残疾人证申请表

残疾人证申请 残 疾 人 证 申 请 表 证号: 年 月 日 姓名_王XX_性别_男_民族_汉_出生年月_X年X月 二 文化程度__初中____身份证号__XXXXXXXX____ 寸 照 婚姻状况_已__户口性质_农____政治面貌_良好__ 片 家庭住址_上垟乡XX村____家庭经济状况_一般__ 就业情况或工作单位_务农______________________电话_84xxxxxxx 个人收入来源_____务农______特长__________康复需求__________ 监护人姓名__王小力__关系__父_______联系电话__84xxxxxxx_____ 致残原因__疾病________________致残时间___1997年____________ 婚姻文化身体 姓 名 关系 年龄 工 作 单 位 状况 程度 状况 57 王小力 父亲 已 小学 务农 健康 53 刘XX 母亲 已 小学 务农 健康 家 庭 成 员 村(居)意见 乡镇(街道)残联意见 签章 签章 医 生 鉴 定 残疾类别____________ 意 残疾等级____________鉴定医师签名_____________ 见 说 1、办证时务必另带近期脱帽半身2寸照片两张; 2、须本人到场，带本人身份证或户口簿; 明 3、签章应本人户口所在地的村(居)、镇乡(街道)残联。 黄岩区残疾人联合会