显微内镜下颈椎后路椎间孔切开减压术的疗效探讨

显微内镜下颈椎后路椎间孔切开减压术的疗效探讨 2010 5 24 5 中国修复重建外科杂志 年 月第 卷第 期 513 ?? ?? ? 脊柱修复与功能重建 ? 显微内镜下颈椎后路椎间孔切开减压术的疗效探讨 1 1# 2 1 1 1 彭明 戚超 吕道静 曹新 峰 彭国栋 马晓程 【摘? 要】 目的 探讨显微内镜下颈椎后路椎间孔切开减压术治疗神经根型颈椎病及颈椎间盘突出症的临床 疗效。 方法 2004 年2 月,2007 年6 月，于显微内镜下行颈椎后路椎间孔切开减压术24 例。男 16 例，女8 例;年龄 42 ,68 岁，平均59 岁。其中神经根型颈椎病16 例，颈椎间盘突出症8 例。病变节段:C4 、5 8 例，C5、6 12 例，C6、7 4 例。 病程6 ,15 个月。影像学检查显示8 例颈椎间盘突出症中软性突出物6 例、硬性突出物2 例;神经根型颈椎病的受压因 素主要为黄韧带肥厚、钩椎关节增生及关节突关节位置异常。根据日本骨科协会(JOA )脊髓功能法评定为(12.60 ? 1.52)分。? 结果 手术时间90 ,120 min，平均100 min ;术中出血量100 ,150 mL，平均120 mL 。1 例全麻手术患 者术中为切除钙化的突出髓核组织造成神经根牵拉伤，术后采用甲泼尼龙冲击治疗后3 个月神经根功能恢复;其余患 者术后神经根疼痛症状明显改善 19 例，减轻4 例。术后影像学检查 显示手术部位减压彻底。24 例均获随访，随访时间 24 ,36 个月，平均28 个月。X 线片及CT 检查示椎间高度无明显丢 失，生理曲度正常。术后24 个月根据JOA 脊髓功能 评分法评定为(16.10 ? 0.29 )分，与术前比较差异有统计学意义(P 0.01 )。 结论 显微内镜下颈椎后路椎间孔切开减 压术可通过小切口快捷进入术区，减少了组织损伤，避免了椎间高度丢 失，临床疗效优良。 【关键词】 显微内镜 神经根型颈椎病 颈椎间盘突出? ? 椎间孔切开减压术 中图分类号:?R681.55 R687.4 文献标志码:A EFFICACY OF POSTERIOR MICROENDOSCOPIC FORAMINOTOMY FOR CERVICAL RADICULOPATHY/PENG 1 1 2 1 1 1 1 Ming , QI Chao , LV Daojing , CAO Xinfeng , PENG Guodong , MA Xiaocheng . Department of Orthopaedics, the Qingdao Municipal Hospital Affiliated to Qingdao University, Qingdao Shandong, 266011, P.R.China; 2Department of Anesthesics, the People’s Hospital of Chengyang District of Qingdao City. Corresponding author: QI Chao, E-mail: qichao1995@yahoo 【Abstract 】 Objective To evaluate the clinical results of posterior microendoscopic foraminotomy in the treament of cervical radiculopathy and cervical intervertebral disc protrusion. Methods From February 2004 to June 2007, 24 cases of cervical radiculopathy received posterior microendoscopic foraminotomy. There were 16 males and 8 females, aging 42-68 years 59 years on average , including 16 cases of cervical radiculopathy and 8 cases of cervical intervertebral disc protrusion. The course of disease was 6-15 months. The affected intervertebral discs were C4, 5 in 8 cases, C5, 6 in 12 cases, and C6, 7 in 4 cases. The radiological examinations showed that 8 protrusions included 6 soft tissue protusions and 2 rigid tissue protusions, and that cervical radiculopathy were caused by yellow l igament hypertrophy, Luschka’s joint hyperplasia, and abnormal position of facet joint. According to Japanese Orthopedic Association JOA , the score before operation was 12.60 ? 1.52 points. Results The operation time was 90 to 120 minutes 100 minutes on average , the bleeding during operation was 100 to 150 mL 120 mL on average . Nerve root pain were relieved completely in 19 cases and were relieved partly in 4 cases. One case of calcified nucleus pulposus had neurological traction injury and recovered completely after 3 months. All cases were followed up 24-36 months 28 months on average . The radiological examinations after operation showed the intervertebral disc site was decompressed completely and the height of intervertebral disc and the cervical segmental alignment were normal. At 24 months postoperatively, the JOA score was 16.10 ? 0.29 points, showing significant difference when compared with that of preoperation P 0.01 . Conclusion The posterior microendoscopic foraminotomy can get to the operation site with mini- incision, decrease tissue damage during operation, and avoid narrow intervertebral space, so it has satisfactory clinical results. 【Key words 】 Microendoscopy Cervical radiculopathy Cervical intervertebral disc protrusion Foraminotomy [1] 1997 年Foley 等 发明了显微内镜下椎间盘切 1 266011 2 作者单位: 青岛大学附属市立医院骨科(山东青 岛， );青 除术(microendoscopic discectomy ，MED )，并临床应用 岛市城阳区人民医院麻醉科 治疗腰椎间盘突出症，获得良好效果。近年来有学者 # 现在青岛大学医学院附属医院 [2-4] E-mail: 将其应用于颈椎微创手术，同样取得了较好疗效 。 通讯作者:戚超，主治医师，研究方向:创伤骨科， qichao1995@yahoo 2004 年2 月,2007 年6 月，我院将显微内镜应用于颈 514 Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, May 2010, Vol. 24, No.5 ?? ?? 椎后路椎间孔切开减压术治疗24 例神经根型颈椎病 及颈椎间盘突出症，取得一定效果。如下。 2 结果? 本组手术时间90 ,120 min，平均100 min;术中 1 临床资料 出血量100 ,150 mL，平均120 mL。1 例全麻下手术 1.1 一般资料 患者术中为切除钙化的 突出髓核组织造成神经根牵拉 本组男16 例，女8 例;年龄42 ,68 岁，平均59 岁。 伤，术后采用甲泼尼龙冲击治疗后3 个月神经根功能 神经根型颈椎病16 例，颈椎间盘突出症8 例。病变节 恢复;其余患者术后神经根疼痛症状明显改善19 例; 段:C4 、5 8 例，C5、6 12 例，C6、7 4 例。病程6 ,15 个? 月。 症状减轻4 例。术后X 线片及CT 检查显示手术部位 临床症状主要为患肢剧烈根性疼痛，感觉异常，患肢无 减压彻底。24 例均获随访，随访时间24 ,36 个月，平 力。入院后常规行颈椎动力位、双斜位X 线片及颈椎 均28 个月。X 线片检查示椎间高度无明显丢失，生理 CT、MRI 检查提示，8 例颈椎间盘突出症中软性突出 曲度正常。术后24 个月根据JOA 脊髓功能评分法评 物6 例、硬性突出物2 例;神经根型颈椎病的受压因素 定为(16.10 ? 0.29)分，与术前比较差异有统计学意义 主要为黄韧带肥厚、钩椎关节增生及关节突关节位置 (P 0.01 )。见图1。 异常。根据日本骨科协会(JOA )脊髓功能评分法评定 为(12.60 ? 1.52)分。患者术前均经系统保守治? 疗(颈 3 讨论? 椎牵引、抗炎镇痛、脱水)6 周，症状无明显改? 善。 颈椎后路显微内镜下侧方椎间盘切除和神经根管 1.2 治疗方法 减压是在传统颈椎后路“钥匙孔”椎间盘切除和神经 采用 1% 利多卡因局部麻醉 14 例，全麻 10 例，患 根管减压手术基础上演变而来，近年对椎间盘镜部分 者取俯卧位。首先将L 形克氏针置于体外病变棘突间 器械和技术进行改进，将其应用于颈椎椎间孔切开减 [5-7] 隙，C 臂X 线机透视确定病变椎间隙后，在颈后正中 压术，取得了满意疗效 。 线相应椎间隙棘突旁0.5 cm 处作2 cm 纵形切口，切开 3.1 手术适应证和禁忌证 皮肤、皮下、肌筋膜，按顺序插入扩张管及工作通道，固 手术适应证:?经神经系统检查和影像学检查证 定工作通道，安装镜头，连接监视器及录像系统。再次 实为神经根型颈椎病，临床现为剧烈的神经根痛，伴 C 臂X 线机透视确定病变椎间隙，内镜下显露上、下椎 或不伴轻度脊髓压迫征象。?颈椎神经根管狭窄和侧 板外侧和相应关节突关节的内侧部分，用刮匙和髓核 后方颈椎间盘突出。?黄韧带肥厚引起的椎管狭窄症。 钳清理覆盖在椎板上和关节突关节上的软组织。显露 手术禁忌证:?混合型或脊髓型颈椎病患者，仅行神经 完毕后用弧形微型刮匙确定上一椎板下缘和侧块的边 根 减压而忽视脊髓受压，不能获得满意效果。?中央 [8-10] 缘，沿上一椎板下缘与黄韧带之间分离;再用微型椎板 型 颈椎间盘突出和颈椎管狭窄者 。 钳从上一椎板外下部开始咬除骨质，然后咬除椎板下 3.2 手术技术及术中注意事项 缘部分，直至下椎板上缘部分。用显微神经探针触及 显微内镜下颈椎后路椎间孔切开减压术的入路 上、下椎弓根内缘后，继续咬除骨质至关节突关节内侧 方 式与腰椎后路MED 手术入路相似，但患者体位不 [11-13] 以显露神经根，但至少保留小关节50%，以免影响颈椎 同 。颈椎患者被置于Mayfield颅骨固定架，颈部 稳定性。椎间孔减压完成并游离神经根后，用显微神 尽可能前屈，从而使椎板间隙增宽，以利于椎板之间的 经根牵开器牵开神经根，探查有无突出的髓核组织，根 手术操作。通常术者面朝患者头部，X 线机置于术者 据术前CT、MRI 及术中神经减压情况决定是否行椎 右侧进行术中定位，当管状撑开器安全锚定于术区后 间盘切除，若致压髓核组织存在，则使用微型髓核钳取 即可移走X 线机，以便安放显微内镜。 出。本组16 例行单纯椎间孔减压术，8 例行椎间孔减 术中注意事项:?内镜下手术属于微创手术， 压术并椎间盘髓核切除术。再次探查游离神经根，确 精确定位，否则显露病变部位不仅耗时，还易造成不必 定减压是否彻底。彻底冲洗止血后，切口内放置引流， 要的损伤，甚至误伤。因此，术中X 线监视定位十分重 缝合切口。常规给予抗生素预防感染治疗2 d 。术后 要。?咬除椎板骨质及关节突关节进入椎管是完成镜 次日即可活动(图1)。 下操作的关键，镜下手术须耐心、细致，应首先用刮匙 1.3 统计学方法 或神经探子确认上椎板下缘，逐步咬除骨质。?镜下 采用SPSS13.0 统计软件包进行分析。数据以均 操作由于显露和操作范围较小，神经根周围若有静脉 数? 差表示，组间比较采用t 检验，P 值 0.01 为 丛血管，易出血引起术野不清，因此仔细止血是手术成 有统计学意义。 功的关键。辨认清楚解剖结构后，术中可用双极电凝 2010 5 24 5 中国修复重建外科杂志 年 月第 卷第 期 515 ?? ?? a b c d 图1 患者，男，61 岁，C5、6 极外侧椎间盘突出症 a 术前MRI b 手术切口 c 术后3 周CT d1 术后24 个月正侧位X 线片 Fig.1 ?A 61-year-old male patient with lateral protrusion of C5,6 intervertebral disc a MRI preoperation b Incision c CT image 3 weeks after operation d1 AP and lateral X-ray films 24 months after operation 止血，明胶海绵及脑棉片压迫止血更安全。?致压物 微内镜下后路颈椎间盘切除或神经根管减压治疗 100 的彻底切除决定了椎间孔减压是否彻底。因此椎体后 例颈椎病患者，手术优良率达97% 。他们认为对于因 缘和椎间盘切除后，应再次探查神经根走行是否还存 颈椎间盘突出和/ 或颈椎神经根管狭窄所致的单侧颈 在致压物以及神经根是否松弛，并加以处理。?全麻 神经根病变患者，该技术是一种有效的治疗方法。 下手术操作能在脊髓监护仪下进行;而局麻下手术神 该术式具有以下优点:?采用小切口可快捷进 经根牵拉疼痛严重，致使术中患者配合较差，本组 1 例 入术区;?通过依次插入扩张管及工作通道，实现术 术中因神经根过度牵拉引发神经根损伤。因此无论在 区360? 撑开，避免了在小切口暴露过程中周围肌肉扩 任何麻醉下，术中必须保持镜下术野清楚，操作细致、 张遮挡术野;?减 少了术区组织的损伤，失血少;?术 轻柔，避免损? 伤脊髓及神经根。 后 疼痛减轻;?避免了颈椎前路手术造成的椎间高度 3.3 本术式疗效及优点 丢? 失。 自Cloward 和Bailey 等在上世纪50 年代后期首 综上述，该技术属于微创手术，切口小、颈部肌肉 次报道应用前路手术治疗颈椎间盘疾病后，此方法获 剥离少、恢复快、住院时间短、易于被患者接受，与传统 得广泛临床应用，但前路颈椎入路损伤气管、食管、颈 手术相比有明显的微创优势;但同时须严格掌握手术 动脉和喉返神经的危险也日益增大[14-15] 。此外，前路 适应证。另外，本研究中病例数较少，远期效果仍有待 减压通常需要对该节段进行融合，增加了相邻节段丧 进一步临床观察。 [16] 失活动性和出现退变的危险。Roh 等 和Chibbaro [17] 4?参考文献? 等 通过在成人尸体标本上于显微内镜下行神经根 管减压术，与标准后路“钥匙孔”开放手术比较，结果 1 Foley KT, Smith MM, Rampersaud YR. Microendoscopic approach to far-lateral lumbar disc herniation. Neurosurg Focus, 1997, 7 5 : e5. 显示关节突关节内侧切除和椎板切除范围、神经根游 2 尹东, Neil. Chiverton. 神经根型颈椎病的颈前路显微外科治疗. 中 离长度均可达到或优于开放手术的效果，这为显微内 国修复重建外科杂志, 2007, 21 11 : 1160-1162. 镜颈椎后路椎间孔切开减压术在颈椎病中的应用奠定 3 张力, 高立, 左艳武. 颈椎间盘突出症的微创治疗. 中国修复重建外 [18] [19] 科杂志, 2007, 21 5 : 544-545. 了良好的解剖基础。Gala 等 及Coric 等 采用显 516 Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, May 2010, Vol. 24, No.5 ?? ?? 4 Saringer WF, Reddy B, Nobauer-Huhmann I, et al. Endoscopic ante- 12 Ruetten S, Komp M, Merk H, et al. A new full-endoscopic technique rior cervical foraminotomy for unilateral radiculopathy: anatomical for cervical posterior foraminotomy in the treatment of lateral disc morphometric analysis and preliminary clinical experience. J Neuro- herniations using 6.9-mm endoscopes: prospective 2-year results of 87 surg, 2003, 98 2 Suppl : 171-180. patients. Minim Invasive Neurosurg, 2007, 50 4 : 219-226. 5 Takayasu M. 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