【doc】鼻内镜手术后上颌窦口闭锁再手术分析

【doc】鼻内镜手术后上颌窦口闭锁再手术分析 鼻内镜手术后上颌窦口闭锁再手术分析 河北联合大学(医学版)2012年3月第l4卷第2期 JournalofHebeiUnitedUniversity(HealthSciences)2012March,14(2)'233. 治术中损伤腔静脉,由于出血量较大,均中转开腹处理.有文献 报道认为,术中若发现血管损伤,需增加气腹压力,减少出血 后再寻找出血点.作者对此持保留意见,因为有时术中并不明 了损伤血管种类及位置,盲目通过增加气腹压力来控制出血,可 能会使气体通过血管破口进入血液循环,引起气体栓塞,可能引 起更严重的并发症. 3.4脏器损伤脏器损伤是腹腔镜手术的另一个严重的并发 症,尽管后腹腔途径较少见.脏器损伤多见于胰,脾,输尿管,在 游离肾脏腹侧面时可能损伤十二指肠,本组出现1例.由于胰 腺,胆囊均开口于十二指肠,此处损伤,可能使胰液,胆汁漏入腹 腔,轻则引起局限性脓肿,重则可腐蚀周围脏器,造成感染性休 克或死亡.发现十二指肠损伤后应立即行肠修补术,根据手 术经验和损伤程度决定开腹或是镜下处理.修补完成后需置胃 管于十二指肠球部充分减压引流,必要时在腹腔内行十二指肠 对流持续冲洗.术后禁食并应用抑酸剂,生长抑素至少1周,根 据腹腔引流情况决定是否恢复饮食.避免脏器损伤要求术者熟 悉解剖位置,在游离肾脏时严格按解剖层次逐步分离.在游离 肾脏腹侧面时尤其要求仔细分离,避免一次切割大块组织. 常见的后腹腔镜手术并发症还有感染,局限性脓肿,切口疝 等.通过预防性应用抗生素,正确放置后腹腔引流,操作等 都可以避免.总之,掌握后腹腔解剖结构,了解后腹腔镜常见手 术并发症及处理,可以提高手术的安全性. 参考文献 [1]李泉林,关宏伟,张秋萍,等.肾细胞癌保肾手术安全切除范围的 探讨[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(8):709 [2]MarszalekM,ChromeckiT,A1,AliBM,eta1.Laparoseopicpartial nephreetomy:amatched—paircomparisonofthetransperitonealVersUS theretroperitonealapproach[J].Urology,2011,77(1):109 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鼻内镜手术后上颌窦口闭锁再手术分析 '郭芳明 (山西省西山煤电职工总医院耳鼻咽喉科山西太原030053) [关键词]窦口闭锁再手术鼻内镜 [中图分类号]R765.4[文献标识码]B [文章编号]2095—2694(2012)02—233—02 鼻息肉,鼻窦炎是耳鼻喉科的常见病,多发病,其治疗方法 以外科手术为主,虽然鼻内镜外科技术的发展和手术方式不断 的改进和提高,但术后复发率仍较高,约为4%lJ.其中上颌窦 口闭锁是最常见的术后并发症之一.现将我科近5年鼻内镜下 手术治疗上颌窦口闭锁31例如下. 1资料与方法 ,男26例,女5例,年 1.1一般资料上颌窦口闭锁患者31例 龄27,71岁,平均49岁.慢性鼻窦炎术后合并鼻息肉22例, 合并鼻中隔偏曲4例,合并慢性鼻炎3例,合并鼻腔粘连2例. 所有患者均行3,5次上颌窦穿刺冲洗无效.CT示双侧上颌鼻 炎l2例,单侧19例. 1.2方法按常规鼻内镜鼻窦手术(鼻内镜及手术器械系杭州 桐庐医光总厂生产).单纯上颌窦炎选择局麻,合并鼻息肉选择 全麻.二次手术中将自然15与中鼻道上颌窦开窗口连通,避免 上颌窦开窗口狭窄,闭塞或通过切除部分中鼻甲和或筛窦,去除 阻塞自然口的复发性息肉,开放狭窄的上颌窦口.术后均进行 抗感染,换药,鼻腔冲洗及随诊复查等治疗措施. 2结果 术后随访复查6—8个月.参照1997年海口会议,31 例均治愈,临床症状消失,内镜检查窦口开放良好,窦腔黏膜上 皮化,无浓性分泌物. 3讨论 慢性鼻窦炎手术后上颌窦开窗口闭塞是最常见的并发症. 窦口闭锁发生的原因一方面与局部解剖结构有关,如鼻腔或窦 口先天性狭窄,另一方面和术中,术后的处理有很大关系J.上 颌窦口闭锁的原因主要有以下几方面:(1)手术中上颌窦的病变 组织未彻底清除,如息肉或水肿的软组织,术后增生可造成窦口 阻塞.对于鼻腔息肉,在鼻内镜直视下,借助筛窦钳,咬钳或剪 刀分次逐渐将息肉切除,出血少,损伤小,有利于鼻腔结构的保 护.鼻窦内息肉源于窦内黏膜,如整个窦内黏膜均已形成息肉, 无保留价值,则必须彻底清除.过多地去除窦内黏膜或对周围 黏膜损伤较多,可影响鼻窦黏液清除功能.(2)中鼻甲与鼻腔外 侧壁粘连造成窦口阻塞.研究表明鼻窦炎的发生与窦口鼻道复 合体的病变相关,位于中鼻道入口处的中鼻甲异常,如炎症,息 肉或解剖变异等,常导致鼻腔,鼻窦功能障碍,并成为鼻窦病变 的起源.?处理肥大的中鼻甲;?处理气化中鼻甲,尖刀刺破中 鼻甲气房后,将其外侧壁切除,修整边缘;?处理反向中鼻甲,将 其骨折内移,必要时切除部分游离缘.我们认为中鼻甲固然为 内镜手术的重要标志,但依据患者的具体情况,如中鼻甲水肿肥 大,一是影响术野,二是术后造成闭锁.保留中鼻甲粘连发生率 234.河北联合大学(医学版)2012年3月第14卷第2期 JournalofHebeiUnitedUniversity(HealthSciences)2012March,14(2) 较高.(3)上颌窦口周围黏膜损伤过多,窦内纤毛粘液毯朝向 自然El摆动,开放窦1:3时,损伤黏膜过多就会破坏纤毛对分泌物 的清除,甚至黏膜过度增生和/或瘢痕形成,引起窦口狭窄闭锁, 故开放窦口时尽可能保留窦口周围黏膜,我们通常至少保留窦 口后缘黏膜的完整.(4)充分开放上颌窦自然口,临床常见虽然 开放了自然口,但由于不充分,最终不利于术后通气引流,继而 造成窦口瘢痕闭锁,导致手术失败.再次手术时,解剖标志不 清.鼻内镜下寻找上颌窦自然开口的方法有以下几种:用弯头 吸引器在钩突和筛泡之间探寻开口,一旦进入开口,利用弯头向 外牵拉时,吸引头推开上颌窦内壁黏膜,有时可见脓性分泌物自 窦口流出.如仍难以识别,从下鼻道穿刺注入生理盐水,见中鼻 道有液体流出,即为上颌窦口.若仍无法找到窦El,需重新清理 窦口周围的残存黏膜和骨片,特别要注意是否存在钩突尾部骨 片,有时切除钩突后此处肥厚的黏膜向窦内卷入,影响窦口引 流.可于钩突残缘后1/3处,用镰状刀向外下探查上颌窦口,如 有落空感表明进入上颌窦;若窦口完全闭锁,无法识别,则需定 位是否有副口,从副1:3处理.(5)鼻中隔偏曲,上颌窦炎可见同侧 鼻中隔畸形,鼻中隔偏曲引起鼻腔,鼻窦引流不畅,导致鼻窦炎 发生.31例患者中有4例闭锁或狭窄与未矫正鼻中隔偏曲有 关,鼻内镜手术同期行鼻中隔矫正术的目的是:?去除与鼻窦炎 相关的鼻中隔偏曲状态;?扩大鼻内镜手术操作视野;?消除鼻 中隔偏曲对手术预后的不良影响,防止出现术后并发症.(6)鼻 腔粘连也是鼻内镜术后的常见并发症,发生率6%,7%.发生 部位常见有4处:?筛窦腔粘连闭塞;?中鼻甲与鼻腔外侧壁粘 连;?中鼻甲与鼻中隔粘连;?下鼻甲与鼻中隔粘连.除手术中 认真处理这些结构外,术后选择敏感的抗生素抗炎,同时应用鼻 腔类固醇激素喷鼻,促排痰剂.术后如不能及时换药,鼻腔内纤 维渗出,就不能及时得到清除导致鼻腔粘连,鼻窦口瘢痕闭锁, 病变复发.术后正确清理鼻腔,及时清理筛窦内囊泡,新生不健 康的肉芽组织和血痂,分泌物,冲洗鼻窦,避免损伤正常黏膜及 新生上皮.及时解除粘连,可以用剪刀分离或用激光分离后局 部放置明胶海棉或油纱条等进行隔离.(7)慢性鼻窦炎,鼻息肉 的确切发生机制尚不清楚,免疫和遗传因素日益受到重视,慢性 鼻窦炎,鼻息肉合并哮喘被发现对鼻内镜手术疗效有负面影响, 所以这类患者要考虑对哮喘病的控制.(8)术后随访,一定要加 强术后随访制度,可以及时消除出现并发症的各种潜在因素或 及时清除已经出现的各种问,同时应将随访过程中的各种信 息进行总结,对出现的各种问题,在术中加以改进提高. 参考文献 [1]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社, 1998.241 [2]韩德民,周兵.鼻内窥镜外科学[M],北京:人民卫生出版社, 2001.189—197 [3]李源,许庚.鼻内镜手术并发症探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂 志,1998,33(3):142 (2011—10—15收稿)(岳静玲编辑) 5%葡萄糖氯化钠注射液与注射用泮托拉唑钠的配伍禁忌 王莉王彩霞姜前萍 (长江大学附属第一医院湖北荆州434000) , [关键词]配伍禁忌葡萄糖氯化钠泮托拉唑钠 [中图分类号]R969.3[文献标识码]B [文章编号]2095—2694(2012)02—234-01 1临床资料 患者,女,62岁,因腰部胀痛0.5个月,B超发现左输尿管结 石1周,2010年7月5日门诊以"左侧输尿管结石"收住人院. 入院后行相关检查,于7月9日在硬膜外麻醉下行左侧输尿管 镜下钬激光碎石术.为预防术后应激性溃疡,给予注射用泮托 拉唑钠(扬子江药业集团生产,生产批号11050732),并给予5% 葡萄糖氯化钠注射液(武汉滨湖双鹤药业有限责任公司,生产批 号100518703)补充电解质支持治疗.患者输注5%葡萄糖氯化 钠注射液500mL+注射用泮托拉唑钠40mg,液体输注2/3时,发 现药液变为黄色.立即更换输液器,更换平衡液输注,患者当时 无特殊不适,追踪观察,无不良反应. 2实验 取5%葡萄糖氯化钠注射液(规格500mE/瓶,内含葡萄糖 25g与氯化钠4.5g).注射用泮托拉唑钠,40mg/瓶.用5mL注 射器按无菌操作抽吸5%葡萄糖氯化钠注射液5mL,摇晃至药粉 完全溶解,接着连续用同一注射器按无菌操作将药液加入5% 葡萄糖氯化钠注射液中,在室温为24?的治疗室中放置l小时 开始变为黄色,随着时间的延长,药液的颜色越来越深,但未发 现絮状物和沉淀物,考虑有配伍反应.如将生理盐水中加人注 射用泮托拉唑钠,未发现颜色改变.实验证明,5%葡萄糖氯化 钠注射液与注射用泮托拉唑钠存在配伍禁忌. 3讨论 5%葡萄糖氯化钠注射液与注射用泮托拉唑钠在体外实验 中产生了变色,由于条件有限,未能化验出变色后的化学成分及 是否会对人体产生不良反应.临床资料显示,泮托拉唑钠与 5%葡萄糖配制治疗上消化道出血,未出现明显反应j.临床上 使用注射用泮托拉唑钠时,应避开用5%葡萄糖氯化钠注射液 配置;多组液体同时使用时,应与含5%葡萄糖氯化钠注射液配 制的药液隔开,并用生理盐水将原输液管冲洗干净.同时应认 真巡视病房,注意患者在用药后有无不良反应.避免药物间的 不良反应及给患者造成不必要的伤害,保证临床用药的安全. 参考文献 [1]李洪光,陈超.注射用泮托拉唑钠治疗上消化道出血临床观察[J]. 中国误诊学杂志,2009,9(1):85 (2011—10—27收稿)(岳静玲编辑)