肝癌肝移植的7例报道

肝癌肝移植的7例报道 温州医学院附属一院移植科 温州 325003 吴存造 张启瑜 虞冠锋 廖毅 杨亦荣 郑少玲 夏鹏 刘勇 【摘要】目的　探讨原位肝移植在原发性肝癌治疗中的意义。方法　回顾性2001年3月至2004年12月肝癌肝移植7例的临床病例资料。结果 7例手术全部成功，围手术期死亡率为0。其中1例存活了42个月,现4例无瘤生存。1例死于肝癌复发肺转移，2例死于乙肝复发。结论　肝移植术治疗肝癌仍应严格掌握适应证。 【关键词】肝癌;肝移植 中图分类号 R657.3 Report of 7 Cases of Primary Hepatocellular Carcinoma with Liver Transplantation Wu Cun Zao, Zhang Qi Yu, Yu Guang Feng, et al. Institute of Organ Transplantation, the First Affiliated Hospital of Wen Zhou Medical College. ABSTRACT　Objective : To report the innovation of liver transplantation treating primary hepatocelular carcinoma and it s results. Methods : The clinical data of 7 cases liver transplantation treating primary hepatocellular carcinoma were analyzed retrospectively from March , 2001 to Dec , 2004. Results : Perioperational mortality rate was zero. Four recipients survived without recurrence. One recipient survived for more than forty months. One recipient died of recurrence and pulmonary metastasis in two months after the operations , another died of heavy hepatitis. Conclusions : The recipient with liver cancer should be strictly selected for transplantation KEY WORDS  liver transplantation ; primary hepatocellular carcinoma 　原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一,每年新增病例在100万人以上[1]。中国是乙型肝炎、肝硬化及原发性肝癌的高发区。肝癌是肝硬化患者的主要死因之一。而对肝移植治疗原发性肝癌的适应证选择仍存在争论。我们分析2001年3月至2004年12月我院器官移植中心肝移植部原发性肝癌肝移植7例的临床病例资料,结合文献探讨原位肝移植及围手术期辅助治疗在原发性肝癌治疗中的意义。 1.1　一般情况 原发性肝癌患者7例,均为男性,年龄31～63岁,中位年龄53.2岁,全部合并乙型肝炎后肝硬化。TNM分期:术前T1N0M0 1例,child C级, T3N0M0期1例,child B级, T4N0M05例，child C级1例,B级4例, 其中2例门静脉癌栓,所有患者经腹部超声CT、头颅CT胸部CT及全身骨扫描等检查后证实无远处转移。移植前行不肝切除术4例;移植前经肝动脉行栓塞化疗(TACE)2次者1例,5次者1例。 1.2　手术方法 所有供肝均来自成年脑死亡患者,采用腹主动脉和门静脉插管肾保存液、UW溶液灌注及下腔静脉放血肝肾快速联合获取技术，肾保存液、UW溶液用量各约2000－2500ml。胆道冲洗：剪开胆囊，离断胆总管用4℃林格氏液反复冲洗。术式采取无静脉转流下经典原位肝移植术。供肝热缺血时间3～7min,平均4.2 min,冷缺血时间4.5～11h,平均6ｈ40min。手术时间6～10ｈ,平均7ｈ10min。无肝期时间55－100min，平均67.6min。术后本中心应用甲基强的松龙(MP)和普乐可复(FK506) 及霉酚酸酯片(MMF)三联用药。术后服用拉米夫定预防乙肝的复发,随诊行AFP、腹部超声、胸部X片等常规检查。　 2  结果 其中1例患者小结节性肝硬化伴局部癌变目前存活了42个月后死于重症乙型肝炎，而1例患者在等待移植时曾行射频消融术，约6个月后手术时发现右肝巨大癌肿已坏死，左肝癌肿大部坏死但周围有小癌肿存在，目前已无瘤存活26个月。1例术前行TACE5次,术中发现肝动脉已闭塞而行供肝肝动脉与受体腹主动脉搭桥术，术后恢复良好，约5月后死于重症乙型肝炎。1例门静脉癌栓患者于术后2月死于肝癌复发肺转移。其他3例术后无癌存活分别31、23、7个月。 3 讨论 目前,对肝移植能否治疗原发性肝癌仍存在争论。持肯定意见者认为,肝癌大多为多中心性发生且多伴有肝硬化, 肝部分切除术常常不能有效地完全清除肿瘤,而肝移植切除了整个病肝,既根治性地切除了肝癌,又解决了硬化肝脏这一肝癌发生的基础病变以及接受部分肝切除后发生肝功能不全的问题。而全部切除病变肝脏的肝移植则更有助于彻底地清除肿瘤和减少复发[2]。肝移植手术技术的成熟和围手术期管理的不断完善使合并有肝硬化门脉高压的肝癌受者移植的安全性大大提高,围手术期死亡率低于10 %[3] ,而且在严格掌握适应证的前提下,结合围手术期辅助治疗,肝移植后的长期无瘤存活率高于肝切除术[4]。反对者认为, 肝移植术后复发率高,长期生存率低，再加上肝源的缺乏，手术费用的昂贵。 上述争论的同时并未停止肝移植的实验及临床,并随着资料和经验的积累而达成共识,即只要病例选择得当,肝脏恶性肿瘤仍为肝移植的适应症之一。现在，肝癌肝移植受体的选择标准有“米兰标准”(Milan准则),即单个肿瘤结节<5ｃｍ,或1～3个肿瘤结节<3ｃｍ，不伴有血管及淋巴结的侵犯[5]。而2001年Yao等提出UCSF标准[6 ]: ①单一癌灶直径≤6.5cm;②小癌灶≤3个,每个癌灶直径≤4.5cm,累计癌灶直径≤8 cm;③无肝内大血管浸润;④无肝外转移。UCSF标准实际上是对Milan标准的拓展，目前更为大家普遍接受。 肝癌绝大多数在肝硬化基础上发生，肝切除只能在肝功能较好的患者中实施。部分肝癌患者同时存在严重的肝损害,任何手术甚至介入治疗都成为不可能,如果不接受肝移植,他们将失去任何治疗机会。我国肝癌肝移植在国内肝移植由尝试逐步步入快速发展的今天,大肝癌在许多移植中心仍占相当比例。郑树森认为:肝功能良好、能耐受肝叶切除的小肝癌首选肝切除;切除困难、伴肝硬化的小肝癌,术后发生肝功能衰竭倾向相对较大者首选肝移植;大肝癌,尤其是特大肝癌(直径>10cm)无论能否手术切除,一般情况下不提倡肝移植,对受肝移植治疗的大肝癌患者,尤其是术前高AFP水平者,术后应积极行全身化疗,免疫治疗中的激素也应尽早停止使用[6 ]。我院成功为7例肝癌患者行肝移植术，其中1例患者小结节性肝硬化伴局部癌变存活了42个月,而门静脉癌栓2例，1例已于术后2月死于肝癌复发肺转移。我们认为：对于无远处转移、无血管侵犯的、不能手术切除的中晚期肝癌，可考虑行肝移植。 围手术期辅助治疗有助于提高肝移植后疗效,如TACE、射频治疗、经皮瘤内酒精注射( PEI)、术中及术后全身化疗等。1例患者在等待移植时曾行射频消融术，约6个月后手术时发现右肝巨大癌肿已坏死，左肝癌肿大部坏死但周围有小癌肿存在。移植前经肝动脉行栓塞化疗(TACE)2次者1例,5次者1例。但因为病例较少无法对照研究。我们认为肝癌患者等待移植时术前的积极治疗延缓肝癌的进展为手术创造条件。 关于肝癌肝移植肝炎复发的问题，目前研究明采用乙肝免疫球蛋白联合拉米夫定或阿德夫韦能较好预防HBV的再感染[8、9]。本组2例复发，均为术后单用拉米夫定，值得教训。 对于肝癌肝移植,目前不赞成背驮式术式,尤其是肝脏肿瘤体积较大,或侵及下腔静脉为绝对禁忌证。但对于肿瘤甚小、无转移侵犯现象时仍有机会实施背驮式肝移植术式。我院7例全部采取无静脉转流下经典原位肝移植术。 参考文献 1 Marsh JW, Geller DA, Finkelstein SD, et al. Role of liver transplantation for hepatobiliary malignant disorders. [J] Lancet Oncol. 2004;5(8):480-8 2 陈规划,杨扬,陆敏强,等.肝移植治疗原发性肝癌60例.中华外科杂志, [J] 2004,4: 413-416. 3 Mor E , Kaspa RT , Sheiner P , et al. Treatment of hepatocellular carcinoma associated with cirrhosis in the era of liver transplantation. [J]  Ann Intern Med ,1998 ,129(8) :643-653. 4 Yamamoto J , Iwatsuki S , Kosuge T , et al. Should hepatomas be treated with hepatic resection or transplantation ? [J]  Cancer ,1999 ,86(7) :1151-1158. 5 Mazzaferro V , Regalia E , Doci R , et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. [J ]  N Engl. J Med , 1996 ; 334(11) :693～699 6 Yao FY, Ferrell L , Bass NM , et al . Liver transplantation for hepatocellular carcinoma : expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival [J] . Hepatology , 2001 ; 33(6)：1394-403 7 郑树森,梁廷波. 努力进一步提高我国肝脏移植的水平. 中华外科杂志, [J]2003 ;41(1) :1～2 8 Han SH, Martin P, Edelstein M，et al .Conversion from intravenous to intramuscular hepatitis B immune globulin in combination with lamivudine is safe and cost-effective in patients receiving long-term prophylaxis to prevent hepatitis B recurrence after liver transplantation [J] . Liver Transpl. 2003 9(2):182-7. 9 王正昕. 傅志仁. 丁国善.等 原位肝移植术后乙型肝炎病毒再感染的预防 外科理论与实践 2004 9(2):125-7. 作者简介:吴存造wucunzao （1975-），男、温州人、主治医师，主要研究肝移植。作者单位均为温州医学院附属一院。