腹膜后间隙通连关系的放射解剖学研究进展

腹膜后间隙通连关系的放射解剖学研究进展 腹膜后间隙通连关系的放射解剖学研究进 展 中华放射学杂志2002年lO月第36卷第lO期ChinJRadiol,October2002,Vo,No.10 腹膜后间隙通连关系的放射解剖学研究进展 伍兵闵鹏秋 腹膜后间隙(retroperitonealspace)是1个以腹后壁壁层腹 膜(以下称后腹膜)为前界,腹横筋膜为后界,上起横膈,下达 盆腔的立体间隙.关于腹膜后间隙的划分,普遍接受的观点 是MeyersE于20世纪60年代末,70年代初在Congdon解剖 研究工作的基础上所提出的.即以肾筋膜为主要标志,将腹 膜后间隙分为:(1)肾旁前间隙(anteriorpararenalspace,APS), 位于后腹膜和肾前筋膜,锥侧筋膜之间.(2)肾周间隙 (perirenalspace,PS),位于肾前后筋膜之间,形似倒置的锥 体.(3)肾旁后间隙(posteriorpararenalspace,PPs),位于肾后 筋膜,锥侧筋膜和腹横筋膜之间.近年来,由于在感染扩散, 外科引流和肿瘤研究等领域的进展,CT和MRI的广泛应用, 腹膜后间隙解剖日渐为人们所重视.关于腹膜后3个问隙 之间以及与相邻的其他间隙之间的通连关系,是解剖学和影 像学研究中1个具有相当争议的问题,也具有重要的临床意 义,笔者就此作一综合性回顾. 一 ,腹膜后间隙的横向通连关系 (一)腹膜后两侧同名间隙经内侧的通连 1.肾旁前间隙:Meyers通过临床放射学研究观察到,肾 旁前问隙内的积液或积气一般是局限于其来源一侧的_1一. 同时,他又指出由于胰腺特殊的位置本身就是潜在的通道, 可以说肾旁前间隙左,右两侧是相互通连的;间隙内注入对 比剂后CT扫描也两侧是相通的. 2.肾周间隙:Tobin_2用胚胎解剖的方法证实了1895年 Gerota最早关于肾前,后筋膜的描述.并且进一步指出,肾 前,后筋膜绕主动脉和腔静脉与对侧同名筋膜相连续,推测 两侧肾周间隙经内侧相通.此后,Mitchell和Meyers认为,肾 前筋膜在胰腺和十二指肠后方与围绕系膜根部血管的致密 结缔组织相融合,并不与对侧同名筋膜相续;向肾周间隙注 入钡剂造影并未显示其两侧相通.而Kneeland等【在对肾 周间隙内注入有对比剂和水的2具尸体进行cT扫描时,观 察到约在肾下极或更低平面(第3腰椎至第5腰椎),两侧肾 周间隙于腹主动脉和腔静脉前越中线相通.他分析了前者 的注射研究,认为其失败的原因在于使用了流动性差的稠钡 作为对比剂.临床cT观察到位于右肾周问隙的血肿或产气 性肾盂肾炎,在肠系膜上动脉以下水平,越过下腔静脉和腹 主动脉前方可进入左侧肾周问隙l4一.Minde11等分别给 8具尸体(其中2具新鲜尸体)注入35,l000ml低浓度对比 剂后进行cT扫描研究.当在肾周间隙注入约200ml时,对 比剂由一侧经主动脉和下腔静脉前逸入另侧肾周间隙,进一 作者单位:610041成都,四川大学华西医院放射科 947 . 综述. 步证实了Kneeland的结论.但同时他观察到对比剂并未环 绕血管,仅由大血管前壁组成前述通道的后界,因而提出了 1种假设,即主动脉和腔静脉并不在肾周问隙中央而位于其 后方.再后,Raptopoulos等_6j的实验和临床观察结果则 明:虽然没有明显可见的筋膜将两侧肾周间隙分隔开来,但 是其中的脂肪小叶问隔组成1个有孔的多层屏障,疾病在此 蔓延既受到阻碍,也可沿小叶间隔渗透扩散近来,Thornton 等的尸体灌注cT扫描图像则清晰显示了一侧肾周间隙内 的对比剂跨越中线,经主动脉和腔静脉前方与对侧肾周间隙 相通. 3.肾旁后间隙:既往认为,腹横筋膜与腰肌筋膜的融合 组成了肾旁后间隙的内侧界,这一观点缺少解剖支持. Raptopoulos等_8j在新鲜尸体所做的精细解剖,不仅证实 Marks所说肾后筋膜由前,后2层融合而成,前层薄而后层较 厚,而且指出其前层续肾前筋膜,后层与锥侧筋膜相连.他 认为肾后筋膜后层与腰方肌筋膜融合才是肾旁后间隙的内 侧界.无论从临床表现,CT观察还是注射实验研究,尚无任 何证据说明左,右侧肾旁后间隙经内侧直接相通. (二)腹膜后两侧同名间隙经外侧的通连 两侧肾前,后筋膜分别在外侧方延续,融合形成锥侧筋 膜,行于结肠后方,再向前与壁层腹膜相融合.这说明肾旁 前和肾周间隙在外侧方是封闭的,两侧肾旁后间隙则可能通 过壁层腹膜与腹横筋膜间的潜在间隙经外侧向前于腹前壁 相通. (三)腹膜后同侧不同名间隙的横向通连关系 肾周间隙由肾前,后筋膜围绕成倒置锥形,其筋膜可以 在cT上明显辨识,解剖上亦未发现筋膜有缺损或孑L道.因 此认为,具有肾筋膜的层面,肾周间隙不与其他2个间隙 相通. 肾前,后筋膜在肾外侧融合成锥侧筋膜,向外侧经升,降 结肠后方,附着于结肠旁沟的壁层腹膜,从侧方将肾旁前,后 问隙分隔开来l引.但在cT上观察到肾旁前问隙的胰腺炎可 以向肾后延伸.Love和Rubenstein等[1O,”一对他们观察到的 肾后积液现象提出了多种假设,推测主要是由于肾前筋膜向 后延伸所致.Raptopoulos等l8]认为胰腺炎肾后扩散是因为 有解剖通路的存在而非胰酶的作用,液体经肾前筋膜和锥侧 筋膜间结缔组织进入肾后筋膜前,后层潜在间隙.这个间隙 随后被Mindell描述为”潜在的,可延展的间隙”.另一方面, Dodds等”从胚胎发生学的角度解释了胰腺炎向肾后扩散 的可能途径.他认为,肾旁前间隙内有次级间隙存在,即胚 胎发生时胰,十二指肠融合时产生的胰十二指肠间隙和结肠 中华放射学杂志2002年10月第鲞箜塑l,Q!!竺!!!. 间隙.包括Rubenstein等[13在内的大多数学者对Dodds等的 观点持有异议,他们’人为,在胎儿时期,背侧系膜和原始后腹 膜融合后,Dodds等所设想的多层筋膜平面也就融合在一起, 故而在成人它并不存在.然而,Molmenti等ll最近在3具新 鲜尸体和5具防腐尸体上进行了乳胶注射,螺旋扫描和精细 解剖的研究,他结合胚胎发生学提出了1个新的概念.他认 为,在肾旁前间隙后份和肾前筋膜前方,有潜在的系膜后平 面(retromesentericplanes)存在,该平面上至膈,向下沿腰大肌 前外侧,经结肠系膜后方与肾旁后间隙前份的肾后平面 (retrorenalplane)相通连,并可由注入的对比剂勾画得非常清 晰.他认为此平面正是Dodds等所描述的在胚胎发生时由 背侧系膜和原始后腹膜融合时形成的.Aizenstein等l15.则进 一 步将Molmenti等所描述的”平面”划分为位于肾前筋膜内 的系膜后平面(retromesentericplane),位于肾后筋膜内的肾后 间隙(retrorenalspace)和锥侧筋膜内的锥侧间隙(1ateroconal space),他认为三者在肾脏任一水平互相通连. 二,腹膜后间隙的纵向通连关系 (一)腹膜后间隙向上的通连 1.肾周间隙:Congdon等l9一在解剖上观察到肾筋膜上方 附着变异较大,肾前,后筋膜向上延续的最终附着点是有差 异的,因而认为肾周间隙上方是开放的.而Meyersl】认为肾 前,后筋膜在肾上腺上方先融合再续接膈下筋膜,肾周间隙 上方呈封闭状态.Meyers的观点持续了l0多年,被不少学 者支持和引用.Lei等ll一通过解剖标本的观察进一步指出, 在膈的下面,腹横筋膜加入融合的肾前,后筋膜之中,三者再 与膈筋膜相融合,因此,肾周间隙呈倒置的锥体形态,其上方 是封闭的.但是,Kneeland和Lim等l3t”一的研究结果却与 Meyers的观点不同.他们在尸体解剖时发现,在超过肾的上 极水平,右肾前筋膜在冠状韧带下层处与后腹膜融合,左肾 前筋膜却一直上升至膈,覆盖肾上极或在其上方与后腹膜融 合.肾后筋膜由外向内分别与腰方肌筋膜和膈相融,肾前, 后筋膜在肾以上并未相互融合在一起.Lim等用CT扫描发 现在新鲜尸体上经右肾周间隙注入的对比剂直接进入肝裸 区.因而他认为,右肾周间隙向上开放,并与肝裸区相通;左 肾周间隙向上可能与膈下的腹膜外间隙相通.临床发现源 于肝裸区的病变向下可直接进入右肾周间隙,反之,积于右 肾周间隙内的气体向上也可达肝裸区,一些位于肾周的尿性 囊肿甚至可延伸至纵隔和胸腔.这些均提示肾周间隙向上 不仅可能与膈下间隙相通,还可能通过膈肌裂孔或膈脚与纵 隔相通】.上述研究用大体解剖,间隙灌注实验和cT扫 描等多种方法对Congdon等的观点给予了支持. 2.肾旁前和肾旁后间隙:以往Meyers认为肾前,后筋膜 向上融合并续接膈筋膜,因而肾旁前问隙向上与肝裸区相 通;肾旁后间隙向上续于薄层膈下脂肪,至于其向前和整个 膈下的关系尚不明确.而Lim等l17-20~以充分的依据与 肝裸区相通的是右肾周间隙而不是肾旁前间隙,肾前,后筋 膜分别向上融合于后腹膜和膈下筋膜,因此理论上推测肾旁 前,后问隙不向上开放. 肾后筋膜一般可上达第2腰椎平面,可附着于腰大肌, 腰方肌筋膜,或与膈下筋膜融合,因此肾旁后问隙向上是否 到达膈下尚需证实.还有学者在膈脚后间隙内注入对比剂, 发现对比剂到达肾旁后间隙,因而推测肾旁后间隙向上与膈 脚后间隙及纵隔相通连. (二)腹膜后间隙向下的相互通连 Whalen等l1行骶前腹膜后注气,显示气体可进入肾旁 前,肾周或肾旁后问隙.大量的临床病例观察到乙状结肠和 中下段直肠穿孔产生的气体可向上进入任何1个腹膜后间 隙,胰腺炎胰周积液和胰腺脓肿的气体也可下行经肾筋膜锥 和锥侧筋膜的下方至肾旁后间隙.肾旁前,后间隙向下经肾 筋膜锥以下的肾下间隙相通的观点并无异议,问题在于肾筋 膜锥是否向下开放?肾周问隙是否经肾下问隙与其他2个 间隙相通?既往Meyers认为肾筋膜锥下方的开放常因感染 而闭合.20世纪90年代以来,Korobkin等了既往解 剖和放射学的研究,认为肾旁前,肾周和肾旁后问隙均通过 肾下间隙相互通连.Mindell的注射研究也表明肾筋膜锥向 下开放,锥口下3个间隙互相通连,因此较为合适地解释了 前述的I临床观察结果.但是,Raptopoulos等l2用彩色乳胶注 射,断层解剖和计算机绘图等方法进行的实验研究表明:肾 前,后筋膜在髂窝内汇合成了多层筋膜,前与后腹膜相连,后 邻于肾旁后间隙尾端延续部分,去除肾周间隙内的脂肪后, 肾前,后筋膜向下的汇合关系显示得更加清楚,因而肾筋膜 锥下部是封闭的.该结论得到了Wolfram—Gabel等l’进行胎 儿肾周间隙解剖结果的支持.Raptopoulos认为经骶前腹膜 后注入的空气是沿输尿管旁进入肾周间隙的;而注入肾周间 隙的对比剂进入其他腹膜后间隙和盆腔可能与防腐尸体的 筋膜通透性增高以及对比剂的化学特性有关.最近 Molmenti等l1采用新的穿刺法,将针通过脾,脾门至胰尾,注 入20,40ml对比剂,观察到肾筋膜组成1个封闭的空间,但 是他所描述的”系膜后平面”可沿腰大肌前内侧表面输尿管 侧方下行至盆腔,肾旁前,后间隙借此界面相通或经盆腔 相通. (三)腹膜后间隙向下与盆腔的通连 腹膜后间隙向下通过肾下间隙与盆腔相通,有学者认 为:”肾下间隙”的概念并不明确,该间隙实际上是肾筋膜锥 以下而非肾脏下方,冠以”锥下间隙”更为准确一些26一.Auh 等l2借助于尸体注射,解剖和临床cT,超声观察的方法,对 盆腔筋膜和相应的腹膜外间隙进行了研究.以脐膀胱筋膜 为界,Auh将盆腔腹膜外间隙分为膀胱前和膀胱旁间隙,I临 床观察肾下间隙的积液常向下流入同侧膀胱前间隙.因此. 他认为,肾筋膜锥以下的肾下间隙向下直接与腹膜外膀胱前 间隙相通.而Mindell等l5’B_在注射实验研究中发现,肾旁 前间隙大剂量注入对比剂(240,1000m1)后,CT观察肾下, 膀胱前,膀胱旁,骶前各间隙均充盈;而经盆腔(膀胱前,膀胱 旁,股血管鞘)注入的对比剂不仅可相互交通,并且与腹膜后 3个间隙相通.说明腹膜后间隙与盆腔腹膜外间隙间存在 广泛通连关系.Thornton等经肾周间隙灌注了8具尸体, 中华放射学杂志2002年10月第36卷第10期ChinJ— Radial,October200— 2,Val36,No.10 也发现对比剂均进入盆腔腹膜外间隙和骶前间隙.Aikawa 等.’观察腹膜后间隙积液向盆腔扩散时发现,液体必经.肾 下间隙,然后再经髂血管的前内侧,前外侧或膀胱前间隙 3个途径进入盆腔腹膜外间隙. 三,腹膜后间隙与腹后壁,腹膜下间隙的通连关系 Feldberg等如一利用cT研究腰大肌部分疾病时指出,沿 着腰大肌的起始到股骨小转子的附着点,有1个潜在的筋膜 下通道,从纵隔延续到股部,并且.肾后筋膜并未将.肾的下部 分与腰大肌分隔开,所以在.肾旁后间隙与腰大肌间有潜在的 交通,并随腰大肌筋膜间隙与其他间隙相通. 腹腔内构成系膜和韧带的腹膜反褶形成了特殊的腹膜 下间隙(subperitonealspace),其特殊在于它是1个联系腹腔和 腹膜外的部分,如:.肾旁前间隙向前与小肠和横结肠系膜根 部2层腹膜之间直接相通.因此,Oliphant等l3认为腹膜腔 和腹膜外间隙广义上是相通的,并且在一些病例发现它们与 纵隔和盆腔也相通. Molmenti提出的所谓”系膜后平面”从胚胎发生学角度 设想该界面上延至膈肌的食管裂孔,向下沿腰大肌前外侧至 盆腔,侧方与结肠及系膜后相通.该”平面理论”尚需从实验 研究和临床2个方面作进一步的探讨. 参考文献 lMeyersMA.Dynamicradiologyoftheabdomen:normalandpathological anatomy.2nded.NewYork:Springer-Verlag,1976.113-194. 2.r0binCE.Therenalfasciaanditsrelationtothetransversalisfascia. 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(收稿日期:2002.o6.18) (本文编辑:王红剑薛爱华)