专科护理师证书补换领申请书

专科护理师证书补换领申请书 96.08.08新訂 補 專科護理師證書領申請書 換 申請人 原領行政院衛生署中華民國 年 月 日核發 專護字第 號 科專科護理 遺失、破損 師證書,因_____,須請領新證,檢附下列文件,請予護貝、其他 核發。 一、 證書費1,500元,匯票乙張,受款人請填寫「行政院衛生 署」,。 二、 具結書,補領者填附, 原領證書,換領者檢附,。 備註,委託代理人申請者,應出示本人及代理人身分證明。 此 致 行 政 院 衛 生 署 申請人, 簽章 印 身分證字號, 地 址, 96.08.08新訂 電 話, 中 華 民 國 年 月 日 擬辦, 一、本件業於 年 月 日准予補/換發 專護字第 號 專科證書。 二、文擬陳閱後存查。 具 結 書 具結人 原領行政院衛生署中華民國 年 月 日核發之 專護字第 號 科專科護理師證書因遺失,茲向貴署申請補領,嗣後如發現已報失之證書,立即送署註銷,絕不重複使用,如有虛偽情事,具結人願負法律上一切責任。 此 致 行 政 院 衛 生 署 印 96.08.08新訂 申請人, 簽章 身分證字號, 地 址, 電 話, 中 華 民 國 年 月 日