肝蒂横断式肝切除

肝蒂横断式肝切除 分肝右后支离蒂胆时～保留囊～有一定的时度。在做右前后支分时无一例外的均是先行离胆GlissonTakasaki 囊切除。 在肝时时病时时重时～量不阻入肝血流～依尽断靠和时刀完成肝时时～在肝时时病时时时或者正常时～时行时时离断CUSA 性入肝血流阻～时折肝时时。时于肝时面时理～精准肝切除提倡首先解剖时露面管时～然后根据断离断断断脉构脉 管的管粗时时行时理。不提倡盲目大时时时时肝时时～不提倡时力性时时时合面肝时时。径扎断 在腹腔时囊切除时～一般时时在分后三角时～不要 胆离碰～否时时时管。人的时放及腹会胆从个Rouviere's sulcus腔时分右后支的手时时时上看～离正是右后支所在部位。沟Rouviere's sulcusRouviere是肝时五、六段在肝表唯一的能看到的分界时。 肝式肝切除在解剖性肝中切除时蒂横断叶 中的时用 摘 要 目的,时价采用肝式肝切除时行解剖性肝中切除的安全性和有效性。方蒂横断叶 法,51例肝中原时性肝癌患者按时匹配原时机分时时时手时时;叶数随n=30,和肝式肝蒂横断切除时;n=21,～时察比时时手时时时、手时失血量、时后肝功能、住院时时、时症时生率及时后等两并 情。时果,肝式肝切除时时时手时时比时～手时时时短 况蒂横断与[;2.7?0.839,h vs.;4.5?0.952,h]～时中出血量少 [;406?33.182,mL vs.;793?29.677,mL]～时后 肝功能恢时快[时后7 ALT 时;63.048?7.513,U/L vs.;323.667?12.939,U/L]～住院 时时时短 [;12.528?0.245,d vs;16.733?0.338,d]～时症时生率低;并14.2% vs. 40.0%,～时后 1 年时瘤时时率低 [4.8%;1/21,vs26.7%;8/30,]～差均有时时意时异学 ;均 P<0.05,。时时,时用肝式肝切除技时行解剖性肝中切除安全、有效、微时～时蒂横断叶 得推。广 时时时 肝切除时 / 方法～肝式肝切除～肝中切除蒂横断叶 中时分时,号R657.3 文时时时,献A 通常意时上的肝中是指左和右前～包括叶内叶叶Couinaud肝段分法中的划IV～V～VIII段～因时近第一、二、三肝时所在位置～在所有肝切除时中～肝中切除时是时度最大、手时操叶 作要求最高的 [1-2]。其切除的指征时时瘤位于左和右前之时～或无时位于～而内叶叶哪叶 侵犯肝中静脉[3]。 时安全、 时便地时施肝中的解剖性切除～同时最大限度地少时中怎叶减 出血量、保时肝功能～是肝时外科时所时心的时时。自残医2003年2月—2012年3月～者采笔用肝式肝切除技时时行解剖性肝中切除蒂横断叶21例～效果时时意～时时道如下。1　时料与方法1.1 一般时料及分时前述时时～江时省泰州市人民院普外科及江西省时瘤院肝时瘤内医医 时时中心共收治51例肝中原时性肝癌～根据性时一致、年时叶?5时～肝硬化及肝功能程度相同、肝时时瘤部位及大小相近情～按时匹配机患者分时肝式时;况数随将蒂横断n=21,和时时手时时;n=30,。时时时示时患者时床病理特征相似～ 具有可比性 ;表两1, 。1.2 手时方法1.2.1 肝式时　? 取右上腹反“蒂横断L”形切口～上架拉时～暴露手时野。框断扎 肝时时时～切时时时时及左右冠时时～解剖第二肝时～暴露出状状3支肝主干根部。切右三静脉断 角时时及右冠时时～分肝状离区离胆从清裸～游右肝。? 行囊切除时～肝床上除Calot三角时的时时时时。切时肝时时肝与十二指时时时交界时的腹膜～用吸引器时在肝时时和 Glisson 之时时性鞘剥离～逐时暴露出肝右前、右后 Glisson 蒂当起始部。右前 Glisson 的左时、右时完成蒂此操作后～使用直角时时其后方其分出用将离并7时时时号吊～同法时理右后Glisson及左肝蒂Glisson ;时蒂1, 。? 阻右前 断Glisson ～蒂并即注意肝右时缺血界限用时刀时时～此肝右前、后分界时。量近保留肝时时右前 叶尽靠扎Glisson 、保留时时蒂扎断穿时一道～肝时端时时时合时。切肝左外左时肝时时时～切时左肝 扎断叶与内叶Glisson 时部右时肝时时时腹蒂与膜～于左肝时部右时蒂浅扎断内叶由入深逐支解剖、时、切左 Glisson 的蒂各分支;时2,。至此～肝 中入肝肝叶蒂离断断蒂断已游、切。? 时歇阻肝左;阻15 min后松时5 min～再重新阻断状弯断径,～沿时时时右时～用小血管时时时肝～遇到直2 mm以上管道时后切～时时管扎断道时刀切～肝断从离断游时当断静脉至第二肝时时。至第二肝时时可时肝中主干根部～用直角时分时离并离静脉扎断静脉断叶吊～在分出肝左时时后时切肝中。时歇阻肝右后Glisson～蒂沿肝右前、后分界时肝叶从离断游时肝～在肝时程中分出肝右主干～其左时支断离静脉属需小心分时切～肝离并扎断断叶至第二肝时～切除肝中时时时;时3,。? 肝时面仔时止血后止血时时敷～肝时面置时时的内引流管1根、文氏孔亦置入引流管1根均时右时腹壁孔引另戳出固定～大网膜覆盖肝时面。1.2.2 时时手时时　? 时腹探时后～先切肝时时时和时时时～断状离断再右时肝周时时～分肝右～时露肝后下腔右时时。解剖“肝时离叶静脉与离板”～使时瘤第一肝时“分”～放置第一肝时阻时。断离? 距时瘤时时1~2 cm时定肝中时切时～第一肝时分叶从离至第二肝时～遵循先左后右～先下后上～先易后时地原时肝时。离断1.3 时后时察、时及时时分析比时时随学两患者的时中出血量～时后第1～7天肝功能～时后时症时生率、住院时时及时后。时后并每3月时个时时时1次腹部B超～血 清AFP～每 6 月时时个1次胸片及腹部CT。如时疑时瘤时时时移～时一步行增强CT时时～必要时可行B超引时下穿刺活时或PET-CT 时时。按照肝癌 RECIST 时准～时时定时时出时符合下列件条内灶灶径的一时或者多时肝病,? 病的最时直大于或等于10 mm～有肝癌特征性血管时并灶像～? 病大于 10 mm～有表时出没随典型血管时像～但后时时时时有至少1 cm的时隙生时～也可时。时确随截止于 2012 年 3 月 31 日。采用SPSS18.0 时时时件～时时料用 数t 时时～时量时料用χ2或 Fisher 精率时时～确概P<0.05 时差异具有时时意时。学2　时　果本时均成功时施肝式肝切除时～时中无蒂横断Glisson血管及蒂鞘内胆蒂横断与管时时。肝式时时时时平均手时时时分时时2.7 h和4.5 h～时比时差具有时时意时两异学 ;P<0.05,。出血量 分 时 时;406?33.182,mL 和;793?29.677,mL ;P<0.05,。时 后 第 1 天 平 均 ALT 分时 时218.429 U/L和576.325 U/L～时后第7天平均ALT 分时时 63.048 U/L 和 323.667 U/L～时比时差均具有时时意时;两异学P<0.05,。51 例入时患者时时后时症时生率并29.4%;15/51,～其中肝式时蒂横断3例时生时后时症～ 时时性时、切口并胆 感染及胸腔时液各1例。时时时症时生率分时时两并14.2;3/21,和40.0%;12/30, ;P<0.05,。平均住院时时分时时12.528 d和16.733 d～差均有时时意时;异学P<0.05,。肝蒂横断与两式时时时时时时患者时后1年时瘤时时率分时时4.8%;1/21,和 26.7%;8/30,～差有时时异学意时;P<0.05,;表 2,。3　时　时目前公时原时性肝癌通时时时静脉即静脉移～通时时瘤的时支在所它内静脉供时的肝时时时移和播散～因此～荷瘤时支供时的肝时时必时时格按照解剖分布切除干时 [4-5]。其方法有,表面解剖时志加时中B超、时先控制入肝肝的肝段切除法和蒂 超介声静脉时时穿刺染色法 [6]。者一般采用时先笔蒂控制入肝肝的肝段切除法～因时其无需依时时中B超及时静脉脉即医染色～只需掌握肝时部的管解剖可～更适用于基时院时展。解剖肝时部管的方法时有时～一时是脉两将脉离另各管逐一分后分时时理～一时方法是以Glisson 鞘将脉静脉胆并即学时时位～肝时、时和管一时理。后一时方法由日本者 Ken Takasaki教授 [7]率先提出的肝式肝段切除法～时方法时时、快蒂横断减速、安全～不但可以少出血量～完全切除癌所在灶区内灶灶静脉内笔域的肝时移～时可防止时中癌通时时时行肝播散。者采肝中包括 叶Couinaud 肝段分法中的划IV～V～VIII段～其入肝肝时蒂Glisson右前支和蒂左支。? 时内了暴露 Glisson 右前支～一般蒂胆清需先切除囊、除 Calot 三角时的时时时时、切时肝时时肝与十二指时时时前时和右时交界时的腹膜～然后用剪刀或者吸引器沿着 Glisson 鞘走行量尽内剥离离并断向肝时性～再使用直角时分出右前支～用阻时时吊。同法时理右后支～有时时分右后支独离从离将个困时～可以先右前支左时已分出的时隙直至右后支下时整肝右叶 Glisson时蒂将断离吊～再阻时时时右前支后方～时时右后支的分便容易操作～Takasaki 教称减断静脉异断扎尽授之时“法”。阻右前支依据肝表面缺血范时以排除时支时～其端时量近肝时～有时时时时一道时不时或靠扎会扎脱胆容易落～除造成出血外～也是时后时漏的主要 原因之一～因此往往需要时道～或者时扎两扎扎献加时时理。也有文时道用直时切割时合器时理肝～效果可～蒂靠但时用相时增加。? 时了暴露 Glisson 左支～蒂内叶断内叶需先切左外时的肝时时时～向足时时引肝时时时～切时左肝 Glisson 时部右时肝时时时腹蒂与浅膜～由入深可逐支分出左离内叶各Glisson支～左蒂内叶将断区断呈时缺血表时。肝时程采取入肝血流域性阻法。沿时时时右时肝时～阻左肝 状断断Glisson ～保时右后的入肝血流～蒂叶叶沿右前后分界时肝时～阻右后 断断Glisson ～保时左外的入肝血流。时时时时性入肝血流阻具有蒂叶断明时的时点 [8-12],? 能有效少肝时程中的肝面出血～阻效果全肝入肝血流阻减断断断与断 相近～? 时剩余肝的肝功能影响学响时少～可保时时后肝功能的时利恢时～? 血流时力影小～时系膜血流仍可回流至人体淤滞内黏循时～避免了胃时道血流、时道时菌及毒素移位、时膜时时以及时肝再生的影响断。肝平面有3,时时时右时面、肝右前后时分界面、个状断叶与状背时尾叶叶与状叶静脉的分界面。其中肝中尾的分界面时前腔旁三角 [7]～即静脉由肝上下腔时Glisson左右支根部时三蒂静脉状叶静点时成的平面。在肝中根部切除部分尾以露出下腔脉将前壁～时时才能 Couinaud IV段完整切除。再沿前腔静脉断旁三角平面向右时肝～不超时肝时板所在平面以下。需时理的出肝管道时肝中和肝右的左时支。时前静脉静脉属需根据CT判断静脉静脉离静脉断静脉肝中和肝左是否共干～若时共干时需要在分出肝左后肝中～以防肝左时时。肝右主干静脉静脉断静脉必时保留～如果判肝右受侵要切除时～必时要有粗大的肝右下～或者做静脉当静脉好血管重建的准时。时生肝破口出血时不要大时时时止血～而时先用时当子时住破裂口～之后用5-0 prolene时时合破口 [13]。在肝时程中～可通时断麻醉时将静脉减静脉来患者的中心时控制在时低水平～以时肝的出血 [14-17]。肝中切除后～时叶面宜仔时止血后敞时～不必强行拉时时合以免时迫肝左、肝右静脉笔造成肝流出道梗阻。者时时在肝时面旁放置时地时时的引流管以防止肝面时断笔液。者在一些肝硬化时时的病例中时化了手时步时～时即断状断并内内叶歇阻第一肝时后～沿时时时右时肝且肝时理左 Glisson ～肝蒂断扎中～静脉离断与状叶内断扎尾的分界面～肝右前Glisson～右后的分界面。时蒂离断与叶 时～可少肝外分 减离Glisson 蒂离异脉引起的出血～避免分时或者时引起的管时时。时然 Glisson 式肝切除时操作时便、蒂横断脉胆容易掌握～但在肝癌伴肝时部管癌栓或者肝时部管癌、囊癌时合肝中切除时～不胆叶将脉离宜采用此法～而时时各管逐一分分时时理～以保时切时时性。