吉林市教师资格认定体检专用表吉林市教师资格认定体检专用表
吉林市教师资格认定体检专用表 姓 性 出生 民 文化 职业 名 别 年月 族 程度
单 现在
位 住所 小二寸免冠正 既往病史 面彩色照片
以上所列各项由申请人本人填写
厘米 身 高 厘米 体重 公斤 胸 围
淋 巴 皮 肤
外 脊 柱 四 肢
泌尿生殖器 甲状腺 科 其 他
医生 签字:
意见
每分钟 血 压 毫米汞柱 脉搏
心脏血 肺呼
内 管系统 吸道
精神 腹 腔
神经 脏 器
科 其 他
医生
意见 签字: 胸部透视 心电图
医生签字: 医生签字: ...
吉林市教师资格认定体检专用表
吉林市教师资格认定体检专用表 姓 性 出生 民 文化 职业 名 别 年月 族 程度
单 现在
位 住所 小二寸免冠正 既往病史 面彩色照片
以上所列各项由申请人本人填写
厘米 身 高 厘米 体重 公斤 胸 围
淋 巴 皮 肤
外 脊 柱 四 肢
泌尿生殖器 甲状腺 科 其 他
医生 签字:
意见
每分钟 血 压 毫米汞柱 脉搏
心脏血 肺呼
内 管系统 吸道
精神 腹 腔
神经 脏 器
科 其 他
医生
意见 签字: 胸部透视 心电图
医生签字: 医生签字:
B超
医生签字:
右 右 右 视 矫正 眼 眼疾 色觉 力 视力 左 左 左
右 公尺 听 耳 耳 疾 力 左 公尺 五
官 鼻 嗅觉 鼻疾 科 咽 喉 口吃 其他
医 生 签字: 意 见
化肝功 医生签字: 验
检血常规 医生签字: 查
尿常规 医生签字: 主检医师结论 体检医疗单位意见
签名: (盖章)
年 月 日 年 月 日 复审结论
签名:
年 月 日
贴化验单处;
注:1、此表请申请人于11月1日到各县,市,区相应的申请认定机构加盖体检钢印后
到医院体检~此表在体检前必须贴有本人照片~并加盖认定机构公章~否则无效。
2、体检单必须贴于“贴化验单处”。
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