附睾成形输精管吻合术治疗附睾阻塞性无精子症17例疗效分析

附睾成形输精管吻合术治疗附睾阻塞性无精子症17例疗效 附睾成形输精管吻合术治疗附睾阻塞性无 精子症17例疗效分析 ? 844? 第13卷第9期 2007年9月 中华男科学杂志 NationalJournalofAndrology Vo1.13No.9 Sep.2007 ? 临床经验交流? 附睾成形输精管吻合术治疗附睾阻塞性无精子症 17例疗效分析 刘汉昌,张益生,赖建华 (厦门市中医院泌尿外科,福建厦门361009) 关键词:梗阻性无精子症;附睾;输精管;附睾成形术;附睾输精管吻合术 中图分类号:R698.2文献标识码:B文章编号:1009—3591(2007)09-0844-03 梗阻性无精子症的治疗是泌尿男科领域中的难 题之一,1999年1月,2005年6月我院对22例诊 断为梗阻性无精子症并怀疑为附睾部位梗阻的患者 进行阴囊探查,其中17例施行附睾成形输精管吻合 术,取得一定的疗效.现如下. 1资料与 1.1临床资料梗阻性无精子症患者22例,年龄 23,40岁,平均31岁.均为夫妇同居1,12年不 育,未避孕;均有泌尿生殖道感染史;病程2,15年. 无其他特殊病史.体格检查:第二性征及外生殖器 正常,睾丸输精管无异常,22例附睾触诊均有程度 不同的增大或结节;患者术前3次以上精液离心检 查无精子;性功能正常,性激素检查正常;睾丸活检 显示有生精功能;22例均符合梗阻性无精子症诊断 ,且怀疑为附睾部位梗阻. 1.2手术方法硬膜外麻醉或腰麻下平卧位,双下 肢外展位,放置导尿管,作阴囊切口显露睾丸,附睾 并游离部分输精管. 1.2.1输精管通畅实验在近附睾段输精管用5 号钝针头穿刺入输精管腔内,向远睾段试行推注生 理盐水5ml,无阻力,无外渗,则证实在输精管内; 一 侧输精管内注入亚甲蓝1,2ml,另一侧输精管内 注入刚果红溶液1,2ml,观察引流尿液颜色,蓝色 提示注射亚甲蓝侧输精管通畅,红色提示注射刚果 红侧输精管通畅,紫色提示双侧通畅,无色提示双侧 输精管阻塞,表明梗阻存在于远附睾段水平. 若双侧输精管通畅应作双侧输精管附睾吻合, 单侧通畅应作该侧吻合.再把输精管穿刺针朝向近 睾侧注入亚甲蓝液,近睾端无蓝染处即是附睾阻塞 远端的确切部位. 1.2.2附睾成形输精管吻合术在附睾无蓝染处 近端触诊,一般可扪及结节或索状感的阻塞部位,在 阻塞部位上方一般均是扩张状态,触诊时感觉张力 稍高,有弹性,透过透明的附睾被膜,可见阻塞部位 上方的附睾管呈扩张黄白色颗粒状外观.在确定阻 塞部位的上方横断附睾,远端附睾结扎并电灼处理, 在近端附睾被膜下潜行剜除部分附睾组织,使该段 附睾形成至少0.5cm被膜完整的空腔,此时如见有 乳白色的附睾液溢出,取该液镜检找精子,如未找到 精子则用小镊子在腔内头侧夹取多条附睾管并切 断,至找到精子为止.在输精管相应部位切断,近睾 端结扎电灼处理,远睾端输精管腔纵行切开0.5cm 用7-0尼龙线作附睾被膜与输精管间断缝合.这 样,附睾输精管吻合处形成一个相对的"囊腔". 1.2.3吻合注意事项及内支架的应用在输精管 相应部位作合前,需将远睾端输精管适当游离,使其 靠近吻合口无张力,并将浆膜与周围组织固定几针 作减张缝合起减张作用.取2-O尼龙线长约20cm, 一 端通过输精管远睾端管腔内,距吻合口远侧端约 收稿日期:2007-02-26;修回日期:2007-06-09 基金资助:厦门市政府基金(3502/220024015) 作者简介:刘汉昌(1951.),男,湖北武汉市人,主任医师,从事泌尿外科学专 业.,E-mail:liuhanchang@hotmail.tom 第9期刘汉昌等附睾成形输精管吻合术治疗附睾阻塞性无精子症17例疗效分 析?845? 1em处穿出腔外,另一端通过附睾成形的囊腔距吻 合口近侧端约1em处穿出附睾被膜外,作为吻合支 架线,支架线两端分别在阴囊相应部位引出阴囊外 并作相应打结以免滑脱,术后10d拔除.用7-0无 损伤带针尼龙线将输精管浆肌层,附睾成形之"囊 腔"即附睾被膜作对应8针缝合.阴囊内放置橡皮 片作引流,术后24,48h拔除. 1.3手术前后处理及随访术前明确患者配偶有 无不孕性疾病因素,有者需治疗纠正;对准备施行手 术的梗阻性无精子症的患者,术前及术后适当应用 抗生素,术前3d及术后7d口服泼尼松;施行附睾 成形输精管吻合术后3,6个月应用抗氧化物质(如 维生素E等),促生精药物(如克罗米芬),中药治 疗,也可适量应用促性腺激素(如绒毛膜促性腺激素 等).手术后3个月后每月复查精液常规,观察精液 中有无精子及精液质量.同时随访配偶受孕情况. 2结果 22例患者阴囊探查发现远睾段输精管1例不 通其余均通畅.17例于附睾切口溢液(附睾液)中 找到活精子,其中14例于附睾尾部找到活精子,1 例于附睾体部找到活精子,2例在附睾头部找到活 精子(14例中有3例只在一侧找到活精子),分别施 行附睾(尾,体,头部)成形输精管吻合.5例在附睾 尾,体,头切面无附睾液(进行挤压也无附睾液).17 例施行附睾成形输精管吻合术的患者术后均获3, 36个月随访,9例(其中7例为施行附睾尾部成形输 精管吻合术者,1例为施行附睾体部成形输精管吻 合术者,另1例为施行附睾头部成形输精管吻合术 者)术后3,9个月精液中检出活精子,其中2例于 术后3个月精液中检出活精子,2,3,1例分别在4, 5,6个月精液中分别检出活精子,另1例直到术后9 个月精液中检出活精子.精子数2,99×10./ml, 精子活动率10%,75%.其中6例配偶成功妊娠,5 例已生产3男3女6个婴儿,另1例患者的配偶已 妊娠8个月.配偶获得妊娠的6例患者中5例为附 睾尾部成形输精管吻合术,另1例为附睾体部成形 输精管吻合术.其他8例精液中未找到精子. 3讨论 近年体外显微受精技术发展迅速,使部分梗阻 性无精子症患者得到治疗.与体外显微受精技术相 比,附睾输精管吻合术具有如下优势…:?患者可以 通过自然受孕获得后代,减小了多胎产风险;?获得 每一个后代的成本低;?对女方生理干扰小.所以, 附睾输精管吻合术应当受到临床的重视. 关于提高附睾输精管吻合术疗效的方法,既往 主要为手术方法,吻合技巧的改良.如输精管附睾 管吻合术后可以提高精液中检出精子的报道_2J,但 患者配偶成功妊娠率并未见提高.因为影响附睾输 精管吻合术疗效的重要因素是附睾内梗阻部位,由 于附睾是精子成熟的重要部位,附睾内梗阻部位越 低精子在附睾存在时间就越长,可能使精子在附睾 内得到成熟,最大限度地获得具有受精能力的精子. 因此笔者了附睾成形输精管吻合术,即在附睾 梗阻部位上方的附睾被膜内潜行剜除部分附睾组 织,使之形成一段附睾被膜内空腔,用有空腔的附睾 被膜与输精管吻合,避免了附睾断面与输精管吻合 口径不对称带来的吻合口张力问题,更有利于附睾 内的附睾液及精子顺利通过,存留在附睾成形输精 管吻合处一个相对独立的"小囊腔"内,这样有利于 附睾液及精子在其"小囊腔"内聚集,停留,从而使 精子及附睾液在附睾内停留时间延长,为精子进一 步成熟创造了有利条件.附睾成形输精管吻合术的 吻合口置入尼龙支架线,有一定的预防吻合口炎性 狭窄的作用.本组术后9例精液中检出精子,有6 例配偶成功妊娠与此有关. 阴囊探查,附睾成形输精管吻合术简单易行,对 梗阻性无精子症兼有明确诊断和同时进行治疗的双 重作用,术中可明确输精管道的梗阻部位,对存在于 输精管或附睾水平的梗阻可即时处理.本组22例 梗阻性无精子症行阴囊探查术,发现其梗阻部位均 在近附睾段水平(其中1例在附睾水平远侧),对其 中17例施行附睾成形输精管吻合术,减少以往先做 输精管造影再做手术的烦琐过程. 对于施行附睾成形输精管吻合术的患者,除了 嘱其服药的重要性外,还必须定期检查阴囊情况,如 触摸附睾输精管吻合处局部肿胀,炎性水肿,有无结 节形成等.术后3个月检查精液常规,以后每月查 精液常规,直到检出满意的精液质量或术后9个月 为止,文献报道术后3个月仅有15%的患者在精液 中找到精子,多数患者要在6个月才能检出精子,可 能与附睾梗阻时间长影响睾丸正常生精周期或被某 些因素抑制有关.本组仅2例于术后3个月检出精 子,6例在6个月内检出精子,1例直到9个月才检 出精子,与文献报道相符J.特别应鼓励患者坚持 服药,坚持复查.本组17例患者术后坚持服药3个 月以上只有13例,4例术后服药1月余自行停药,如 果该4例坚持服药治疗可能会提高精子检出率和配 偶妊娠率. ? 846?中华男科学杂志2007年9月第13卷 附睾成形输精管吻合术是经实践证明,对附睾 水平的梗阻性无精子症有一定的疗效,值得进一步 研究. 参考文献 [1]LiIx3,DongQ,GoldsteinM.显微外科技术治疗梗阻性无精 子症的新进展[J].中华男科学杂志,2004,10(9):643-650. [2]张孝斌,詹炳炎,王玲珑,等.输精管附睾管吻合术治疗附睾 阻塞性无精子症[J].中华外科杂志,1996,34(1O):623-625. [3]黄东平,庄凯,赵磊,等.显微外科技术在阻塞性无精子 症中的诊治作用[J].中华显微外科杂志,2001,24(3):227. 228. [4]邓春华,臧志军,佘盛飞,等.附睾输精管吻合术治疗梗阻性 无精子症[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(5):340—342. (潘连军编发) 牵'牵牵'牵'牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵?牵? ? 临床经验交流? 布氏菌病睾丸炎,附睾炎1例报告 孙金发,关修义,孙玉苏 (内蒙古民族大学附属医院,1.男性科,2.检验科,内蒙古通辽028000) 关键词:布氏菌病;睾丸炎;附睾炎;无精子症 中图分类号:11516.7;R697.22文献标识码:B文章编号:1009.3591(2007)09-0846-01 布氏菌病又称波浪热…,是由布氏菌引起的人 畜共患传染病,国家列为乙类传染病.本病流行于 世界各地,我国多见于内蒙古,东北,西北等地.其 临床特点为长期发热,头痛,关节炎,神经痛,肝脾肿 大及泌尿生殖系感染.内蒙古民族大学附属医院男 性科收治1例布氏菌病睾丸炎,附睾炎患者,报告如 下. 1临床资料 患者,男,25岁.已婚2年,农牧民.居住内蒙 古通辽市扎鲁特旗.患者近2年内自觉疲乏无力, 多汗,双侧睾丸疼痛,头痛,肌肉及关节痛.2006年 3月在旗所在地方病防治所诊断为布氏菌病.4月 在市地方病防治站布氏菌病科确诊断为慢性布氏菌 病并进行治疗.6月因已婚2年不育来我科诊治. 按WHO标准进行3次精液分析,均未见精子.查 体:睾丸大小13ml,睾丸,附睾无触痛,在附睾可触 及硬性结节.患者无腮腺炎及结核病史.患者 妻子身体健康无结核病史,妇科检查无生殖系统疾 病.病理报告该患者为布氏菌病性睾丸炎,附睾炎引起的无精子症不育. 2讨论 布氏菌病睾丸炎,附睾炎是布氏菌病男性患者 常见疾病.发病年龄以青壮年为主J.育龄男性 有布氏菌病睾丸炎,附睾炎,可能引起睾丸,附睾充 血水肿形成肉芽肿_2J,引起睾丸生精障碍,附睾及 输精管道受阻以至无精子症.扎鲁特旗为布氏菌病 高发区,因此,高度怀疑该患者无精子症是否由于布 氏菌病性睾丸炎,附睾炎引起的.目前该病例尚未 见报道,故整理成文谨供同行们参考. 参考文献 [1]周正任主编.微生物学[M].第6版.北京:人民卫生出版 社,2003.209-210. [2]马永江,安崇臣主编.中西医结合男科学[M].北京:中国中 医药出版社,2001.396.397. [3]陆德源主编.医学微生物学[M].第5版.北京:人民卫生出 版社,2001.160.171. (程童大编发) 收稿日期:2006.10-29;修回日期:2007-03-01 作者简介:孙金发(1956一),男,蒙古族,内蒙古通辽市人,主治医师,本科,从事男科疾 病及不育症临床,教学和科研工作.E-mail:neimengtlfy@sina.com