加减柴胡陷胸汤临证思辨录

加减柴胡陷胸汤临证思辨录 加减柴胡陷胸汤临证思辨录 湖北中医学院 梅国强 《伤寒论》有小柴胡汤和小陷胸汤而柴胡陷胸汤以下简称“柴陷汤”出于何时、何书未曾详考见明?童养学篡辑陶节庵《伤寒六书篡要辨疑?卷之一》在探讨大、小柴胡汤证时云“若按之心胸虽满闷不痛尚为在表未入乎腑乃邪气填乎胸中小柴胡加枳桔以治其闷如未效本方对小陷胸一服如神”此即柴陷汤意。俞根初遗著经徐荣斋整理之《重订通俗伤寒论》大抵依据陶氏书定名为柴陷汤谓俞氏经验方柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝蒌仁、枳实、生姜汁属和解开降法。观其方乃小柴胡汤去人参、大枣、炙甘草与小陷胸汤加枳实、桔梗而成此虽与陶氏所言小有差异然则如此加减对外感疾病痰阻于胃脘、胸膈者似胜陶氏一筹。何秀山按“栝蒌仁……善涤胸中垢腻具开膈达膜之专功故为少阳结胸之良方历试辄验”。何廉臣按“小陷胸汤加枳实善能疏气解结本为宽胸开结之良剂、俞氏用小柴胡中主药三味以其尚有寒热也减去参、枣、草之腻补用生姜汁辛润疏利亦善于化裁处”。观此则陶、俞二氏用此方是为外感病立法明矣。笔者用其方诚宗俞氏法即小柴胡汤中去参、枣、草、姜小陷胸汤中枳实常用而桔梗一般不用以此为规矩临证加减以为方圆。所治证则多为杂病与陶、俞二氏不同然基本理法则一。 小柴胡汤、小陷胸汤为千古名方亦当今临床之常用方恕不繁言。笔者运用此方之临床判断标准如下1发热或恶寒发热或往来寒热或寒热起伏不定或午后热甚以其病有兼挟故其寒热未可一言而终故也。2咳嗽、胸闷、胸痛、胁痛。3胃脘或剑突偏右、偏左痞结疼痛或兼胸胁疼痛。4少阳或阳明经脉所过之处酸楚疼痛。5脉弦、缓、数等。6 条之某种热象第6条舌红或绛苔白薄或白厚、或黄薄、黄厚。若属外感病应具备第1 之某种舌象即可使用本方若兼其他任何标准中的某一症状则更为确切。若属杂病则应具备第2、3、4条所述标准之一同时与第6条之舌象相合亦可使用本方。笔者临证多年常用此方思辨如下。 1 痰热阻肺病兼少阳 小柴胡汤治在少阳病位以胸胁为主其有外感者多有寒热现象或见他症。小陷胸汤证《伤寒论》记载过于简略第138条曰“小结胸病正在心下按之则痛脉浮滑者小陷胸汤主之”。然依以方测证原理及后世运用经验大抵属痰热阻滞中上二焦故见证以胃脘心下、胸胁之痞结闷痛为主或有咳嗽。小柴胡汤证见于《伤寒论》第96条、第236条兹从略。而柴陷汤所主之证当属二者之综合。如张某男27岁。夏令突遇寒潮正在旅途无所回避次日恶寒发热体温39.2?自服感冒清之类药物欲其速愈而增量服之汗出如注惧而停药投医体温虽降至38?左右而恶寒依旧汗出不畅三日如斯。咳嗽更为严重白粘痰少许难以咯出胸胁痛舌质鲜红苔白薄脉数。笔者以为病如小结胸证然此证一般无寒热现象而患者明显当是病兼少阳。问曰既兼少阳何不见少阳症答曰大汗之后胸胁痛立见仍发热恶寒是少阳病已成也。《伤寒论》第37条“太阳病十日去脉浮细而嗜卧者外已解也。设胸满胁痛者与小柴胡汤。脉但浮者与麻黄汤”第266条“太阳病不解转入少阳者胁下硬满干呕不能食往来寒热尚未吐下脉沉紧者与小柴胡汤”。观此当无疑虑。或曰既兼少阳证何以不见往来寒热答曰一则病有兼挟寒热难以典型前已述及。再则《伤寒论》小柴胡汤证除往来寒热外尚有“身热恶风”第99条、“潮热”第229条、“发热”第379条可见临证之中知常达变最为紧要。为透达六经辨证精神不妨从另一角度思考即表病经大汗之后即使表证残存决不可再用汗法病者无阳明燥热可征而三阴证与患者风牛马不相及得非少阳病乎此即为学者所称道之“排除诊断法”。辨证既明故无掣肘之忧径书方如下柴胡25g黄芩10g法夏10g全瓜蒌10g黄连10g枳实20g浙贝10g桔梗10g鱼腥草30g野菊花10g百部15g前胡10g。七剂。服二剂则寒热已尽咳嗽胸痛减轻七剂之后诸证豁然。 以上 为外感证而使用本方更有外感与杂病相兼者其发病过程、彼此轻重虽不相同而原理则一。如袁某男41岁。素有咳嗽胸痛病史时发时愈于初夏来诊诉发热、恶风、自汗数日体温37.437.5?口腔头昏偶有头痛左胸隐痛周身乏力口干不欲饮睡眠不安心悸小便黄量略少舌苔淡灰厚腻脉弦。此例属痰热阻滞上焦未曾根治最易招致外邪是外感引动宿疾证象小结胸兼少阳证先投柴胡蒿芩汤小柴胡汤合蒿芩清胆汤服药四周低热始退以湿性缠绵故也。其后左胸仍痛心悸消失自觉燥热体温正常汗出以上半身为明显二日未曾大便舌红而胖苔薄白仍属痰热未尽少阳经气不利故改投柴陷汤柴胡10g黄芩10g法夏10g太子参10g全瓜蒌10g黄连6g枳实20g炒川楝10g虎杖10g玄胡15g郁金10g片姜黄10g土鳖10g红花10g。再治三周诸症消失。观其方似无用土鳖、红花之理然则痰热胸痛既久络脉为之不利必兼活血通络之品其效始彰。加用虎杖者一则助其清热化痰之功再则利于通便因痰热未解者不可妄用大黄之类下法。 2 痰热阻肺久咳不愈 肺居胸中少阳经脉循行于胸胁若属痰热阻肺少阳经脉为之郁滞者除咳嗽而外胸胁满痛为必见之症虽无寒热此方亦为佳方。有孙某女41岁。咳嗽多年发作二月经治不愈症见咳嗽白粘痰尚易咯出咽喉及气管有明显刺激感胸闷脉缓舌苔白薄质红。先以清热宣肺化痰为治用药二周不惟咳嗽不减而胸闷及咽喉、气管刺激感加重。揣其原因乃对胸闷等症失察所致。盖少阳经行于胸胁而咽喉不特为肺之门户亦为足少阳胆之使能不兼顾由是改投柴陷汤加减柴胡10g炒黄芩25g法夏10g全瓜蒌15g黄连10g桑白皮20g地骨皮15g浙贝10g桔梗10g山豆根10g前胡15g百部10g僵蚕10g蝉衣10g治疗二周症状消失。犹需申言者咽喉、气管刺激感俗称咽痒痒多兼风故用僵蚕、蝉衣二味。 3 痰热中阻少阳经气不利 前言痰热阻肺久咳不愈是上焦痰热兼少阳经气不利而柴陷汤亦可治中焦痰热兼少阳经气不利正如前述。“小结胸病正在心下”此即胃脘。痰热阻于此处故有痞结胀满疼痛或反酸或呕恶之类。所云兼少阳经气不利者是指沿少阳经脉所发生的某些症状如酸麻疼痛之类此亦为使用本方之前提条件兹概要分析于后。王某女45岁。有胃病史八年。胃镜诊断为慢性浅表—萎缩性胃炎、十二指肠球部溃疡疤痕、充血性糜烂性胃窦炎反流性食管炎。目前胃脘痞胀隐痛按之痛甚胸骨后灼热感纳少反酸口水多喜唾。双肩背疼痛颈部酸痛脉沉弱苔薄白质红。此例胃脘痞痛按之痛甚等乃痰热结于胃脘所致与小结胸证较为吻合。征之苔薄白质红亦为痰热之外象。或曰口水多而喜唾脉沉弱似乎中阳不足脾运失常何言痰热答曰中阳虚者舌质一般偏淡或为正常舌质而反红者与中阳虚不牟甚矣正所谓察苗窍者也。关于此类《伤寒论》所述甚少实为温病学家之突出贡献故业《伤寒》者当与温病合参。须知大凡痰热湿内阻则阴阳气机运行不畅乃喜唾而脉沉弱之根由理同湿痰胜伤阳而非正阳虚也。又胸骨后灼热甚或疼痛以部位而论与前述食管炎相合从经脉而论胃与胆之经脉皆从缺盆下胸中贯膈与食管相近故有内在联系。然则少阳主胸胁其关系应更为密切。由此可见食管与胃固然管腔相通血肉相连而在人体因横膈而分断上、中二部经脉之分野各有所别故断曰痰热中阻少阳经脉不利。书方如下柴胡10g黄芩10g法夏10g全瓜蒌10g黄连10g吴萸5g枳实20g 炒川楝10g玄胡10g 郁金10g片姜黄10g乌贼骨15g广木香10g砂仁10g共治疗七周少有加减症状消失。笔者以为食管炎较之胃炎或溃疡更为难治若能在所用法中兼顾少阳似胜一筹。 汪某女43岁。有慢性胃炎、食管炎病史多年胃痛胸骨后灼热疼痛断续来诊多法调治历时二年症状消失病情稳定。两年后因感冒咳嗽而使用大量抗菌类药静脉注射剂以致复发见胃脘及胸骨后灼热疼痛脘痞反酸嗳气口秽纳少便溏脉沉缓舌绛苔淡黄略厚。据其脉证属痰热中 阻以小陷胸汤加味治之七日罔效。因思胸骨后痛乃足少阳所主部位故改投柴陷汤柴胡10g黄芩10g法夏10g全瓜蒌10g 黄连10g吴萸6g乌贼骨15g枳实25g广木香10g砂仁10g玄胡15g炒川楝10g郁金10g。治疗三周症状基本消失至今未发。 4 痰热弥漫三焦失和 前述为痰热阻滞病涉上、中二焦然亦有病涉三焦者指温病学所言上中下三焦之部位。盖痰热所生若在杂病多缘于太阴、阳明功能失调既成之后随气机升降及脏腑虚实可影响上中下三焦。若痰热弥漫侵犯三焦者有类温病学之湿热弥漫三焦。论其治法或分消走泄、或清化痰热以畅达少阳之气俱属可取之法然须据证选用。因文题后限仅论其后者。如王某女40岁。感冒后咽喉不适二十余日。微咳痰少胸闷心悸胃脘、肩、背及胸部隐痛反酸。右下腹痛经期为甚伴双乳胀痛。脉弦缓舌苔白厚腻质红。有十二指肠球部溃疡及慢性胃炎史十年五年前有上消化道出血史。妇科B超提示“陶氏腔积液”乃慢性炎症所致。观此证情则痰邪弥漫三焦失和明矣。书方于下柴胡10g黄芩10g法夏10g全瓜蒌10g黄连10g枳实20g射干10g山豆根10g忍冬藤30g广木香10g砂仁10g玄胡10g郁金10g金刚藤30g。服药一周不咳他症亦有减轻因而据病情之 剂诸显缓解。后因热象不显而痰湿进退以为方药之加减于三个半月中共服药63 残存故以温胆汤加减为主法再服药42剂症状基本消失月经正常经期反应不再。继以温胆汤加减作丸剂以善其后。前言分消走泄与清化痰热以畅达少阳之气各有所宜不得混同而在一病之中随病情变化有相继而用者更显灵通。 李某女38岁。慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎病史十年。刻下咽干口燥胸骨后有灼热感甚则疼痛中腹右侧疼痛纳差。经期右下腹痛疼痛赤带脉缓舌苔白厚。曾作妇检诊断为慢性盆腔炎。书方于下柴胡10g黄芩10g法夏10g太子参10g全瓜蒌10g黄连8g枳实25g郁金10g玄胡20g藿香10g佩兰10g炒川楝10g乌贼骨15g金刚藤30g乌药10g。服药七剂诸症减轻正值月经来潮右下腹痛不明显再服七剂症状基本消失。 5 痰热相火上犯清阳 痰热多因湿热胶结不解或湿邪内伏郁久化热而成在痰湿体质者尤为多见。相火寄于肝肾二部分属心包络、膀胱、三焦、胆腑。在生理状态下火寓水中不可得见所能见者惟脏腑和顺身体强壮故为生生不息之造化。朱丹溪云“天非此火不能生物人非此火不能有生”《格致余论?相火论》。相火虽曰“守位禀命”亦必禀命于君火而为之运动变化故亦恒于动动而合度。在病理状态下或由阴虚或因邪扰则相火妄动必然损害机体故云“相火者元气之贼”同上。彼也相火此也相火名称为一而生理、病理判若霄壤。本文所言相炎属于后者。又因文题所限仅涉及胆与三焦之相火。 痰热与相火似乎难以并存实则有之。盖三焦指手少阳三焦为六腑之一为水火气机运行之道路若道路障碍则水得以停热得以聚蕴酿过久焉无痰热之患故痰热本身即寓含相火妄动之意。又三焦属火胆为甲木而风木易于化火亦成妄动之相火反之亦然。痰热与相火常互为因果狼狈为奸甚则上犯清阳。如刘某男49岁。头昏十余年伴高血压病。在服降压药条件下血压仍波动在17.324/13.320kPa之间阵发心悸。近二周来头昏加重右侧头痛难以缓解耳鸣颈项强脉弦舌苔白薄腻质红。断为痰热相火上犯清阳投方如下银柴胡10g黄芩10g法夏10g黄连8g枳实20g焦术10g钩藤30g茺蔚子20g夏枯草30g土鳖10g红花10g胆南星10g丹参30g。共服三周头痛、耳鸣消失头昏、项强甚轻血压稳定在16/12kPa。必须说明的是此类患者在服中药时不停降压药则对西药难以控制的高血压患者不仅有较好的协同作用而且对缓解症状具有独特优势。 6 痰热内阻胆心同病 痰热内阻影响胆腑功能以致经脉不利进而累及心脏或心为痰热阻闭更兼胆腑失和即成胆心同病。《灵枢?经别》曰“足少阳……别者入季胁之间循胸里属胆散之上肝贯心以上挟咽”。可见此类病证 既有脏腑功能相互影响复有经脉联系。如王某男50岁。有慢性胆囊炎胆石症高血压冠心病史多年。因进食猪膀猪腿以致胆囊炎急性发作且心绞痛频发心功能?级因而急诊住院治疗。使用大量抗菌素及血管扩张剂病情得以控制血象正常而出院。来门诊时诉出院半月来仍胸闷而有压迫感心悸心前区隐痛每于活动时发生服消心痛之类可及时缓解。胆区亦痛厌油恶心纳差下肢凹陷性浮肿。头昏睡眠欠佳。脉弦缓舌苔白厚质红。血压20/14kPa。观此则痰热内阻胆心同病不解自明。处方柴胡10g黄芩10g法夏10g生晒参另包泡服6g全瓜蒌10g黄连10g枳实15g当归10g川芎10g茯苓10g泽泻15g益母草30g土鳖10g水蛭10g。服药一周胆区痛未发不厌油胸闷、心悸、心前区疼痛明显好转。血压未降属续服降压西药。并于原方中有所增减断续服药一周除下肢轻度浮肿外余症已不明显血压正常17.3/9.3kPa。此时停止中药改用西药治疗以投简便后三年未见发作。 7 痰热内阻胃心同病 痰热结于心下胃脘前已述及恕不重复。而痰热上扰侵犯心脏既为医籍所载亦为临床常见。况且“足阳明之正……入腹里属胃散之上通于心……”《灵枢?经别》。“胃之大络名曰虚里……出于左乳下其动应衣脉 ?平人气象论》。此即胃心同病之经脉联系。有张某男62岁。2001年宗气也”《素问 元月突发心绞痛急诊住院治疗诊断为心前间壁心肌梗塞住院20天缓解出院。于3月23日来门诊诉心前区轻度刺痛持续约10分钟活动时易发。胸闷短气乏力。胃胀偶尔胃脘隐痛肠鸣嗳气有十二指肠球部溃疡病史。脉弦细舌苔黄厚。此例就中医诊断而言似可定为胃脘痛、胸痹。因其舌苔黄厚则病机为痰热内阻无疑。若据六经辨证精神并参合变证规律则可断为痰热内阻胃心同病。可见《伤寒论》之与内科学有互补之妙而无龃龉之势。处方于下柴胡10g黄芩10g法夏10g瓜蒌10g黄连8g枳实20g胆南星10g莱菔子10g 当归10g川芎10g土鳖10g红花10g丹参30g玄胡15g。服药二周胸闷、胸痛减轻发作减少。仍有气短胃胀嗳气。因舌苔转为薄白知痰热渐除大病之后正气已虚清解至十分之六七必以扶正为主祛湿次之继用黄芪生脉饮以善其后。又如赵某女70岁。有冠心病、慢性胃炎史多年。刻下胃脘、心前区、左肩背疼痛难以入眠伴阵发性心悸胃脘痞胀大便干结。脉缓舌苔白厚腻质红。处方如下柴胡10g黄芩10g法夏10g全瓜蒌10g黄连10g枳实10g吴萸6g乌贼骨15g玄胡20g郁金10g炒川楝10g片姜黄10g莱菔子10g土鳖10g当归10g。痛甚则加红花、全蝎、蜈蚣共服药二周诸症大减因经费困难而停药。 8 痰热内阻颈心同病 痰热内阻上扰于心是为心病前已论及。然则与颈何干答曰温病学家将膈以上至头部概属上焦故痰热上扰侵犯头、项、颈部者为临床常见。此与水湿痰饮上犯清阳之地证候病机有别而理出一贯此其一也。既在柴陷汤下论此问题自然兼有小柴胡汤之见症亦须综合考虑。其方为少阳主方而足少阳胆经“……下耳后循颈……”“是动则病……心胁痛”可见足少阳经上至头侧与颈部其病有心胁痛是经脉之自然联系此其二也。合而观之则痰热内阻颈心则病当可成立。如潘某男74岁。有冠心病、心绞痛、右束支完全传导阻滞及颈椎病史多年。来诊时诉周身疼痛十年加重三月刻下右颈、肩、背疼痛显著伴心悸、心前区阵发性刺痛胸闷气短活动后尤甚饮食一般大便干结。周身皮肤搔痒脉弦缓舌苔白厚腻质红。显属痰热上扰于心且妨碍足少阳之经脉。此例若分而治之则分属心血管内科与骨科必令病者往返于两科之间姑且不论而两科用药是否尽相合拍则更为重要。观此反不如按六经辨证原理从六经变证出发参考古今学说作辨证论治之统一思考常可发现一方可治一人之多种疾患是以为之疏方柴胡10g黄芩10g法夏10g全瓜蒌10g黄连10g枳实15g虎杖15g苍术15g 厚朴20g陈皮10g茯苓30g刘寄奴25g徐长卿25g全蝎10g蜈蚣2条。服 二周心悸胸闷胸痛颈、肩、背痛消失。惟全身皮肤搔痒未愈病史二十余年夜间痒甚局部红色丘疹凡皮肤受磨擦或受刺激处易发脉弦舌苔白厚腻。是湿热薰蒸肌肤所致故以四妙散为主方以善其后。 至于本方治疗冠心病? 嗨 教等饶诮岵?谛男卣咭嗖缓奔 矍拔乃 鲈 砭咴诠蚀勇浴,急嫖淳 攵嘀刚 ?