临床医学毕业论文羟基磷灰石义眼台眶内植入术及术后眼台暴露的相关分析

临床医学毕业论文羟基磷灰石义眼台眶内植入术及术后眼台暴露的相关分析 X X 大学 毕业论文 羟基磷灰石义眼台眶内植入术及术后眼台暴露的相关分析 姓 名:__________ 2014年6月25日 羟基磷灰石义眼台眶内植入术及术后眼台暴露的相关分析 【关键词】 HA义眼台植入术;术后并发症;暴露 1对象和方法 1.1对象 2004/2005开展HA义眼台植入术以来的临床病例共38例38眼，其中男31例31眼，女7例，7眼，年龄19~72(平均31.7)岁. ?期植入26例,均为眼外伤所致眼球毁损、无光感，视力恢复无望者，其中已发生眼球萎缩者8例. ?期植入12例，为已在他院行眼球摘除术者, 绝对期青光眼6例，角膜溃疡穿孔4例，1例为20年前因视网膜母细胞瘤行眼球摘除术，已发生结膜囊退缩，下睑松弛;1例曾在他院同1眼两次行HA义眼台植入术，失败，两次取出眼台，结膜囊狭窄，下眼睑轻度外翻. 1.2方法 A式: 无包裹HA义眼台直接植入. 常规眼球摘除术后，将带线HA义眼台牢牢植入到肌锥内，将四条直肌预置缝线与眼台上的缝线两两结扎，使直肌固定于HA上. 12例?期植入及?期植入12例均采用上述方法. 不同之处在于?期植入需水平切开球结膜及筋膜组织，令患者转动眼球，寻找相应的肌肉收缩点，剥离并游离肌纤维，做预置缝线，分离肌锥腔间隙. B式:自体巩膜 HA义眼台前双层覆盖(B1式)或眼剜出术联合HA义眼台巩膜壳内植入(B2式)，均为?期植入利用自体巩膜的方式. ?期植入26例中8例眼球萎缩患者采用B1式:做内直肌预置缝线并剪断，常规剜除眼内容，不带线义眼台指压入深部肌锥内，将内直肌缝合到原巩膜位. 巩膜修剪后重叠缝合. 另6例绝对期青光眼患者采用眼内容剜出术联合HA义眼台巩膜壳内植入(B2式):与B1法不同之处在于保留巩膜壳的完整性，选择较小型号不带线眼台植入巩膜壳内，在四条直肌附近开4个6 mmX2 mm的巩膜窗，以利于血管化. 术毕结膜囊放置大小合适塑料眼模片，以不过分压迫和牵拉球结膜为宜. 全身使用抗生素3 d，局部加压包扎48 h，每日生理盐水+庆大霉素+地塞米松冲洗结膜囊，术后10 d拆去结膜缝线，术后1~2 mo配置仿真义眼片. 2结果 术后虽有不同程度眼眶肿胀、疼痛等现象，但随着加压包扎撤除逐渐消退; 无感染及化脓;无上睑下垂、眼睑凹陷;2例结膜囊狭窄患者再次行结膜囊成形术，前述两次植入眼台失败，又两次取出眼台的患者，因结膜囊狭窄，下睑松弛，试装义眼片后，眼球突出眶外，行结膜囊成形术后结膜囊内放置塑料眼模片，缝合上下睑1 wk，术后放置仿真眼片，效果满意. ?期?期采用无包裹HA义眼台直接植入(A式)的24例中，5例发生球结膜裂开，义眼台暴露，发生率为20.8%; 采用B式植入的14例中,除1例因义眼座过大,巩膜床不够大,巩膜切口未对合上,导致眼台暴露外(发生率为7.1%) ,其余均未发生结膜裂开,眼座暴露. 义眼台暴露发生于手术后5~15 d,暴露直径为4~10 mm, 其中1眼4 mm，认为系眼模片所致张力过大，撑裂所致，经取出塑料眼模片，局部滴用贝复舒眼水，观察1 mo后自愈. 4眼外露5 mm, 经再次充分分离筋膜组织,无张力缝合后愈合. 前述因视网膜母细胞瘤摘除眼球患者，术后8 d眼台暴露，暴露直径,10 mm, 经2次重新缝合，再次暴露，后取自体唇黏膜进行修补，1 mo后逐渐愈合. 随访3~6 mo，?期或?期植入术中能找到眼外肌的患者，义眼活动度良好，无眼台排斥、移位现象;安装义眼后，眼睑饱满，与健眼同步活动. 3讨论 羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)义眼台以其近似人体网织骨的超微结构，良好的生物相容性及对感染较强的抵抗力被广泛应用于眼科临床,1,. 植入后能补偿眼球摘出后的眶内容物，安装义眼片后改善外观. 但随着手术的开展，各种并发症也不断出现，最常见的为HA义眼台的暴露问. 为尽可能降低HA义眼台眶内植入后眼台暴露率，我们认为应该注意以下几个方面: ? 术前选择手术方式很重要. HA义眼台眶内植入手术方法多种，前述A式无包裹HA义眼台直接植入，优点在于义眼台完全裸露于眶内，易于血管化，对恶性肿瘤眼球摘除者或无眼球?期植入眼台患者来说，不失为好方法. 但义眼台粗糙面容易磨损前面本来就较薄的筋膜，导致球结膜变薄、裂开，眼台暴露,2,;B1式采取自体巩膜覆盖，眼台前双层巩膜覆盖，最大限度减少了摩擦引起的暴露，义眼台在深部肌锥内，不存在血管化不良的问题. B2式自体巩膜包裹义眼台，为促进其血管化，在直肌附着处巩膜开大窗，也利于血管和结缔组织的长入，最终与HA融合为一体,3,. 同时因未破坏眼外肌，术后活动性好. 我科采用A式和B式手术方式，分别计算暴露率，经统计学分析，差异有显著性(P0.01)，故认为?期植入应尽量采取保留自体巩膜的方式. ? 术前做眼部A超，测量眼轴长，术中使用 钢球测量肌锥腔大小，避免眼台过大，撑裂结膜，造成眼台暴露. ? 术中分离 要足够深，义眼台尽量深部植入到肌圆锥中. ? 对于结膜囊退缩狭窄的病例， 不必急于放置塑料眼模片，以免眼模片撑裂球结膜，可于后期行结膜囊成形术， 必要时，结膜囊放置塑料眼模片，缝合上下眼睑，以获得大小满意的结膜囊. ? HA义眼台暴露的处理:根据文献报导，对于范围?5 mm的轻度暴露，可不手术 ,4,. 但我们认为要密切观察，一旦发现裂口无自行修复之趋势，或进行性扩 大，应尽早手术修复. 如义眼台暴露,10 mm，或结筋膜张力过大，用自体唇黏 膜进行修补不失为一种简单有效的方法. 【参考文献】 ,1,Dutton JJ. Coralline hydroxyapatite as one ocular implant,J,. Ophthalmology,1991,98(3):370-337. ,2,Remulla HD, Rubin PA, Shore JW, et al. Complications of porous spherical orbital implants ,J,. Ophthalmology,1995,102:586-593. ,3,Helmut B, Bartley GB. Tissue breakdown and exposure associated with orbital hydroxyapatite implants ,J,. Am J Ophthal,1992,113:669-673. ,4,何庆华, 宋琛, 马玉龙, 等. 羟基磷灰石眼窝成形术,J, .中华眼科 杂志,1997,33: 219-221.