【doc】孕激素刺激试验和经阴道超声检查在绝经后妇女子宫内膜病变筛查中的作用

【doc】孕激素刺激试验和经阴道超声检查在绝经后妇女子宫内膜病变筛查中的作用 孕激素刺激试验和经阴道超声检查在绝经 后妇女子宫内膜病变筛查中的作用 齐鲁医学杂志2004年8月第19卷第4期MedJQilu,August2004,Vo1.19,No.4 孕激素刺激试验和经阴道超声检查在绝经后妇女 子宫内膜病变筛查中的作用 王言奎,张盛苗.徐冰 (1青岛大学医学院附属医院妇产科,山东青岛266003;2青岛市市立医院妇产科) [摘要]?目的探讨孕激素刺激试验和经阴道超声检查在绝经后妇女子宫内膜病变筛查中的作用.?方 法对106例无症状的绝经后妇女行阴道超声检查,测定其矢状面下子宫内膜前后径最大厚度(双层)及其形态, 超声检查后行孕激素刺激试验及诊断性刮宫.?结果11例妇女孕激素刺激试验阳性,其中9例为异常子宫内 膜.孕激素刺激试验用于检测子宫内膜疾病的灵敏度,特异度,阳性预测值,阴性预测值分别为81.8,97.9%, 81.8,97.9.29例妇女子宫内膜厚度?5mm,其中1O例为异常子宫内膜.以5mm为分界点,阴道超声用于 检测子宫内膜疾病的灵敏度,特异度,阳性预测值,阴性预测值分别为90.9,77.9,32.3,98.7.对于子宫 内膜厚度?5mm者加用孕激素刺激试验,特异度将提高至90.5.?结论孕激素刺激试验联合经阴道超声检 查是简单,安全,可靠,易被接受的绝经后无症状妇女子宫内膜病变的筛查. [关键词]子宫内膜病变;超声检查;阴道;孕激素刺激试验;绝经后期 [中图分类号]R711.7[文献标识码]A[文章编号]1008—0341(2004)04—0287—04 PROGESTERONECHALLENGETESTANDTRANSVAGINALULTRASONOGRAP HYINTHEDETECTIoNoFENDOMETR1AL PATHOLOGYINPOSTMENOPAUSALWOMENWANGYan—kui,ZHANGSheng— miao,XUBing(DepartmentofObstetrics andGynecology,TheAffiliatedHospitalofQingdaoUniversityMedicalCollege,Qingdao266003,China) [ABSTRACT]ObjectiveToevaluatetheeffectofprogesteronechallengetest(PCT)andtransvaginaluItrasonography (TVUS)inscreeningofpostmenopausalasymptomaticwomenforthedetectionofendometrialpathology.MethodsTheTVUS wasdonefor106postmenopausalasymptomaticwomen.Themaximalendometrialthicknessunderthesagittalplanewasmeas— ured,andthemorphologywasobserved.AllwomenunderwentPCTanddiagnosticcurettagefollowingTVS.ResultsEleven casesshowedapositivePCT,ofwhich,ninehadabnormalendometrium.Thesensitivity,specificity,positivepredictivevalue,and negativepredictivevalueofPCTtodetectendometrialdiseaseswere81.8,97.9,81.8%,and97.9,respectively.Twenty- ninewomenhadendometrialthickness? 5mm,tenofwhomhadabnormalendometrium.Thesensitivity,specificity,positivepre— dictivevalue,andnegativepredictivevalueofTVUSfordetectingendometrialdiseaseswere90.9%,77.9%,32.3%,and98.7, respectively.Thespecificitywasimprovedto90.5withthecombinationofTVUSandPCTforthewomenwithendometrium? 5mm.ConclusionTVUSwithPCTisasimple,well— tolerated,safeandreliablemethodforscreeningendometrialcancerin postmenopausalwomen. [KEYWORDS]endometrialdiseases;uItrason0graphy;vagina;progesteronechallengetest;postmenopause 子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤,多由子宫 内膜增殖,增生等良性子宫内膜疾病发展而来,且约 80发生于绝经后妇女,子宫内膜癌的5年生存率 随着肿瘤分期的增加而显着下降.对绝经后无症状 妇女进行子宫内膜病变的筛查,早期诊断子宫内膜 癌以及有可能导致子宫内膜癌的子宫内膜良性病变 是降低子宫内膜癌发病率,提高子宫内膜癌病人5 年生存率,改善子宫内膜癌病人生存质量的重要手 段.子宫内膜病变的早期症状多现为阴道流血, 但部分子宫内膜病变甚至部分早期子宫内膜癌并无 症状.子宫内膜癌的诊断主要依靠诊刮术,但刮宫 术对绝经后妇女尤其是绝经时间长的妇女有一定的 [收稿日期]2003一10—15;[修订日期]2004—06—30 [作者简介]王言奎(1960一),男,硕士,副主任医师,硕士生导 师. 痛苦和危险,且诊刮术对于绝经后无症状妇女子宫 内膜病变的检查显然是不适宜的.目前尚无一种可 靠的方法用于绝经后无症状妇女子宫内膜病变的筛 查.本文旨在探讨利用孕激素刺激试验(PCT)和经 阴道超声检查(TVS)对绝经后无症状妇女子宫内 膜病变进行筛查,以期找到一种简单易行,无创伤性 的早期发现子宫内膜癌及其癌前病变的方法. 1资料与方法 1.1研究对象 为2000年l1月,2001年7月间自愿来我院 进行妇科查体者106例,年龄46,70岁.平均56.2 岁;绝经时间1.5,22.0年,平均7.5年.106例绝 经后均无阴道流血,未应用激素替代治疗,无肝脏疾 病及血栓形成倾向. 齐鲁医学杂志2004年8月第19卷第4期MedJQi|u,August2004,Voll9'No.4 1.2研究方法 ?行妇科检查及宫颈涂片.?行TVS,测量子 宫大小,矢状面下子宫内膜前后径最大厚度(双层) 及其形态,观察卵巢形态及其大小.所用超声仪为 日本东芝产SSA一340A型,探头频率为5.0MHz. ?PCT:所有研究对象自TVS后第2天起开始服用 甲羟孕酮,每天10mg,共服10d,停药观察半月内 有无阴道流血.?无论经TVS及PCT结果如何, 均给予诊断性刮宫,行组织学检查. 1.3评价标准 ?测量经阴道超声下双层子宫内膜前后径最大 距离,?5mm者为异常,<5mm者为正常.? PCT阳性标准:停药后半月内,若出现阴道流血,无 论多少,均为阳性,否则为阴性.?子宫内膜病理学 异常的标准:诊刮标本分为萎缩型子宫内膜,增殖型 子宫内膜,子宫内膜单纯增生,子宫内膜复合增生, 子宫内膜非典型增生,腺癌.任何程度的增殖或增 生均视为异常,包括增殖型子宫内膜,子宫内膜单纯 增生,子宫内膜复合增生,子宫内膜非典型增生及腺 癌.若诊刮组织太少不能进行病理切片时,则行细 胞涂片检查. 2结果 2.1PCT与子宫内膜组织学检查之间的关系 106例中PCT阳性者11例(10.4%),其中2 例(1.99/5)为萎缩型子宫内膜,4例(3.8)为增殖 型子宫内膜,2例(1.9)为单纯性增生,1例 (O.9)为复合增生,1例(O.99/5)为非典型增生,1 例(O.9)为腺癌.出血发生在停药后2,6d,出血 时间持续1,3d,量少于月经量.PCT阴性者95 例,其中89例(84.0)为萎缩型子宫内膜;4例 (3.8)为组织不足,不宜诊断,细胞涂片检查未发 现癌细胞,均将其归入萎缩型子宫内膜进行计算;2 例(1.9)为增殖型子宫内膜.PCT诊断子宫内膜 疾病的灵敏度为81.8,特异度为97.9,阳性预 测值为81.8,阴性预测值为97.9. 2.2TVS下子宫内膜厚度与组织学检查的关系 TVS测量的子宫内膜厚度为1,17mm,萎缩 型子宫内膜[(3.6?1.2)mm]与其他异常子宫内膜 平均厚度之间差异有显着性(f一5.6,P<O.01). 子宫内膜厚度<5mm者共75例,其中7O例 (93.3)为萎缩型子宫内膜;4例(5.39/5)组织太 少,不宜诊断,细胞涂片检查未发现癌细胞;1例 (1.3)为增殖型子宫内膜.31例子宫内膜厚度? 5mm者中,21例(67.7)为萎缩型子宫内膜;5例 (22.6)为增殖型子宫内膜;2例(6.5)为单纯增 生的子宫内膜;1例(3.2)为复合增生,超声下显 示子宫内膜增厚,回声增强;1例(3.29/6)为非典型 增生,超声下显示回声增强;1例(3.2)为子宫内 膜高分化腺癌,超声表现为内膜形态不规则,回声不 均.其中子宫内膜单纯增生,复合增生,非典型增生 及腺癌病人子宫内膜的厚度均?8mm.以5mm 为分界点,TVS诊断子宫内膜疾病的灵敏度为 90.99/5,特异度为77.99/6,阳性预测值为32.3,阴 性预测值为98.79/6.106例中3例TVS显示子宫 内膜分离,宫腔积液,周边单层子宫内膜厚度1mm 或2mm,将其单层子宫内膜厚度相加作为子宫内 膜厚度;其病理诊断1例因标本太少,不宜诊断,细 胞涂片检查未见癌细胞;2例为萎缩型子宫内膜. 2.3PCT和TVS联合对子宫内膜疾病筛查作用 在子宫内膜厚度?5mm者中,PCT和TVS二 者联合用于子宫内膜疾病筛查的灵敏度80.09/5,特 异度为90.5,阴性预测值为80.0,阳性预测值 为90.5.在子宫内膜厚度<5mm者中,二者联 合用于子宫内膜疾病筛查的灵敏度,特异度,阴性预 测值,阳性预测值均为100. 3讨论 3.1PCT对绝经后妇女子宫内膜病变筛查的作用 PCT是由Gambrell等]首先提出的,他们认 为由于孕激素可以对抗雌激素的作用并引起子宫内 膜脱落,那么PCT将是一个比较可靠的发现绝经后 妇女体内高水平雌激素的指标. 大量临床实验已经证实,激素依赖型子宫内膜 癌的发病与雌激素有关,子宫内膜在雌激素的长期 作用下,而无孕激素来对抗,则可能发生子宫内膜增 生,并经癌前病变发展为子宫内膜癌.这一过程比 较漫长,需要经过多年时间,这就为我们及早发现子 宫内膜癌提供了条件.王丽等研究表明,激素依 赖型子宫内膜癌及癌前病变的周围内膜组织多呈增 生性改变.据此,我们对绝经后无症状妇女给予孕 激素,如其体内有高水平的雌激素,并引起子宫内膜 增殖,增生,甚至癌变,应用孕激素后可发生撤退性 出血,及早显示绝经后妇女子宫内膜的异常改变. Macia等观察PCT中不同的孕激素,不同的 用药途径及用药时间,对评价绝经后无症状妇女子 宫内膜病变的作用,结果显示,10mg甲羟孕酮服药 10d为较为合适的给药方法.本文即采用这一给 齐鲁医学杂志2004年8月第19卷第4期MedJQilu,August2004,Vo1.19,No.4 药方法,结果显示PCT阳性者占1O.4,与Macia 等[3的研究结果(16.7%)相近. 本文中PCT的灵敏度和特异度分别为81.8 和92.9.11例PCT阳性者有4例为增殖型子宫 内膜,4例为子宫内膜增生,1例为腺癌,阳性预测值 为81.8;另外还有2例经病理诊断为萎缩型子宫 内膜,此2例服用孕激素后发生撤退性出血,其原因 可能是由于在几乎全部都是萎缩型的子宫内膜中有 散在的活跃性子宫内膜灶. PCT阴性结果与萎缩型子宫内膜关系密切. 本文95例PCT阴性者中93例为萎缩型子宫内膜, 阴性预测值为92.9.文献报道PCT的假阴性率 为3.4,10.0_3].本文中也有2例(2.2)假 阴性,虽然在这2例中未发现子宫内膜增生和子宫 内膜癌,但筛查中的假阴性应引起注意. 3.2TVS与子宫内膜病理之间的关系 TVS较腹部B超有高频率,高分辨率等特点. TVS的探头在阴道内紧贴穹隆,使盆腔处于声束近 区,盆腔器官的声像图显示清晰,尤其对于肥胖病 人,因探头紧贴穹隆,声束吸收少,无明显衰减.另 外,行TVS检查无需充盈膀胱,病人不需忍受充盈 膀胱之不适.因此,TVS越来越受到临床医师及病 人的欢迎.本文中大部分增殖型子宫内膜以及所有 子宫内膜单纯性增生,复合增生,非典型增生,子宫 内膜癌的子宫内膜厚度均?5mm.所有子宫内膜 增生及腺癌病人的子宫内膜厚度均?8mm,且表现 为子宫内膜回声不均等特点.因此,TVS显示子宫 内膜越厚,患子宫内膜疾病的危险性越高,尤其是当 子宫内膜增厚?8mm,伴有边界不规则,内膜回声 增强,不均匀,伴官腔积液等,提示内膜病变的可能 性较大.对于子宫内膜增厚的病人,应行诊刮或宫 腔镜检查,这与Garuti等]的观点是一致的. 本文子宫内膜厚度<5mm的病人中,未发现 子宫内膜增生及子宫内膜癌.Karlsson等报道近 2000例子宫内膜厚度<5mm者未见子宫内膜癌. 由于子宫内膜厚度<5mm对于排除子宫内膜增生 及子宫内膜癌有很高的特异性,因此用TVS来筛查 子宫内膜癌高危妇女,及绝经后妇女的诊刮前检查 是适宜的.子宫内膜厚度<5mm对于排除严重的 子宫内膜疾病是比较可靠的,这与李书娴等]的研 究结果相同.子宫内膜厚度<5mm,组织学检查为 癌的病例虽然也有报道l7],但大多数子宫内膜癌可 见超声下子宫内膜增厚,本文中1例子宫内膜癌B 超下子宫内膜厚度为17mm. 对于子宫内膜增厚但诊刮为萎缩型者有以下几 种可能的解释:?子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤; ?囊性萎缩;?宫腔积液,宫腔内有明显的液性暗 区.如果子宫内膜薄而且均匀,则少见子宫内膜癌. 3.3TVS与PCT联合用于绝经后妇女子宫内膜 癌的筛查 以TVS作为绝经后妇女子宫内膜癌的筛查手 段已得到大多数学者的认可.而TVS的灵敏度较 高,特异度较低也为大家所公认.从本文结果也可 以看出,以5mm为分界点,TVS灵敏度为90.9, 而特异度仅为77.9.显然若将TVS单独作为绝 经后妇女子宫内膜癌的筛查手段易导致不必要的诊 刮.而PCT虽然特异度较高,但灵敏度较低,单独 应用易导致假阴性.本文将TVS与PCT联合用于 绝经后妇女子宫内膜病变的筛查,结果显示,对于子 宫内膜厚度?5mm的绝经后妇女,PCT的灵敏度, 特异度,阳性预测值和阴性预测值分别为80.0, 90.5,80.0和90.5Voo.对子宫内膜厚度? 5mm,且PCT阳性的妇女,进一步检查(诊刮或官 腔镜)是必不可少的.本组21例子宫内膜厚度? 5mm,而PCT阴性的妇女中未发现子宫内膜增生 和子宫内膜癌.因本研究样本例数较少,因此并不 能完全排除这部分妇女患子宫内膜增生和子宫内膜 癌的可能.因此,我们认为这部分妇女可免于诊刮, 但需随访. 虽然本文子宫内膜厚度<5mm者PCT阳性 例数较少,因此计算所得的灵敏度及特异度的数值 并不可靠,但也可以说明在子宫内膜厚度<5mm 的妇女中PCT阴性与萎缩型子宫内膜有显着相关 性.在75例子宫内膜厚度<5mm的妇女中,只有 1例妇女PCT为阳性,病理检查为增殖型子宫内 膜.因此在子宫内膜厚度<5mm的绝经后妇女 中,PCT筛查的作用似乎并不大.而对:于=那些绝经 后无症状,但子宫内膜厚度?5mm:苦,应给予 PCT.同时我们必须强调,无论PCT还是TVS均 不能代替对子宫内膜病变进行的组织学诊断.有些 作者试图根据TVs影像对子宫内膜病变作出组织 学诊断,我们认为是不够准确的,TVS并不能区分 增殖型和增生的子宫内膜. 综上所述,我们建议用TVS作为绝经后妇女的 常规筛查工具,其目的不是为了诊断,而是选择出子 宫内膜癌的高危人群,对子宫内膜厚度?5mm者须行PCT.如果PCT阳性,则行进一步检查,其余 的PCT阴性病例,必须在随后的1年内每3,6个 齐鲁医学杂志2004年8月第19卷第4期MedJQilu,August2004,Vo1.19,No.4 月复查TVS,若发现子宫内膜明显增厚,则须行诊 刮或宫腔镜检查. [参考文献] r1]GambrellRD,MasseyFM,CastanedaTA.eta1.Useofthe progestogenchallengetesttOreducetheriskofendometrial cancer[J].ObstetGynecol,1980,55(6):732. 2]王丽,周先荣,杜心谷.绝经后子宫内膜癌癌周内膜病理学特 征及其与预后的关系[J].中华妇产科杂志,1997,32(1o):605. [33MaciaM,NovoA,CesJ,eta1.Progesteronechallengetest fortheassessmentofendometrislpathologyinasymptomatic menopausalwomen[J].IntJGynecolObstet,1993,4o:145. E43GarutiG,SambruniI,CellaniF,eta1.Hysteroscopyandtrans— vaginaluItrasonographyinpostmenopausalwomenwithuter— inebleeding[J].IntJGynecolObstet,1999,65(1):25. [5]KarlssonB,GranvergS,WiklandM,eta1.Transvaginalul— trasonographyoftheendometriuminwomenwithpostmenopa— usalbleeding—ANordicmulticenterstudy[J].AmJObstetGy— necol,1995,1721488. [6]李书娴,高淑华.绝经后阴道出血患者诊断性刮宫前B超检测 子宫内膜的价值[J].中华妇产科杂志,1997,32(1):31. [7]GullB,CarlssonS,KarlssonB,eta1.Transvaginalultrasonog— raphyoftheendometriuninwomenwithpostmenopausal bleeding:isitalwaysnecessarytOperformanendometrialbiop— sy[J]?AmJObstetGynecol,2000,182(3):509. (本文编辑黄建乡) 天疱疮的护理 闵祥菊 (青岛大学医学院附属医院皮肤科,山东青岛266003) 天疱疮是累及皮肤和黏膜的自身免疫性表皮内大疱病. 本病临床上较常见,治疗较为困难,给病人带来很大的痛苦, 严重者可致死亡.做好护理工作对疾病的转归至关重要. 1临床资料 我科收治62例天疱疮病人,其中男35例,女27例;年 龄31,74岁.以寻常型天疱疮和病情中,重度者为主.本 组病人多伴有糖尿病,高血压等,病人一般情况较差. 2护理体会 2.1加强心理护理 减轻病人的心理负担,鼓励病人树立战胜疾病的信心. 天疱疮病人由于严重的皮肤损害和消耗状态,病人常有焦 躁,恐惧等不良心理,甚至失去了康复的信心.针对病人不 同的心理变化进行一定的心理疏导,同时耐心细致地做好解 释,使其树立信心.近年来由于糖皮质激素,免疫抑制剂应 用及中西医结合等治疗水平的提高,天疱疮的预后已有明显 改善. 2.2控制感染,预防并发症 (1)严格执行消毒,保持病室阳光充足,空气流通, 温度适宜,整洁安静.对房间定期进行紫外线消毒,定时开 窗和通风.病人使用的床单,被套均行高压蒸汽消毒. (2)皮肤的护理.天疱疮的皮肤损害常为较大的糜烂 面,可采取理疗.如神灯(TDP)照射;对糜烂渗出严重处用 3Og/I硼酸液冷湿敷,每日2次,每次2O,30rain.然后可 外用糖皮质激素及呋锌膏等.注意避免病人着凉,室温保持 在2o,25C.严重病人协助定时翻身,更换体位,防止褥疮 [收稿日期]20040622;[修订日期]2004—07—26 [作者简介]闵祥菊(1949一),女,主管护师. 的发生.翻身时动作宜轻柔,以免加重皮损. (3)口腔的护理.病人常有口腔黏膜损害,应保持每El 用生理盐水或复方硼砂液漱口数次,亦可饭后用0.002g/L 呋喃西林液漱口以保持口腔的清洁. (4)定期做创面细菌培养以及药物敏感试验.根据培养 的结果随时调整抗生素种类. 2.3注意观察病情变化 首先注意皮损变化,每天是否有新疱发生,皮损面积及 渗出是否扩大或增多,为医生治疗提供确切的依据.严重病 人还要观察体温,呼吸,脉搏以及血压的变化等,发现异常, 及时医生进行处理.此外,由于病人全身严重的皮损可 选成大量的体液丢失,应准确记录出入量,以协助医生准确 判断病情. 2.4加强营养 由于病人皮损的面积大,渗出液较多,机体消耗较大,宜 给予营养丰富的高蛋白,高维生素饮食.伴口腔损害的病 人,以流质和半流质饮食为主,病情好转时可以逐渐进易消 化,质软的食物.进食困难时则由静脉补充营养,以保持机 体的营养需要和水电解质平衡. 2.5出院前教育 病人住院治疗,当皮损消退后可以出院,进行门诊治疗 随访.由于本病需长期服用糖皮质激素,时间可以长达2年 甚至更长,因此要教育病人配合医生做好出院后的治疗.必 须定期复诊,遵医嘱减药或者停药,不可随意减停药,以减少 疾病的复发,减轻药物的副作用及并发症的发生. [关键词]天疱疮;护理 [中图分类号]R473.75[文献标识码]B [文章编号]1008—0341(2004)04—0290—01 (本文编辑马伟平)