单位社保代码

单位社保代码 编号:(20 )第 号 单位社保代码: 工 伤 认 定 申 请 人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 填表日期: 年 月 日 职工姓名 性别 年 月 日 身份证号码 出生日期 是否参加 联系电话 工伤保险 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工参加工作 作岗位 时间 事故时间、地点 诊断时间 及主要原因 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 接触职业病 危害岗位 危害时间 受 伤 害 经 过 简 述 (可附页) 申请事项: 申请人签字: 年 月 日 用人单位意见: 经办人签字 (公章) 年 月 日 辖区镇和社会保障服务所初步调查核实情况: 印 章 年 月 日 社 会 保 经办人签字: 险 行 政 年 月 日 部 门 审 查 资 负责人签字: 料 和 (公章) 受 理 意 年 月 日 见 备注: 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写～字体工整清楚。 、申请人为用人单位的～在首页申请人处加盖单位公章。 2 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏～职业病者～按职业病确诊时间填写,受伤或死亡的～按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述～应写明事故发生的时间、地点～当时所从事的工作～受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业～起止时间～确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时～应当提交受伤害职工的居民身份证,医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明～或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书,或者职业病诊断鉴定书,,职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的～还应当分别提交相应证据: ,一,职工死亡的～提交死亡证明, ,二,在工作时间和工作场所内～因履行工作职责受到暴力等意外伤害的～提交公安部门的证明或者其他相关证明, ,三,因工外出期间～由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的～提交公安部门的证明或者相关部门的证明, ,四,上下班途中～受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的～提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明, ,五,在工作时间和工作岗位～突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的～提交医疗机构的抢救证明, ,六,在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的～提交民政部门或者其他相关部门的证明, ,七,属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人～旧伤复发的～提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏～应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏～应签署是否同意申请工伤～所填情况是否属实～经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏～应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份～社会保险行政部门、申请人各留存一份。