢在内的一切生物。(填空)灭菌后有效期为2周。 二、煮沸法注意事项:1、物品必须完全浸没水中2、缝线和橡胶类应放入沸水中持续煮沸10分钟取出，太久会影响质量3、玻璃类需用纱布包裹放入冷水逐渐煮沸;注射器应将内芯拔出4、锅盖应盖上5、灭菌时间从煮沸后算起，中途放入其他的从新算。 三、火烧法，倒入95%酒精少许。此法会使锐利器械变钝，仅用于特殊情况。 四、药液浸泡法常用消毒剂和灭菌剂:2%中性戊二醛水溶液浸泡时间为30分钟，常用与刀片、剪刀及显微器械。灭菌时间10小时，药液应每周更换一次。(供皮区、会阴部、小儿手术皮肤区禁用碘酊) 五、病人术区消毒注意事项:1、涂搽药液时有手术区向四周涂，感染伤口，肛门处消毒由外周向内，已经接触污染部位的药液纱布不应再返清洁处2、术区皮肤消毒应包括手术切口周围15cm的区域。 六、几个常用参考数据:刷手之肘关节上10cm，泡手至肘关节上六cm;手术大单超过手术台边缘下30cm、物品灭菌后可保留两周。 第三章 一、绝大部分组织间液能迅速与血管内液体或细胞内液交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质方面具有重要作用，故又称其为功能性细胞外液。 二、细胞外液中最主要的阳离子Na离子，细胞内液主要阳离子K和Mg;动脉血浆ph为7.40+0.05;血液中缓冲系统以碳酸氢根离子/碳酸=24/1.2=20:1 三、等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，特点:水和钠成比例丧失，血清钠成正常范围，细胞外液渗透压也保持正常。病因:1、消化液的急性丧失，肠外瘘、大量呕吐2、体液丢失与第三间隙3、烧伤。症状:既缺水又缺盐。休克的微循环障碍必然导致酸性代谢产物的大量产生和聚集，则常伴代谢性酸中毒。轻中型:缺水不口渴，尿少，比重高，皮肤弹性差，缺盐，疲乏厌食，恶心呕吐;重型:缺水，低血容量性休克，脑细胞功能受阻。治疗:可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水。但是大量输入后有导致血CL离子过高，引起高氯性酸中毒的危险。 四、低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。特点:失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。病因:1、胃肠道消化液持续丢失，导致大量钠随消化液排出2、应用排钠利尿剂。临床表现一般均无口渴感，常见症状有恶心呕吐，头晕，视觉模糊，软弱无力，起立时易晕倒。根据缺钠程度可分三度:轻度血钠在135mmol/L以下，中度为120-130mmol/L，重度120mmol/L以下，此时病人神志不清肌痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，甚至休克。治疗:先补充血容量，再补充高渗盐水，静脉输注含盐溶液或高渗盐水。鉴别要点:口不渴，早期尿多，尿钠下降，尿比重低，易直立昏倒。 五、高渗性缺水又称原发性缺水，水和钠同时丢失，但缺水更多，故血清钠高于正常，细胞外液渗透压升高。临床表现:轻度缺水者除口渴外，无其他症状，缺水量为体重的2%-4%。中度缺水者有极度口渴。有乏力，尿少和尿比重增高，缺水量为体重4%-6%。重度缺水者除上述症状外，出现躁狂，幻觉，谵妄，甚至昏迷，缺水量超过体重6%。治疗:静脉滴注5%葡萄糖液或低渗的0.45%氯化钠溶液。 六、血钾正常值3.5~5.5mmol; 低钾血症血钾浓度<3.5mmol:原因:1.长期进食不足;2.肾排出过多;3.钾异常分布。临床表现:最早的表现为肌无力;1.横纹肌肌张力下降;2.对平滑肌的影响;3.心肌兴奋增高;4.反常性尿酸;5。神经兴奋性下降。治疗原则:尿少不补钾(每日尿量>40ml时补钾或>500ml每天) ，浓度不过高(不超过3%，静止静脉推注);滴入不过快(<80滴/天或<1.5g/时);补钾不过快(不足的次数补足)尽量口服。 高钾血症>5.5mmol，表现:早期T波高而尖，QT间期延长，P波波幅下降，随后出现QRS增宽，PR间期延长。治疗:高钾血症有导致病人心搏骤停的危险。首先立即停用一切含钾的药物或溶液。用葡萄糖酸钙拮抗钾对心肌的毒性作用。 七、代谢性酸中毒:表现:轻度无明显症状;重症:呼吸深快(最明显)，呼吸频率达每分钟40~50次，呼出气体带 -酮味，病人面颊潮红，心率加快，血压常偏低。治疗:轻症不补(血浆HCO为16-18mmol/l)，重症碱性药物立即3--补HCO<10mmol/l)对血浆HCO<15mmol/l的酸中毒病人，应在补液同时酌用碱剂作治疗。常用的碱性药物为碳酸33---氢钠溶液。HCO的补充量=HCO正常值-HCO测量值x0.4x体重(kg) 333 八、呼吸性酸中毒:指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO，以致血液PaCO增高，引起的高碳22酸血症。 九、呼吸性碱中毒:由于肺泡通气过度，体内生成的CO排出过多，以致PaCO降低，最终引起低碳酸血症。治疗原22 则:定量、定性、定时，补液顺序:先盐后糖，先晶后浆，先快后慢，见尿补钾(电解质液---葡萄糖液----碱性液----钾离子---胶体) 第四章 一、输血的适应症:1、大量失血，当失血量达总血容量的10%-20%(500-1000ml)时，应根据有无血容量不足的临床症状及其严重程度。2、贫血或低蛋白血症3、重症感染4、凝血异常。注意事项:除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液。 二、输血的并发症:1、发热:多发生于输血开始后15分钟到2小时内，症状持续30分钟至2小时后逐渐缓解;治疗首先分析可能的病因，对于症状较轻的的发热反应可先减慢输血速度，病情严重者应停止输血。2、过敏反应3、溶血反应(是最严重的并发症)治疗:怀疑有溶血反应时应立即停止输血，对病人的治疗:(1)、抗休克，用晶体、胶体液及血浆及扩容，纠正低血容量性休克;(2)、保护肾功能:可给予5%碳酸氢钠250ml。4、细菌污染反应5、大量输血的影响:大量输血后(24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000ml)可出现:低体温、碱中毒、暂时性低血钙、高血钾及凝血异常。 第五章 一、休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个有多种病因引起的综合征。分类:低血容量性、感染性、神经性、过敏性，创伤和失血引起的休克划入低血容量性，低血容量性和感染性在外科中最常见。病理生理:1微循环的变化(1)微循环收缩期(缺血期)大量儿茶酚胺释放，对内脏小血管、平滑肌起作用(2)微循环扩张期(瘀滞期)(3)微循环衰竭期(弥散性血管内凝血期)2、代谢改变:儿茶酚胺上升，醛固酮上升，ATP下降，蛋白质解上升，氧自由基上升。其中儿茶酚胺引起心率加快，心排出量上升，血压上升，促进胰高血糖素上升，减少胰岛素分泌，从而使血糖升高，用于应激3、内脏器官的既发性损害(10小时以上)(1)肺进行性呼吸困难和低氧血症(2)肾，急性肾衰竭。临床表现:一看(神志、皮肤光泽、呼吸声快)二摸(脉搏及皮肤温度)三测血压，四尿量减少或无尿，反应肾功能。一般监测:血压(BP)，血压并不是反应休克程度最敏感的指标;脉率(P)多出现在血压变化之前;尿量，尿少通常是早期休克和休克复苏不完的表现。特殊监测:中心静脉压(cvp)正常值0.49-0.98Kpa(5-10cmH0)可反映全身血容量和右心功能间的关系;DIC监测，29诊断标准，(1)血小板计数低于80X10/L(2)凝血酶原时间比对照组延长3秒以上(3)血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低(4)3P试验阳性(5)血涂片中破碎红细胞超过2%。诊断要点:1、(1)p》100次/分或不可触及(2)外周微循环灌注不足表现:面色苍白，皮肤粘膜紫绀、肢体冷、外周静脉塌陷、神志障碍、尿少(3)尿<30ml/h(三者出现两者为休克)2、(1)收缩压(bp)10.6Kpa(2)bp>10.6Kpa，但脉压差2.7Kpa(二者出一)。治疗:改善微循环出发，纠正病因，恢复有效血容量1、一般治疗:休克体位、保持呼吸道通畅、保持安静、保暖或降温、对症处理2、补充血容量，是纠正休克引起的组织灌注和缺氧的关键，采用晶体液和人工胶体液复苏3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调5血管收缩剂(多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺)多巴胺最常见，小剂量时是B1和多巴胺受体作用，并扩张肾和胃肠道等内脏器官血管6、治疗DIC，可用肝素抗凝 二、感染性休克的血流动力学有高动力性和低动力性。前者外周血管扩张、阻力降低、co正常或升高(又称高排低阻型)病人皮肤较温暖干燥，又称暖休克 ，实际上较少见仅是一部分革兰阳性菌感染引起的早期休克;冷休克较多见，由革兰阴性菌引起。 第七章 一、麻醉前注意事项，1、改善生理:使血红蛋白大于等于80g/L，白蛋白大于等于30g/l，并纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，合并高血压者，应经内科系统治疗以控制血压稳定，收缩压低于180mmHg，舒张压低于100mmHg 较安全，择期手术应控制空腹血糖不高于8.3mmol/l，尿糖低于(++)，尿胴体阴性，急诊伴酮症酸中毒缩短准备时间。2、胃肠道准备，应排空胃，成人择期手术钱应禁食8-12小时，禁饮4小时。小儿术前应禁食4-8小时，禁水2-3小时。 二、麻醉前用药目的:1、消除病人紧张、焦虑2、提高病人的痛阙，缓和原发病疼痛3、抑制呼吸道腺体的分泌功能4、消除因手术或麻醉引起的不良反射。一般在麻醉前30-60分钟肌注。常用药:鲁米那，预防局麻药毒性反应和催眠。阿托品(眼内压升高如青光眼不能用) 三、全身麻醉:麻醉药经呼吸道吸入或静脉肌肉注射入体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。常用全身麻醉吸入麻醉药:氧化亚氮(笑气);静脉麻醉药:1、挥发性巴比妥类硫磺托纳临床应用(1)全麻诱导(2)控制惊厥(3)小儿基础麻醉 2、非巴比妥类氯胺酮用于基础麻醉，颅内压与眼内压升高不能用。3、普鲁泊福具有镇静、催眠作用，有轻微镇痛作用。 四、全身麻醉的并发症:1.反流与误吸2.呼吸道梗塞3.通气量不足4.低氧血症5.低血压6.高血压7.心律失常8.高热、抽搐和警觉。 五、1.常用局麻药的化学结构是由芳香族环、氨基团和中间链三部分组成。中间链可为酯链或酰胺链，分为酯类局麻药和酰胺类局麻药。普鲁卡因一次限量1000mg;利多卡因一次限量100(表面麻醉)、400(神经阻滞)。2.理化性质和麻醉性能:(1)、离解常数(pKa)越大，性能越差，起效时间长;pKa越小，性能越好，起效时间短。利多卡因弥散性最好。(2)、脂溶性越高，局麻药的效能越强。布比卡因和丁卡因脂溶性高，普鲁卡因最低(3)、蛋白结合率，结合率越高作用时间越长，布比卡因长，普鲁卡因最短。3吸收印象因素:药物剂量、注药部位、局麻药的性能、血管收缩药4、不良毒性反应常见原因:1一次用药量超过病人耐受量2意外血管内注入3主要部位血管丰富吸收增快4、病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低。常用局麻药:普鲁卡因使用局部浸润麻醉，成人一次限量1g。局麻方法:1、表面麻醉(喷雾法,灌注法，填塞法，滴眼法)将穿透力强的局部麻醉药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，是黏膜产生麻醉现象;2局部浸润麻醉，僵局麻药注射育手术去的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，主要后形成桔皮样隆起，称皮丘3、区域阻滞，包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维，适用于肿块切除术4神经阻滞，在神经干、丛、节的周围注射局麻药，组织起传导冲动，使所支配的区域产生麻醉作用 六、椎管内麻醉。1、蛛网膜下隙，一次给药，部分脊神经(主要穿刺)第二次落空感;硬膜外间隙放管入腔，不断给药(主要穿刺)第一次落空感2、腰麻穿刺术;(术后出现头痛)屈宽屈膝，成人穿刺点一般选L3~4间，当穿刺过黄韧带时，常有明显落空感，再进针刺破硬脊膜和蛛网膜，出现第二次落空感。术后并发症1、腰麻后头痛，出现于麻醉后2-7天，特点:抬头或坐起时头痛加剧，平卧后减轻或消失。适应症:适用于2-3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。禁忌症:中枢神经系统疾患，如脑脊膜炎、颅内压增高;休克;穿刺部位有皮肤感染;脓毒症、脊柱外伤或结核;急性心力衰竭或冠心病发作3、应膜外阻滞并发症(术中)全脊椎麻醉。适应症:常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。禁忌症:病人有穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患 心肺脑复苏 初期复苏是基础生命的支持，在4min内治愈率为45%。 初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC:A指保持呼吸道通畅，B指进行有效的人工呼吸，C指建立有效的人工循环。 心跳停搏的类型:(1)完全停搏(2)室颤(3)心机电机械分离 初期复苏的主要措施:(一)人工呼吸。昏迷病人很容易因各种原因而发生呼吸道梗阻，其中最常见的原因是舌后坠和呼吸道的分泌物、呕吐物或其他异物引起的呼吸道梗阻。 (二)心脏按压 1,. 胸外心脏按压，胸外心脏按压之所以可以使心脏排血，是由于心脏在胸骨和脊柱之间直接受压，使心室内压升高推动血液循环，即心泵机制。 施行胸外心脏按压时。病人必须平卧，背部垫一木板或平卧于地板上。胸外心脏按压的部位在胸骨下1/2处。将一手掌跟部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上。手指向上方翘起，两臂伸直，凭自身重力通过两臂和双手掌，垂直向胸骨加压，使胸骨下陷4~5cm。按压与松开的时间比为1:1时心排血量最大。胸外按压与人工呼吸的比例，现场急救人员不管是成人还是儿童都为30:2，专业人员急救时儿童为15:2 心脏按压有效:(1)大动脉搏动(2)紫绀消失(3)瞳孔缩小自主呼吸出现(4)血压可以测及>80mmhg 无效标志:(1)挤压位置不当(2)用力不够或不当呈拍击状(3)忽略人工呼吸 胸外按压部位:儿童:胸骨中部;成人:胸骨中下 胸外按压的并发症:肋骨骨折，引起气胸、血胸。 后期复苏在8分钟内治疗率达45% 后期复苏的药物治疗目的:1.为了激发心脏复跳并增强心肌收缩力2防止心律失常3.调整急性酸碱失衡4.补充体液和电解质 后期复苏的药物治疗首选的给药途径是静脉给药。 肾上腺素是心肺复苏中的首选药物，每次静脉用量为0.5~1.0mg.或0.01~0.02mg/kg，必要时每5分钟可重复一次。 利多卡因只适用于室性心律失常。 除颤包括电击和药物(利多卡因)两种。电除颤对粗颤有效，治疗室颤最有效。 脑复苏(简答):脑复苏的主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。脑复苏的原则在于防止或缓解脑组织肿胀和水肿。脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗是现今较为行之有效的防治急性脑水肿的措施。脑复苏时的脱水应以减少细胞内液和血管外液为主，而血管内液不近不应该减少和浓缩，还应该保持正常或高于正常并适当稀释。甘露醇是最常用的渗透性利尿药。低温是脑复苏综合治疗的重要组成部分。低温可使脑细胞的氧需要量降低，从而维持脑氧供需平衡，起到脑保护作用。体温每降低1?C可使代谢率降低5%~6%。脑组织是降温的重点，头部以冰帽降温效果较好。降温时易发生寒战反应，因此在降温之前即应开始用丙嗪类、苯二氮类、巴比妥类药。复温时只需逐步减少冰袋使体温缓慢回升即可。 围手术期处理 围手术期:是指外科病人从决定需要手术开始到手术康复的一般时间。 术前肠道准备:从术前8~12小时时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水。 术后常规处理:监测:有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应予无创或有创监测中心静脉压(CVP) 静脉输液:病人术后应接受足够量的静脉输液直至恢复进食。术后输液的用量、成分和输注速度。取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔病人术后24小时内需补给较多的晶体。 外科感染 外科感染是指需要外科治疗的感染，多为细菌感染，包括创伤、烧伤、手术检查等并发的感染。 外科感染的特点:(1)常为混合性感染(2)局部症状突出(3)多有器质性病变即细胞化脓性坏死需外科处理 按病程区分:外科感染可分为急性(<3周)、亚急性(3周~2月)、慢性感染(>2月)三种 人体易感因素:1局部情况:(1)皮肤黏膜的病变或缺损(2)留置血管或体腔的导管处理不当(3)管腔阻塞(4)异物与坏死组织(5)局部组织血流障碍或水肿、积液。2.全身性抗感染能力降低3.条件性感染 检查:(1)血常规。尿常规及其他(2)病原体检查:染色涂片培养，其他如免疫学，分子生物学等(3)影像学检查 治疗:治疗原则是消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强人体抗感染能力以及促进组织修复。 疖:是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄色葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。 急性蜂窝组织炎致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌以及大肠杆菌或其他型链球菌等 全身性感染的常见致病菌:格兰染色阴性杆菌，此类细菌的主要毒性在于内毒素，多数抗生素虽能杀菌，但对内毒素及其介导的多种炎症介质是无能为力的。因此，由革兰阴性杆菌所指的脓毒症一般比较严重，可出现三低现象(低温、低白细胞、低血压)，发生感染性休克者也较多。 破伤风 病因:病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，格兰染色阳性。主要因素就是缺氧环境。 病理生理:主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征 临床表现:(1)潜伏期通常是7天左右。(2)前驱症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。(3)典型症状是在肌紧张收缩(肌强直、发硬)的基础上，阵发性强烈痉挛。通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌、最后为膈肌。(4)病程一般为3~4周 创伤 创伤是指机械性致伤因素作用于所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。 创伤并发症:(1)创伤性休克(2)应激性溃疡(3)感染(4)挤压综合征(5)凝血功能障碍 急救的步骤:(1)复苏(2)通气(3)止血:常用的止血方法有指压法、加压包扎法、填塞法和止血带法等(4)包扎(5)固定(6)搬运 急救程序的基本原则是先救命，后治伤。 烧伤 烧伤深度的识别:采用三度四分法，即分为??、浅??、深??、??。 烧伤休克的早期补液:第一个24小时补液总量:成人1.5ml/kg(儿童1.8ml/kg，婴儿2.0ml/kg)×烧伤面积×体重(kg)+生理需要量 甲亢的外科治疗 按引起甲亢的原因可分为:原发性，继发性和高功能腺瘤三类。原发性甲亢最常见，继发性甲亢少见，高功能腺瘤少见 临床表现:甲状腺肿大。性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进却消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力，脉压增大、内分泌紊乱以及无力、易疲劳、出现肢体近端肌萎缩等。其中脉率增快及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。 乳腺癌 病因:乳腺是多种分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳激素等。其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。 腹外疝:腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所致。 腹外疝的病因:1.腹壁强度降低2.腹内压力增高 腹外疝的临床类型:易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、狡窄性疝 腹股沟斜疝:腹股沟疝分为斜疝和直疝。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(内环)突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再传出腹股沟管浅环(皮下环)，并可进入阴囊。 腹股沟直疝:疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区正直接由后向前突出，不经过内环也不进入阴囊。 斜疝 直疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出，可进入阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄样 半球形，基地较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精囊在疝囊后 精囊在疝囊前 疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会 较多 极少 12治疗:一、非手术(一岁以下婴幼儿可暂不手术)二、手术治疗:1传统的疝补手术?、疝囊高位结扎术?、 345修复术?、加强或修复腹股沟管后疝?、加强或修复腹股沟前壁(ferguson法最为常见)?、加强或修补腹股 沟前壁2无张力疝修补术3经腹腔镜疝修补术 腹膜炎按临床经过可将其分为急性，亚急性和慢性。按发病机制可分为原发性和继发性。按累及范围可分为弥漫性和局限性。 继发性腹膜炎是最为常见的腹膜炎，腹腔内空脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂是急性继发性化脓性腹膜炎最为常见的原因。 大肠杆菌最为常见引起继发性腹膜炎最常见的细菌。 原发性腹膜炎:又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶，致病菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌和大肠杆菌。 腹膜炎临床表现:腹痛，恶心呕吐，体温逐渐升高脉搏多加快，感染中毒症状，腹部体征(腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹部压痛肌紧张和反跳痛) 绝大多数继发性腹膜炎需要及时手术治疗，手术适应症:1经非手术治疗6~8小时后(一般不超过12h)腹膜炎正传及体征不缓解反而加重者2腹腔内原发病严重如胃肠道穿孔，绞榨性肠梗阻等3腹腔内炎症较重，有大量积液出现严重的肠麻痹或中毒症状尤其是由休克表现者4腹膜炎病症不明确，且无局限趋势者。 胃排空一般需要4~6h 急性十二指肠溃疡穿孔:病原菌以大肠杆菌，链球菌为多见。 症状:表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降等。常伴恶心呕吐。 体征:病人痛苦表情，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失;全腹压痛反跳痛，肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹明显，叩诊肝浊音界消失或减弱，可伴移动性浊音，听诊肠鸣音减弱或消失。 诊断:1既往有溃疡史，突发上腹部剧烈疼痛迅速波及全腹，伴腹膜刺激征等上消化道穿孔特征2体征，腹膜刺激征，板状腹，肝浊音缩小或消失3 X光检查隔下有游离气体4腹腔穿刺抽出或黄色浑浊液体5实验室检查WBC或中性粒细胞比值增高。 胃十二指肠溃疡大出血临床表现:1呕血，黑便2呈贫血貌，面色苍白，脉搏增快3休克4实验室检查红细胞计数，血红蛋白计数，血细胞比容呈进行性下降。 胃癌好发部为胃窦部 胃癌临床表现:1上腹不适，进食后饱胀，食欲下降，反酸2上腹部疼痛无规律3恶心呕吐，进行性哽咽感4可有呕血、黑便等消化道出血症状5可出现贫血，消瘦，营养不良甚至恶病质等表现。 肠梗阻:肠物不能正常运行、顺利通过肠道。 临床表现:1腹痛2呕吐3腹胀，低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹4停止自肛门排气排便。 诊断过程中必须明辨:1是否肠梗阻2是机械性还是动力性肠梗阻3是单纯性还是绞榨性肠梗阻4是高位还是低位肠梗阻5是完全性还是不完全性6是什么原因引起的 阑尾位于左髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约5~10cm，直径0.5~0.7cm，阑尾起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。因此沿盲肠的三条结肠带向顶端追寻可寻到阑尾基底部，其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点。 阑尾炎的临床症状:1腹痛，典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部2胃肠道症状3全身症状，乏力发热，寒战高热体征:右下腹压痛，腹膜刺激征，右下腹包块。 直肠癌临床表现:1直肠刺激症状2肠腔狭窄症状3癌肿破溃感染症状 诊断:1大便潜血检查(大规模普查或高危人群初筛手段)2直肠指针3内镜检查(门诊常用) 内痔的主要临床表现为:出血和脱出 内痔的分度:?度，便时带血，滴血或喷射状出血，便后出血可立即停止，无痔脱出 ?度 ，常有便血排便时有痔脱出，便后可自行还纳 ?度，偶有便血，排便或久站，咳嗽劳累负重时痔脱出需用手还纳 ?度，偶有便血，痔脱出后不能还纳或还纳后又脱出 治疗原则:1无症状的痔无需治疗2有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治3以保守治疗为主4根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法。 胆囊结石临床表现:1胆绞痛，典型的发作在饱餐，进食油腻食物或睡眠中体位改变时2上腹隐痛3胆囊积液 诊断首选B超，治疗首选腹腔镜胆囊切除。