医保住院患者个人负担费用影响因素分析

医保住院患者个人负担费用影响因素分析 马晓莉 乔岭梅 牛悦 王惠琴 中国人民解放军第二五四医院 摘 要:本文通过对近几年来医保住院患者医疗费用情况进行分析，得知参保患者个人负担费 用逐年增加，个人负担比例逐渐增大，从医保、药品比例、平均住院日、大型检查设备、 人口老龄化、参保人员的意识等六个方面分析对医疗费用、个人负担费用的影响，并探讨了 降低个人负担费用的策略来有效控制个人负担费用的增长。 关键词:医疗保险;医疗费用;个人负担费用; 影响因素 Abstract:Based on Medicare patients in recent years an analysis of medical expenses, that the participants in personal expense increased year by year,radually increasing proportion of personal burden from the medical insurance system, the proportion of drugs. The average length of stay, large-scale screening equipment, The ageing of the population, the awareness of participants, such as the following six as pects of the medical costs, the impact of the cost burden on individuals, and to explore the personal burden of reducing the cost of strategies to effectively control the growth of personal expense. Key Words: medical insurance ，Medical expense ，Individual account ，Influencial factors 近年来，医疗费用的过度增长一直是人们所面临的一个难题。“看病贵、看病难”正是 由于医疗费用增长、个人支付医药费的比例增加，远远超过一般家庭承受能力所造成的。为 贯彻落实《城镇职工基本医疗保险》，降低医疗费用，合理确定自负比例，为此， 通过对某三级医院医保患者个人支付费用进行分析，探讨医保患者个人支付费用的影响因 素，从而合理控制影响因素，减轻患者经济负担，降低个人支付比例。 一、资料来源及研究对象 资料来源医院为某三级甲等医疗保险定点医院，医院展开床位900张，年收容量为1.7-1.8 万人次，年门诊量38万人次。选择该院2002-2007年“军卫一号工程”统计软件中城镇职工 医疗保险管理信息系统，对所有住院的城镇职工医保患者住院人次、次均发生费用、次均申 请支付费用、次均自费金额等信息进行比较。在选择的患者信息中，医保患者为年度内全部 医保住院病人，年龄为22-95岁，平均56.8岁，在数据选择中未作筛选。 二、医保住院患者费用情况对比及结论 医保病人住院个人自付费用，指基本医疗保险起付标准和起付标准以上按比例个人承担 的费用，以及部分乙类药品与部分诊疗项目中医保规定需个人负担的部分(即增付部分)。 个人自费部分指不属于医保范围内的用药与诊疗项目，必须由参保人员全额负担的部分。个 人自付费用与自费部分构成了个人负担费用，而患者住院发生费用就由申请支付费用、个人 负担费用组成。通过表1对2002-2007年住院人次、次均发生额的统计，表2次均申请支付金 额、个人负担金额的对比，表3个人负担情况、负担比例的统计，表4自费比例、自付比例与 个人负担比例的对比，可以看出自费部分的变化直接影响个人负担部分，从而影响到总的发生费用。 表1 2002-2007年医保住院病人次均发生费用(单位:元) 年度 住院人次(人) 次均发生额 增长率(%) 2002 1145 7131.18 —— 2003 1731 8664.88 21.51 2004 3199 8967.11 3.49 2005 4205 9795.70 9.24 2006 5734 9618.47 -1.81 2007 7049 10247.23 6.54 结果显示:2002年—2007年共住院23063人次，住院人次逐年增加，2007年比2002年增长了515%。次均发生额2003年增长较多，比2002年增长了21.51%;2006年略有降低，比2005年降低了1.81%;其余年度均有略微幅度的增长。 表2 医保住院病人次均发生费用构成(单位:元) 年度 次均申请支付费用 次均个人负担费用 合计 2002 4952.93 2178.25 7131.18 2003 6130.16 2534.72 8664.88 2004 6128.98 2838.13 8967.11 2005 6420.39 3375.31 9795.70 2006 5995.34 3623.13 9618.47 2007 6186.32 4060.91 10247.23 10000 8500 7000 5500 4000 200220032004200520062007 次均申请支付费用次均个人负担费用 图2 医保住院病人次均发生费用构成(单位:元) 结果显示:2002-2007年次均发生费用逐年增加，2007年较2002年增长了43.70%。其中:次均申请支付费用2007年比2002年增长了24.90%，次均个人负担费用2007年比2002年增长了86.43%，次均个人负担费用增长明显比次均申请支付增长快。 表3 医保住院病人个人负担情况(单位:元) 年度 次均个人负担费用 自负比例(%) 2002 2178.25 30.55 2003 2534.72 29.25 2004 2838.13 31.65 2005 3375.31 34.46 2006 3623.13 37.67 2007 4060.91 39.63 结果显示:次均个人负担费用仅2003年较2002年降低1.3%，呈负增长，其余年度均持续增长，2007年个人自负比例达39.63%较2002年的30.55%，增长了9.08%，增长幅度较大。 表4 个人负担费用构成情况(单位:元) 年度 次均自费金额 自费比例(%) 次均自付金额 自付比例(%) 个人负担总计(%) 2002 395.72 5.55 1782.53 25 30.55 2003 664.66 7.67 1870.06 21.58 29.25 2004 842.02 9.39 1996.11 22.26 31.65 2005 1258.64 12.85 2116.67 21.61 34.46 2006 1548.51 16.10 2074.62 21.57 37.67 2007 1612.89 15.74 2448.02 23.89 39.63 30 25 20 15 10 5 0 200220032004200520062007 自费比例自付比例 图4 个人负担比例构成(单位:%) 结果显示:次均自费比例增长较快，从2002年的5.55%增长到2007年的15.74%，增长了10.19%，在金额上由2002年395.72元增长到2007年的1612.89元，增长了1217.17元。次均自付金额增长幅度不大，自付比例在22%左右浮动，自费部分的增长直接影响到个人负担部分的增长。 综上所述，2002-2007年次均发生费用逐年增长，主要由于次均个人负担费用的增长所导致的;次均个人负担比例的增长，主要由于自费比例的增长所导致的。因此，自费部分的增长是个人负担费用增长的关键因素。 三、影响参保患者个人负担比例的因素 (一)政策因素使个人负担率难以下降 按照医保政策的规定，普通退休职工住院，乙类药品要增付5%，如果有特殊检查、特殊治疗还要加上增付的10%或20%，再加上个人按比例自负的10%，算下来，其在未加上起付金额和自费金额的基础上，就已负担了总发生额的10%以上，在职职工自付比例则更高。而像一次性医用材料，体内置放的材料等费用，一次累计超过40000元的，40000元以上部分不予报销，40000元以下的部分按金额段予以不同比例的增付，这在住院患者尤其是大病住院患者的医疗费用中要占相当大的比例，个人负担比例明显加重。因此，政策因素使个人自 负比例难以下降。 (二)低效、无效住院日时间较长 住院日一般分为高效住院日，低效住院日和无效住院日。高效住院日是病人入院后检查、治疗的集中时间，其时间为入院后的1—10天。患者的住院费用多发生在这一阶段，因为这一阶段是病人的有效诊断和治疗时间。这一时期医院收费高，消耗低;而低效住院日和无效 [1]住院日则是费用少，消耗高。像一些慢性病患者，老年病患者，一些疾病的康复治疗期，本可以去一些社区医院进行治疗调整的，因为种种原因依旧滞留在三级综合医院，为医院的病床周转造成了障碍，降低了医疗机构的经济收益，降低了医院的纯收益，相反会增加住院患者的住院费用，提高了个人负担比例。另外，单单从床位费一方面来讲，医保政策规定每天仅支付有限的金额，超出金额均被列入自费行列。低效、无效住院日单从床位费上就为患者增加了何大的经济负担，增加了个人负担费用。 (三)药品费用居高不下 目前，在住院费用构成中，药品费一直占有较大的比例，平均占住院费用的40%左右。在临床中，医生对药品的使用具有绝对的权力，在药品疗效相似的情况下，有些医生更倾向于使用进口的，更昂贵的，超过病人需要量的药物，医生过度倾向于昂贵用药是造成医药费尤其是药品费快速增长的直接原因。另外，对于病人而言，比较信赖于进口、高档药物的疗 [2]效，甚至相信越贵的药疗效越好，由于患者的信念进入误区，使用这些昂贵的药物使得药品费占有较高的比例，造成了医疗费的增加，尤其是有些进口、昂贵的药物不属于医疗保险的支付范围，更增加了医药费的自费部分，使个人负担比例增大。 [3](四)高新技术设备引进 随着科学技术的发展，医疗技术和医疗设备不断推陈出新一些“高、精、尖”医疗技术设备被应用于医疗服务，它们在对抗疾病，降低医疗风险，减轻患者痛苦的同时，也造成医疗费用呈几何级增长。这些高新技术设备在重大疾病的检查中确实能够起到一定的作用，但有些时候也存在不必要的利用，一些传统设备能够解决的检查，医生可能会建议患者选择先进的医疗技术和设备，无形之中造成了医疗资源的浪费，增加了医疗费用。这些大型设备的检查、治疗在费用收取时一般都存在10%的增付，无疑又增加了个人负担部分。 (五)年龄老龄化 在人口老龄化的社会中，老年人所占人口比重相对来说大了些，而老年人由于年龄的关系，体质较弱，健康状况较差，患病后病情相对较重，住院时间相对较长，无形之中就为病人和社会增加了经济负担。但《城镇职工基本医疗保险制度中》退休人员仅仅在报销比例上比在职人员高5个百分点，其余政策与在职人员一致，因此人员类别直接影响个人负担费用[4]。 [5](六)参保患者自主控制费用的意识薄弱 虽然现行医疗费用中，个人负担费用逐年增加，呈上升趋势，但大部分的医疗费用仍旧有医保统筹基金支付，而参保患者普遍认为，自己定期交纳医保统筹费用，生病后就应该享受高标准的医疗待遇，对医疗要求过高，费用自主控制意识薄弱，甚至要求医务人员提供不合理的医务服务，造成了人均费用偏高、个人负担费用偏高的现象。 四、讨论 (一)优化结算方法，发挥核算机制 建立“按服务项目付费、总额预付、单病种结算”等多种结算方法并举的复合结算机制，实行立体化的费用结算，充分发挥结算的杠杆作用，做到因医院而宜、因病种而宜、因管理而宜、因服务而宜，进一步融合医保关系，解决医、保、患三方面的矛盾，使医疗管理更加理性化、服务化，从源头上遏制医疗费用的增长。 (二)强化指标控制，建立监控制度 强化指标控制就是建立一系列质量与费用控制指标体系，质量指标包括如出院诊断符合率、术前术后诊断符合率、患者平均住院日数、术前占用病床日数等。费用指标主要包括“三 [6]率”指标及辅助考核指标，“三率”指标即强化医疗服务管理的三项指标:个人负担总平均率、基本医疗保险药品目录内药品备药率、自费药负担率。辅助考核指标包括参保患者次均住院费用、手术患者人次数、特检特治占总医疗比例、人均住院费年增长率等等。对参保人员发生的住院、门诊、门诊特殊病费用及违规项目、医疗消费等指标进行重点监控，并采取文字通报、上网等形式定期公布。对各项指标增长较快的及时查找原因，加强医疗保险费用的管理。 (三)采取综合措施降低住院病人个人负担费用 1、药品费比例过高是控制住院费用，减少个人负担费用的难点 控制医疗费用，减小个人负担比例，最重要的就是要关注药品费用，药品费用是影响医疗费用的较大因素，尽可能用一些价格低，疗效好的药品，加强医务人员的教育，避免医师诱导医疗消费，医疗机构还应对药品，尤其是贵重药品的使用加强监管，从而在用药环节上降低住院费用，减少个人负担费用。 2、缩短平均住院日是降低住院费用，减少个人负担费用的有效手段 缩短平均住院日必须建立在保证医疗服务质量，加快床位周转，提高病床使用率的前提下，努力提高医务人员的业务素质，减少手术患者术前住院日，加强患者观察与护理等都能有效地降低患者住院日，在客观上降低患者住院费用，减少个人负担费用。 目前，缩短平均住院日的措施大多集中在住院后的各个环节，对门、急诊环节的重视程度尚待加强。门急诊在减少住院后的常规检查时间，提高诊断水平，院前确诊率以及抢救效率和缩短住院时间等方面均起到了十分重要的作用。因此完善门急诊管理为缩短平均住院日的先期条件，从而间接的降低医疗费用。 3、建立大型设备检查制度，避免不必要的浪费 对一些大型设备检查应该建立相应的制度，对范围外纯自费的药品或项目，应尽量少用， 应用高新技术设备应该是为一些重大疾病检查，诊断发挥其应有的作用，而不是成为某些医生，某些医院谋取利益的工具。医院应加强管理，增大监管力度，加强对医务人员的教育，以避免诱导患者选用先进的医疗技术设备，造成医疗资源浪费，医疗费用增长的现象。 4、完善社区医疗服务 完善区域卫生规划，大力发展社区卫生服务，建立大医院和社区卫生服务组织的“双向转诊”制度，使门诊病人大量向社区分流;规范医疗保险病人的出入院标准，把康复治疗和护理有大医院向社区转移;增强社区医疗服务的建设和管理，改善社区医疗服务环境，使一些慢性疾病患者或老年病人需要继续得到有效康复治疗的向社区转移。这样可降低平均住院天数，减少医疗费用。 5、增强参保患者自主控制费用的意识 在医疗保险制度不断完善的现行阶段，要加强对参保人员的医保政策的，使参保人员正确地认识医保制度，提高全民的医保知识水平。医、患、保三方联合起来，共同控制医疗保险费用，这样既保障了参保患者的基本医疗，又提高了全民的健康素质，维护了社会的稳定。 参考文献: [1] 陈剑峰 加强门急诊管理是缩短品均住院日的重要途径 中国医院管理杂志 2007.23(2).121-123 [2] 邵兵捷 医疗机构如何控制医疗保险费用不合理增长 医院管理论坛 2007.5.47-49 [3] 苏 爽 如何控制高额医疗费用 合作经济与科技 2007.7.60-61 [4] 肖永红 闫子海 城镇主演医保患者个人支付费用影响因素的通径分析 现代预防医学 2007.34 (7).1259-1261 [5] 曹 慧 杨冬梅 参保基本医疗保险人员单病种住院费用控制的探讨 社会医学与文盛实业管理 2008.1(11).116-117 [6] 刘希玲 医疗保险参保职工个人负担状况调查分析 中国医药导报 2007.3.105-106 [7] 朱军武 对住院医疗保险费用影响因素的分析 现代医院 2007.7.7.120-121 联系人姓名:乔岭梅 单位:中国人民解放军第二五四医院 电话:84683040 传真:84683040 电子信箱:000192@csiyb.cn 通讯地址:天津市河北区黄纬路60号 邮政编码:300142