肛管直肠解剖[摘录]

肛管直肠解剖[摘录] 肛 管 直 肠 解 剖 ——宋允举主任主讲 一、 直肠 直肠是大肠的末端，起于第3骶椎，止于肛门。全长15cm左右，位于骶尾骨的前方。 分部: 骨盆直肠——在骨盆内的部分，在盆膈以上。 会阴直肠——在盆膈以下，此段很短，称肛管。 弯曲:矢状面观有两个弯曲:骶曲 会阴曲 额状面观有三个侧曲:右曲—上段 左曲—中段，弯曲最显著 右曲—下段 1、 直肠壶腹 实际就是骨盆直肠又称直肠骨盆部。 形态:上部:与乙状结肠相连续，口径与乙状结肠相似。 下部:比较扩张，称直肠壶腹。 特征:失去结肠的特征，无结肠带，结肠袋，无肠脂垂，上段前后壁有结肠带形成 的两片纵形的肌层。 结构:外面有腹膜，主要存在于直肠上段，开始在直肠两侧和前方，后方无腹膜， 因此上段是间位器官。到4-5骶椎时直肠只前方有腹膜，男性在距肛门7.5cm 后腹膜即反折到膀胱去了，形成一膀胱直肠陷窝;女性在距肛门5.5cm时腹膜 即反折到子宫去了，形成一直肠子宫陷窝。因此下位属外位器官。 粘膜皱襞 直肠上部: 直肠横襞:形态，呈半月状，有粘膜环形肌、纵肌构成。数目有三: 1、上直肠横襞:是乙状结肠与直肠的分界线，位于左侧或右侧，不恒定。距肛门有 10.5cm左右，有的围绕直肠一周，使肠腔缩窄。 2、中直肠横襞:最大最恒定，粘膜下环形肌较发达，常称为肛门第三括约肌，位于 直肠壶腹稍上方前右侧壁上，距肛门7.5cm，相当于男性腹膜反折 的地方。 3、下直肠横襞:在中直肠横襞稍下方，不恒定，位于肠管左侧壁，距肛门5cm相当 于女性腹膜反折的位置，随着肠管的充盈而消失，起到阻挡粪便的 作用。 直肠下部: 粘膜皱襞为纵形的即肛柱，有6-10条，又称直肠柱。在壶腹下方近肛管处，长度有2cm，小儿较显著。各柱粘膜下有丰富的静脉血管和动脉血管分支，称直肠上静脉、动脉分支，(此血管源于肠系膜下动脉，其静脉系统经直肠上静脉回流于门静脉。)越向下血管越显著。在左侧、右后、右前壁易发生内痔。 肛瓣(直肠瓣) 肛门瓣，形态呈半月状，位于直肠柱的末端，内面有肛门腺的开口，它形成一开口向上的袋状间隙，称肛窦。 肛窦 又称肛隐窝，或肛袋或半月隐窝等，开口朝向肠腔，深度有3mm，直肠后壁的肛窦最深，易发生肛窦炎及肛周脓肿。 梳状线 又称齿状线，或窦状线或乳头线，或隐窝线。是肛管与直肠的分界线，在肛柱下端肛柱间连成的连线，此线称粘膜皮线，因为是粘膜与皮肤的交界线。位于肛门 个肛乳头，呈黄白色，是内括约肌的平面上。(在胎儿早期有肛膜附着，此处有2-6 胚胎肛膜的遗迹。也是内外胚层的分界线。脱肛即从此线脱下。此以上者有复层立方上皮覆盖。以下有复层扁平上皮覆盖。 2、肛管 直肠肛门部，又称肛门直肠。长度3cm左右。 位置:在盆膈以下会阴后部肛门三角中。两侧为坐骨直肠窝，后侧是尾骨，前侧在 男性是尿道球部和尿道膜部，女性是阴道的下1/3。 内部结构: 痔环:围绕肛管内壁表面有一环形光滑的隆起，称痔环。有肛门内括约肌紧缩而成，表面被复层扁平上皮覆盖。深部含有静脉丛，称痔外静脉丛。颜色是浅蓝色，而有光泽。皮肤紧密地附着与肌层上(皮肤与肌层紧密结合)。 白线:位置在痔环的下缘，即肛管的中下1/3处，是内外括约肌的交界处。是由于纵形的肌肉和肛提肌移形结缔组织穿插于内外括约肌之间，附于肛管皮肤，并将其牵拉而形成的凹陷，相当于内外括约肌之间，肛诊时能发现一条沟称痔核间沟，即是白线。有的称此线为括约肌间线。它的上方是移形上皮，与直肠纵肌粘合紧密，分割困难，下边为鳞状上皮。 齿状线的意义:重要的分界线，是肛管与直肠壶腹的分界线。线以上是复层立方上皮，以下是扁平上皮，线以上是直肠上静脉、动脉(痔上动、静脉)分布的区 域。 直肠上静脉?肠系膜下静脉?门静脉?肝静脉?下腔静脉 直肠上动脉是肠系膜下动脉的分支而它又来源于腹主动脉 线以下是肛门静脉、动脉分布的区域。 肛门动脉?阴部内动脉?髂内动脉?腹主动脉 肛门动、静脉称痔下动、静脉 淋巴:齿线以上的淋巴液?骨盆淋巴 肠系膜下淋巴结群 髂内淋巴结群 腰淋巴结群 齿线以下的淋巴液?腹股沟淋巴结群 (腹股沟浅、深淋巴结群) 是胚胎时期内外胚层的交界处，齿线以上是内胚层，齿线以下是外胚层。 3、肛门 是肛管的下口。 位置 上与肛管相续，位于会阴中心体与尾骨尖之间。 形态 皮肤黑褐色，前后呈纵裂状，上有毛发，其根部有毛囊、汗腺、皮脂腺。皱褶呈放射状。 结构 肛门括约肌: 内:实际是直肠环肛增厚而成。 外:被直肠纵肌、肛提肌分成三部:皮下、浅、深部。 肛门内括约肌:是直肠环肌在肛管处增厚而成，围绕肛管的上 3/4，肌肉属平滑肌，是不随意肌，大部分在白线以上， 包在直肠纵肌和外括约肌的内面，肛提肌、直肠纵肌的部 分纤维，穿插于内外括约肌、外括约肌之间，还有一部分 附着于皮肤上，称肛门肌间膈。 肛门外括约肌:分三部分:即皮下部(位于皮下前方的纤维与会 阴中心腱相连，向后肌纤维与肛尾韧带相连，上与 肛门内括约肌相邻，易受刺激挛缩引起剧烈疼 痛)。浅部(位置:起于尾骨下部的后面，向前止 于会阴中心腱，向后止于肛尾韧带，连皮下部 的外侧深层，内括约肌的外侧，上内方与深部相 邻，最深部肌纤维与耻骨直肠肌相连，形态:环 形)。深部(位置:连内括约肌与直肠纵肌的外 侧，稍上与肛提肌相连接，不止于尾骨，深层纤维 与耻骨直肠肌连接(前)，后侧呈游离状态，所 以整个深部呈“U”字状)。 肛管直肠环: 组成:有肛门外括约肌深部、直肠纵肌及肛提肌的耻骨直肠肌、部分内括 约肌所组成。 位置:在肛管直肠的结合处。 功能:主要是括约肛管和直肠，在约束大便中它起主要作用。 所以手术时注意不要伤及此环。 定义:外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌及内括约肌并连同 肛提肌的耻骨直肠肌形成的一个肌环，称肛门直肠环。 见图如下(矢状面): 直 肠 肛门括约肌间沟 齿状线 肛 柱 耻直肌 外括约肌皮下部 肛门直肠线 外括约肌(深部)浅部 耻直肌 内括约肌 肛缘线 额状面: 肛提肌 内括约肌 外括约肌(深部)浅部 肛门括约肌间沟 齿状线 肛柱 肛缘线 外括约肌皮下部 腹 膜 耻直肌 肛门直肠线 二、 直肠的血管 1、动脉 直肠上动脉、痔中动脉、痔下动脉(肛门动脉)，还有骶中动脉(不恒定)前三条最重要。 (1)直肠上动脉:是肠系膜下动脉的终末支(平骶3水平)，分两支包绕直肠下 至齿线，穿过肌层进入粘膜下层的直肠柱内。 (2)痔中动脉:是髂内动脉(营养盆腔脏器)前干的分支，分布于直肠前下部。 (3)痔下动脉:由阴部内动脉发出(有的说髂内动脉的前干的终末支出坐骨大 孔之前的分支)，一般地说，由阴部内动脉发出，分布于内、 外括约肌和肛管等处。(也有说是来自髂内动脉后干分支穿出 梨状肌下孔成臀下动脉的分支，也有说是膀胱动脉的分支)。 与直肠上动脉、下动脉有一定的吻合。还到男性的前列腺、精 囊腺，女性到阴道下部。 (4)骶中动脉:是腹主动脉的细小分支，有的人有，有的无。 2、 静脉 较为混乱，形成许多静脉丛，多与动脉排列相似，直肠静脉无瓣膜，吻合极多基本上形成两个静脉丛。 (1) 直肠内静脉丛:又称痔内静脉丛。 位置:位于直肠柱粘膜下和皮下，在齿线以上。在直肠左后，前方后方较多或右 外侧壁上较多，所以在这些位置上易发生急发性痔核。 组成:由静脉球组成，穿行于纵形与环形肌之间，与下方的皮肤静脉、下位粘膜 静脉、上位粘膜静脉、阴部静脉相吻合。右前、右后、左外侧壁易发生原 发性内痔。 汇入:集合成数条静脉随动脉而行，穿过盆壁、直肠筋膜(盆腔)?直肠上静脉 ?肠系膜下静脉?门静脉?下腔静脉。 (2) 直肠外静脉丛(肛外丛) 位置:位于齿状线以下，肛管的皮下，肛门外括约肌皮部的皮下，在纵肌层与直肠 筋膜间。 汇入:上部与痔内静脉丛相吻合、汇合入门静脉。 中部: 经直肠下静脉 ? 髂内静脉 ? 髂总静脉 ? 下腔静脉 ? 下部:经肛门静脉 ?阴部内静脉?盆内静脉?下腔静脉 上部入门静脉系;下部入下腔静脉系。 3、淋巴 分上下两组: (1) 上组: 位置:在齿线以上，粘膜下层和肌层内及直肠的腹膜下，在直肠周围形成淋巴管丛。 引流:向上:到直肠后淋巴结，乙状结肠根部淋巴结(沿直肠上血管和肠系膜下血 管至根部)?肠系膜下淋巴结群?腰干?乳糜池 向两旁:沿着直肠下血管?直肠侧韧带内淋巴结?髂内淋巴结群(在髂内血管 的根部)?髂淋巴结(髂总血管)?腰淋巴结?腰干(经胸导管)? 乳糜池 向下:到肛提肌上的淋巴结，肛门淋巴结(在坐骨直肠窝中)通过肛门血管 和阴部内血管?髂内淋巴结群?髂淋巴结?腰干?乳糜池 (2) 下组: 位置:在齿线以下。 引流:主要经会阴淋巴到腹股沟淋巴结?腹股沟深淋巴结?髂外淋巴结?髂淋巴结 ?腰淋巴?腰干?乳糜池 上组与下组之间都有吻合，彼此相通，癌症的转移就是经过淋 巴转移的，直肠上部的向上、向两旁、向下转移，下部的向下转移。在齿线以上3cm的癌肿，有可能向外侧转移。 4、神经 齿线以上为交感神经，副交感神经支配。以下是躯体神经支配，来自阴部内神经。 来源:以上多数来自于盆内脏神经?骶2、3、4神经分布于结肠左区的部分。 功能是副交感的兴奋。它与交感神经形成盆丛?直肠下丛?直肠侧韧带 (直肠蒂)?抵止直肠壁 直肠感觉是副交感神经逆向传递的。如痛觉，直肠下部感受器最多，上部较少，所以手术时保留直肠下部6cm以上。 三、直肠周围的肌肉、筋膜、韧带、间隙 1、筋膜: 直肠周围有一些结缔组织膜，称筋膜。主要的有直肠固有筋膜鞘(是盆筋膜脏层的一部分)。 位置:位于直肠的后面。 内容:鞘内有脂肪组织、血管、淋巴。 骶前筋膜: 是盆筋膜的壁层增厚的部分。 位置:在骶骨的前方。与直肠固有筋膜鞘之间有疏松的结缔组织。游离直肠时易 从其间分离，骶前筋膜紧贴骶骨，内有小静脉)骶丛神经不易剥离，若将 其剥离有可能造成难以控制的出血和造成神经损伤。 腹膜会阴筋膜(直肠生殖膈) 【前列腺腹膜筋膜(前列腺前部)，直肠膀胱膈(直肠膀胱间)】 范围:上部起自盆腔腹膜反折的底部，分前后两层，中间有一定间隙，前层易剥离， 后层与直肠之间不易剥离。下至会阴深三角韧带处(会阴体)和直肠尿道肌 处，两侧与直肠侧韧带前面相续。 2、直肠侧韧带 位置:在直肠的两侧，腹膜反折之下，肛提肌的上面。作用固定肠 管。 来源:来自盆筋膜的结构，是一些致密的结缔组织。 作用:连接直肠和双侧盆筋膜壁层。 形态:呈三角形，基底在盆腔侧壁上，尖端与直肠相连续。 内容:有直肠下动、静脉，直肠侧韧带淋巴结、盆神经丛(侧韧带上方盆腔侧上)。 3、肌肉 肛提肌 围绕直肠呈漏斗状，上、下有筋膜共同构成盆膈。 位置:位于盆腔底部，在盆膈上、下筋膜之间。 起止:起自坐骨棘、肛提肌腱弓(闭孔内肌和盆骶肌之间)和耻骨联合的后面， 止于尾骨韧带，有部分纤维绕直肠会阴曲(女性在尿道，阴道的周围，)止 于会阴中心体。 作用:节制排便，增加腹压，女性有缩阴道作用。 形态:是一对扁薄肌，两侧联合呈漏斗状构成坐骨直肠窝的内侧壁。 排布:髂骨尾骨肌，耻骨尾骨肌(包括耻骨前列腺肌，耻骨阴道肌，耻骨直肠肌， 耻骨尾骨肌固有部)。 髂骨尾骨肌 起于肛提肌腱弓的后部和坐骨棘，止于尾骨侧缘和尾骨韧带上。还有少量纤维止于直肠壁内。 耻骨尾骨肌 有三部分:起于耻骨背面与腱弓前部，耻骨前列腺肌(阴道肌)在最内侧呈“U”字形，止于会阴中心腱。 耻骨直肠肌 在三部分的中间，也呈“U”字形，止于肛尾韧带和肛管的侧壁及后壁。有部分纤维沿肛管纵肌下降介于肛门内、外括约肌之间。直肠切除时需保留。 耻骨尾骨固有部 在最外部，止于尾骨尖。 4、直肠周围间隙 包括:骨盆直肠间隙，直肠后间隙 (1)骨盆直肠间隙: 位置:位于腹膜与盆膈之间，后侧为直肠和直肠侧韧带，前侧男性为膀胱、前列腺; 女性为子宫阔韧带和子宫，外侧为盆壁。 扩散:此间隙与腹膜后间隙相通，向后上到腹膜后间隙，向前到膀胱、子宫，向下 穿盆底肌到坐骨直肠窝。此处有炎症时局部症状不明显而全身症状较明显。 (2)直肠后间隙: 位置:位于直肠后方、骶骨与直肠之间。下界为盆膈，上界为骶骨岬处，直接与腹 膜后间隙相通。前方是直肠和直肠侧韧带，在此处与骨盆直肠间隙相邻。 扩散:炎症时可有下坠感，骶尾部钝痛，还放射至下肢。全身症状明显。 四、肛管界线问讨论 (1)定义: 两种概念:一种站在发生的角度上论述肛管，认为齿线以下为肛管长约2cm， 另一种站在形态机能学的角度论述肛门，认为直肠穿盆膈处以下为肛门，长约4cm。 (2)争论: 因齿状线在临床上应用方便。第二种在临床上应用于检查较为方便。认为两种概念都有用。 (3) 命名与区别: 第一种概念称解剖学肛管;第二种概念称外科学肛管。后来有 些临床工作者仍把定义一作为肛管与直肠的分界线，同时解剖学者也同意了外科学肛管的定义。近来有人将第一定义称发生学肛管，将第二定义称形态学肛管。 肛 窦 炎 的 诊 治 近 况 临沂市中医院 陈菊 肛窦炎是指发生在肛窦、肛门瓣的急慢性炎症，又称肛隐窝炎，临床上以肛门疼痛，有排便不尽感、肛门下坠，伴会阴部不适、瘙痒为主要表现，肛窦炎治疗方法多种多样，有保守疗法和手术疗法，保守疗法又分内治法和外治法，现将有关综述如下。 1(肛窦炎的病因病理: 1.1 肛窦炎属于祖国医学的“脏毒、肛痈”范畴，平素嗜饮纯酒、过食辛辣之人易致湿热邪气蕴于脾胃，复因劳累、疲倦、偶恙、久病等诸因素致湿热乘虚下注肛 肠，或因便秘、腹泻、异物损伤广肠迫门，致使肛门气血失和，正如《外科全生集》(清.王维德)中说:“脏毒者，纯酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒留注肛门…”，〈〈素问.生气通天论〉〉认为其原因是:“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”总之，本病多因醇酒厚味，湿浊不化,湿热下注致气血淤滞于下——经络阻塞，湿热毒邪蕴聚肛周发为脏毒——轻者浸淫肌腠则局部疼痛下坠，重者毒邪雍阻腐肉蚀筋，发为本病。 1.2 现代医学认为，齿线附近直肠柱与肛瓣围成的小隐窝称为肛窦，连接肛窦内下方的腺体称肛腺，肛瓣下方的三角形黄白色乳头突起叫肛乳头，由于肛窦呈杯状，开口向上，粪便和异物积存在肛窦内时，利于细菌的侵入和繁殖，从而导致受侵犯的肛窦产生炎症、水肿及渗出液增多，再加上肛窦本身引流不好，致使病变肛窦产生的炎性分泌物排出受阻，这样无疑会加重病变肛窦的感染，细菌从肛窦基底部侵入到肛腺，可致肛腺感染，肛瓣和肛乳头常因受刺激而充血、水肿或增生肥大。肛窦和肛腺感染产生的炎性刺激，可使大便次数增多，而大便次数增多更会增加肛窦和肛腺感染的机会，导致感染不易控制，形成恶性循环。所以，肛窦一旦受感染，就不易被清除。这也是肛窦炎往往缠绵难愈，一般药物治疗效果不好的原因。另外，性激素的水平和胚胎发育的影响也与肛窦炎的发生有密切关系，因性激素的高低直接影响着肛腺的增生与萎缩，而性激素中以雄激素的影响最大，男性及青壮年雄激素水平较高，故而肛腺感染较多。在胚胎发育的第七周，泄殖腔膜和肛膜破裂，与后肠融合，此时泄殖腔膜的背侧部分衍生为肛管、齿线和肛柱的下部，若由于某种原因造成肛膜和后肠之间发生异常融合，不能形成正常齿线和隐窝，而形成不规则 [2]齿线和过深隐窝，出生后容易受细菌感染和损伤，形成肛窦炎。a.肛门疼痛:由于肛窦发生炎症时刺激肛窦口产生炎性水肿，并引起肛乳头水肿肥大，阻塞肛窦口及肛腺口，致使肛腺分泌的黏液排出受阻，加之细菌感染，组织间淋巴、血液回流障碍，水肿增加，出现肛门疼痛。b.排便不尽感、肛门下坠:由于肛管内齿线上下分布着丰富的内脏神经和感觉神经纤维，当肛窦、肛乳头及肛瓣受到炎性刺激后，病人往往有排便不尽感、肛门下坠感，严重者伴有里急后重感。c.会阴部不适:肛窦炎常出现反射性疼痛，可以通过阴部内神经和第三、第四骶神经向尿生殖区反射;通过髂下神经和肛尾神经，向骶骨和尾骨反射;或通过坐骨神经向下肢反射。d.瘙痒:由于瘙痒是从肛管内齿线下传出，病人常诉瘙痒伴胀痛感，瘙痒而无法抓挠感。 [3]严重时出现反射性放射状瘙痒，可向会阴部前后放射。肛窦炎的病理变化经过从急性感染到慢性纤维化，或转成肛周脓肿的过程。 2(分类与临床表现: 2(1分类:临床上一般将肛窦炎分为急性和慢性肛窦炎两类。 2(1(1急性肛窦炎:病程较短，肛瓣及肛乳头红肿糜烂或溃疡，有炎性分泌物， 指诊时局部疼痛敏感，有韧性，临床表现肛门灼热坠胀疼痛，在大便时加重，肛内有黏液、血水、脓液等溢出，致肛周潮湿发痒。 2(1(2慢性肛窦炎:病史较长或反复发作后，局部纤维化，症状不明显或仅排便后有短暂疼痛或下坠感。若局部纤维化增生致肛乳头肥大，可有肛门下坠，便意不尽感等。 2(2中医辨证分型: 2(2(1湿热下注:肛门坠胀疼痛，排便时加重，肛门内灼热感，有黏液脓血自肛内溢出，小便短灼，舌质红苔黄或腻，脉数。 2(2(2热毒蕴结:肛门坠痛明显，大便秘结带鲜血，小便短赤，面红口臭，舌红苔黄燥，脉滑数。 2(2(3气滞血淤:肛内时有刺痛，或伴肛门下坠，排便不爽，舌黯苔白脉涩。 3诊断与鉴别诊断: 3(1诊断:根据肛门坠胀疼痛，肛门分泌物和肛诊齿线处敏感性触痛，肛镜下见齿线红肿，挤压出脓血，或见肛乳头肥大可确诊。 3(2鉴别诊断: 3(2(1肠炎、痢疾:可有肛门坠痛及脓血便，但有腹痛及大便改变。肛窦炎时肛隐窝明显充血水肿并加深，局部胀痛明显。 3(2(2内痔:内痔体积较大时，可有坠胀脱出不适和肛内分泌物外溢，与肛乳头肥大症状相似，但肛诊时肛乳头较韧，内镜检查即可区别。 3(2(3肛瘘:肛瘘形成后，常有内口发炎疼痛及分泌物出现，类似肛窦炎。但肛瘘有脓肿史，触及明显条索自肛窦发出，肛窦炎慢性期有的仅有硬结。 4治疗 4(1保守治疗: 4(1(1内治法:两类肛窦炎均适用，但急性炎症期多用。 4(1(1(1清热利湿:方用止痛如神汤(苍术、黄柏、秦艽、防风、泽泻、皂角仁、桃仁、槟榔、大黄、当归)加减。方中苍术、黄柏燥湿清热，防风、泽泻、秦艽祛风利湿，当归、桃仁和血生血止痛，槟榔行气，大黄泻热去肠中污秽之气，皂角仁烧存性，祛湿毒，与以上诸药共奏清热利湿、疏风止痛之效。 4(1(1(2泻火解毒:方用黄连解毒汤(黄连、黄柏、栀子、黄芩)加减。 4(1(1(3活血散结:方用桃红四物汤(桃仁、红花、当归、地黄、白芍、川芎)加减。若感染症状明显时，可配合应用抗生素。 4(1(2外治法:有消炎止痛作用。 4(1(2(1坐浴:花椒、艾叶各30g，开水冲或煮沸，水温时坐浴10分钟，每日 2次，既止痛又消肿。高锰酸钾或灭滴灵液亦可。 4(1(2(2灌肠:灭滴灵液、大黄液均可，30ml灌肠后，应保持直立或半卧位。 4(1(2(3纳药:用肛泰栓或九华膏纳入肛内，每日换药一次。 4(2手术疗法: 肛窦切开术:急性期及慢性期均可施行。肛周备皮，肛周常规消毒后，局部以0.5%利多卡因局麻，肛内消毒后，探针探及加深隐窝后做切开引流，有肛乳头肥大者一并切除，止血，肛内凡士林油纱止血填塞。术后控制大便24小时，每日外洗后红粉油纱换药。 以下着重介绍一下我院自制肛窦舒合剂滴注保留灌肠治疗肛窦炎的情况。 我们根据肛窦炎的病因病机特点，多年来潜心研究，以祖国医学外治法的理论为指导，结合现代医学对肛管直肠局部解剖、生理、病理的新认识、新观点，积累了丰富的临床经验，并于2002年12月自制肛窦舒合剂滴注保留灌肠治疗肛窦炎，进行系统研究，取得了良好的效果，兹就这一临床观察情况如下: 1 材料与方法: 1.1 一般资料: 被观察对象285例均为我院住院病人，按就诊顺序随机分为治疗组和对照组，治疗组182例中，男112例，女70例，年龄20岁~71岁，病程3天~15年;对照组103例中，男69例，女34例，年龄19岁~70岁，病程7天~14年，两组病例性别、年龄、病程等一般资料经统计学处理无显著性差异(p>0.05)，具有可比性。 1.2 药物应用对象入选标准: [1] 1.2.1 符合以下诊断标准:根据《中医病证诊断疗效标准》及《中西医临床 [2] 肛肠病学》有关标准确定诊断。至少具有下列条件之一者即可确定诊断:a.临床症状:肛门疼痛，有排便不尽感、肛门下坠，伴会阴部不适、瘙痒等，并排除引起上述症状的其它肛周疾病;b.指诊:病变肛窦处可触及硬结或凹陷，触痛明显;c.镜检:镜下可见到发炎的肛窦充血、水肿，轻压病窦处可见有黏液或脓性分泌物流出，旁侧肛乳头肥大。 1.2.2 自愿参加并配合观察的住院患者。 1.2.3 血常规、尿常规、肝功能、胸透、心电图均在正常范围。 1.2.4 观察期间停用其它药物。 1.3 排除病例标准: 1.3.1 伴发痔、肛裂、肛瘘、肛门皮肤病、肛周脓肿者。 1.3.2 合并有糖尿病、高血压、风湿类风湿病或有肺结核者。 1.3.3 孕妇。 1.4 治疗方法: 1.4.1 治疗组: 1.4.1.1 药物组成及来源: 肛窦舒合剂由金银花30g，蒲公英20g，防风15g，白芷15g，乳香12g甘草6g，皂刺9g，当归12g，穿山甲9g，大黄9g，贝母9g，天花粉15g组成，由我院中药制剂室提供。 1.4.1.2 药物制备: 取以上药材置不锈钢容器内，加水浸泡，加热蒸汽煎煮，大火至沸，小火微沸，头煎1h后滤出药液，再加水复煎药渣1h，滤出药液，药渣压榨取液，混合各次煎液及压榨液，静止沉淀，滤过，滤液加热浓缩至200ml，分装于洗净灭菌的100ml药瓶内，加盖密封，蒸汽灭菌。 1.4.1.3给药方法: 将药液温度保持在37?,42?,先将一次性使用肠道冲洗袋导流阀关闭,将100ml药液注入吊袋中,打开导流阀,排尽空气后关闭,嘱患者排空二便后取侧卧位，导流管插入肛管深度约10cm,固定导流管,点滴法灌肠,调节灌注速度为60滴/分钟,以患者感觉舒适,无便意为宜,嘱患者保留2小时以上,每晚睡前排空大便和晨起便后各一次。 1.4.2对照组: 采用全身抗菌素静滴加药栓纳肛治疗。具体药物和方法:灭滴灵(由扬州中宝制药有限公司提供，批号050131)250ml 静脉点滴，每日一次，0.9%NS250ml+头孢噻肟钠(由石家庄中诺药业有限公司提供，批号05023002)3.0静脉点滴，每日一次,化痔栓(由广州敬修堂药业股份有限公司提供，批号G04045)1枚 纳肛 每日两次。两组均制订1周为一个疗程，第一个疗程结束后休息3天，进行第二个疗程的治疗，两组均同时治疗两个疗程。 1.5 观察项目: 两组对象均于用药两个疗程后分别观察，了解两组病例临床和肛镜下治愈、好转、未愈情况，以及两组肛门疼痛、排便不尽感或肛门下坠、肛窦水肿等临床症状改善情况、药物的毒副作用等。 1.6 统计学方法: 2 一般资料采用x检验和组间t检验，结果采用Ridit进行统计。 2 治疗结果: [1]2.1 疗效评定标准:根据《中医病证诊断疗效标准》及《中西医临床肛肠病 [2]学》有关标准判定疗效，并按以下量化标准将临床疗效分为治愈、好转、未愈三级，疗效指数用n值来表示(具体评定标准见附表)。 2.1.1 临床疗效标准:a:治愈:肛门疼痛，排便不尽感、肛门下坠，会阴部不适等症状全部消失，90%0.05 )。两组注射后的不良反应对比，对照组发生不良反应21例，总阳性率为35.00,，而治疗组发生不良反应6例，总阳性率为10.00,，两组间有明显差异(P<0.05)。认为内痔上极注射法操作简单，用药量少(总量15ml，对照组总量约26ml)，注射后病人发生坠痛、局部糜烂、组织坏死等不良反应明显减少，更为安全。 3.3.3 化痔易粉针剂(原名祛痔强注射剂):应用中西结合理论研制的新型的优于现有硬化注射剂的一种注射治疗I-IV期痔疮的药物。该药是根据痔的现代概念，针对痔的病因病机，在中医酸敛收涩，活血化瘀的理论指导下，按中西医结合的思路研制而成的纯中药制剂。其剂型独特，并采用柱状扇形分布，当针到达肛垫顶端时再斜向刺入该处直肠肌层注入药液。其机制是利用药液的收敛固涩作用，加强肛垫的 支持固定作用结构，由于药液的化学炎变，使断裂或松弛的Treite肌纤维与周围组织粘连固定，更能有效地固定脱出的肛垫使用其复位，而且由于中药的收敛作用使松弛的支持肛垫血管壁周围的框架组织结构因纤维化而恢复回缩到正常状态，使肛垫内的动静脉吻合因发生调节障碍而淤滞的状况得以改善。独特的剂型、独特的注射方法和可以注入肌层更有独到之处。 3.3.4 痔全息注射疗法:山西任全宝发明，现在仍有运用，但极少，需要很强的技术和经验支持，慎用。王少光等经过多年的实践总结，认为痔全息注射液作为一种速效坏死脱落剂，从治疗安全角度和注射治疗原则考虑，其主要适应证应以外痔为宜，不主张应用于内痔。 3.3.5刘磊等对安痔注射液治疗痔进行系统的临床观察，结果表明安痔注射液具有:?疗效高。观察50例中有效率为100,，治愈43例，占86,。?安全。注射前后各项临床检验对比无临床意义，无心肝肾及造血等系统损害。?不良反应少。注射后除短时间内有轻微局部刺激症状外，未发现有痔核坏死出血、肛门狭窄等并发症和后遗症。 3.4套扎疗法 套扎疗法是介于注射和手术疗法之间的有效疗法，因其操作简便、疗效可靠，自1963年Barron介绍以来已被国内外肛肠界所广泛采用，而且所用器械不断得到了改进，其原理是通过套扎让多余的痔组织或其上组织发生绞窄性坏死，形成一个黏膜溃疡而后形成瘢痕让移位肛垫复位粘连固定。这一疗法一定要注意预防和防止大出血。为了预防出血，国内不少医院采用中西医结合多采用注射加套扎收到了良好疗效。在痔的现代概念指导下，在套扎部位上也有显著改变。传统套扎法是将高突内痔套扎，现代是在齿线上1.5cm以上的内痔的上端套扎。目的在于保护肛垫和ATZ区上皮。 卢焕元等比较改进后的内痔套扎法和传统套扎法治疗内痔的有效性和安全性，传统套扎法采用套扎痔体的方法治疗内痔，改进套扎法采用套扎痔体根部上方直肠黏膜的方法治疗内痔。结果改进后的套扎治疗方法治疗效果优于传统痔体套扎治疗方法，各种内痔临床症状体征改善明显(P<0.05)，且并发症少、安全性好(P<0.05)。传统方法胶圈套扎治疗?,?度有症状内痔时，操作是在硬的肛门镜下进行，Wehrmann等认为这种肛门镜灵活性不够，视野较窄，且不能

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操作过程。通过一种柔软的可录像内窥镜进行胶圈套扎(将胶圈装在内窥镜末端)与对照组(传统方法)对比研究发现:内窥镜胶圈套扎远期的有效性和安全性与对照组无明显差异， <0.01)。Armstrong应用一种改进的肛门镜进行胶圈套扎但治疗次数少于对照组(P 治疗?度内痔，这种肛门镜的左侧、右前、右后象限各有一个孔，可以同时暴露并 同步套扎三个内痔。与对照组(应用传统的肛门镜多点套扎)相比，由于改进的肛门镜更好地暴露内痔，为胶圈提供最佳的套扎位置，因而治疗组术后疼痛轻，再次套扎率低，两者有显著性差异(P <0.01)。 注射治疗和胶圈套扎疗法操作简便、疗程短、安全有效、费用低，无需住院，适用于?,?度内痔的治疗。近年来随着技术和器械的改良，临床疗效得到进一步提高。但有文献报道，这两种治疗均存在疗效较低、并发症较多以及再次治疗后复发时间缩短等缺点。近年来国内外均有运用注射治疗和胶圈套扎疗法联合治疗痔的文献报道，并取得满意的疗效。认为这种联合治疗可以降低痔的复发率，减少并发症发生及行手术治疗的概率。 3.5物理疗法 物理疗法包括了冷冻、激光、微波、红外线、电子痔疮治疗仪等多种物理仪器的治疗方法，其本质是用冷、热这两种效应对痔疮进行治疗，因其操作简便、疗时短、不需住院，用之得当会取得良好的疗效。又有迎合患者“不开刀不打针”的心理，并有增强宣传效果、提高治疗现代化的水平等优点。目前国内多采用中西医结合使用该法即采用敷中药或结合注射药物均取得了良好疗效，但值得提醒的是，物理疗法是一种有效的方法，但不是广告上称的万能疗法，各种治疗仪器均有所长和不足，一定要选好适应证，适度掌握，正确应用，杜绝医疗纠纷。 红外线凝固疗法尽管对内痔止血好，但单次治疗常不能取得较好疗效。冷冻疗法因其术后并发症发生率较高，在美国已不被推荐。射频凝固疗法作为一种较新的技术，对?、?度内痔出血总有效率达到84,。总的来说，物理疗法对早期内痔出血取得较好疗效，但远期疗效较差，复发率较高。 3.6手术疗法 手术治疗痔疮历史悠久，已积累了丰富的经验，但是如何恰当地选择术式，既要解决病变，消除症状，又要尽可能地保护好肛管的正常解剖结构和生理功能，以及减少痛苦和并发症，防止后遗症，仍是一个迫切的问题。为此在近两个世纪中，西医经历了不断的改进，由原来的Whitehead(1892)将痔全部切除的环切术，到近代的部分切除痔的Miles(1919)和Milligan-Morgan法(1937)(即低位切除结扎法、开放性痔切除术)以及Mitchell(1903)采用的闭式痔切除术等都是致力于这一问题的解决。从现代痔的概念出发，目前国外都有主张对有症状的痔尽量采非手术疗法，纠正了以手术治疗为主和轻易地将痔切除或扩大手术范围的错误作法，主张手术只用于III其或IV期或非手术治疗无效者。 我国的手术治痔疗法，虽然早在《五十二病方》中已有记载，但真正的发展还是 在解放后的50多年，而且走的是中西医结合的道路，正因为如此，所以在手术治疗混合痔方面，特别是对环状混合痔的手术疗法方面已走在了世界的前面。我国肛肠学者，凭借着中医药这一得天独厚的强大优势，研制了不少的有效注射药物，在引进西医手术的同时又将注射疗法，肛门整形术式融为一体创制了多种有效的良好术式，取得了治疗混合痔特别是环状混合痔的显著成效。近20年来，在痔的现代概念指导下，关于痔手术治疗术式又有了巨大的新的进展，因篇幅关系现只介绍几个代表术式。 3.6.1 外剥内扎术 又称Milligan-Morgan术式，是一种传统的手术术式，是目前痔疮手术的基础术式。为减少术后并发症，减轻术后疼痛，许多学者对其进行改良，由此衍生出的术式很多。如:杨巍以内痔注射加分段内扎外剥法治疗环状混合痔288例，经临床观察及随访，治疗愈率达100,。此法能有效地保全肛门括约肌的收缩功能，防止复发，避免术后大出血的发生，无肛门狭窄等后遗症，弥补了传统术式的不足。陈亮采用周建华教授发明的混合痔内扎外剥保留齿线术治疗混合痔，取得了良好的临床治疗效果。以混合痔外剥内扎术作为对照组，结果发现治疗组具有明显的损伤小、愈合快、痛感轻、操作简便、肛门感觉良好、肛门溢液明显减少、无肛门狭窄及感觉性便失禁等优点(P<0.05)。交叉排列结扎术 该术式由温州金定国创新，用于治疗环状混合痔，特点是较好地保留了肛管移行区(ATZ区)，使肛门的排便功能和免疫功能得到了良好的保护，避免了肛门狭窄。其操作要点是:先依自然分界将内痔部分分3-4个部位，分别贯穿结扎，结扎点在一个平面，并注意保留ATZ区和结扎点间的黏膜桥，在将外痔部分4-5 个部分分别予以贯穿结扎，即外痔与内痔分开结扎，中间保留龄线区域即ATZ区，内、外痔结扎点力求效叉排列。 分段齿形结扎法 该术式由南京丁泽民1982年首创，用于治疗晚期内痔与环状混合痔。是将结扎法的原理结合现代解剖生理知识，提出了合理保留皮桥、黏膜桥的部位和数量，一般宜保留3-4条，宽度分别在0.2和0.5cm以上，分段部间的皮桥和黏膜桥应尽可能在自然凹陷处，使痔核下端分离不在同一水平线，结扎痔根部亦不在同一水平线使结扎区呈齿形曲线。具体操作要点是:在完成上述设计后，用圆针线贯穿结扎痔根部位的直肠上血管，保留结扎线，于相应的外痔部分作放射状棱形切口，外痔部分潜行剥离，尽量减少对肛管上皮的损伤，将外痔游离的痔组织从基底部结扎。同法处理其他痔核，但结扎痔根部的线结不应在同一平面，外痔剥离切口亦不应在同一平面。 环状痔改良分段结扎术 该术式由杭州李省吾创制，其特点在于服善保留了肛管黏膜皮桥，既保证了治痔的彻底性又防止了肛门的狭窄。操作要点是:用齿钳分别提起牵开相邻两痔核，在其间自然凹陷处用剪刀向齿线方向纵形剖开至正常皮肤黏膜处，细针细线将剖开的顶端黏膜皮肤对合缝一针，再向两侧弧形 边切边缝各一针，同法处理其他痔核，然后将截石位3、7、11点痔按外剥内扎法处理，并将其他部位痔作弧形结扎，使结扎点呈齿线不在同一平面。翼形切缝结扎内注术 四川徐廷翰创用，该术式用于治疗环状混合痔和伴肛门狭窄者，操作要点是:先用化痔易粉针剂按柱状扇形双层注射法处理内痔，以环状混合痔的外痔高突点为中心设计作4-6个扁棱形切口，目的在于昼保护ATZ区上皮又能较彻底地切除外痔增生病变组织，然后钳夹一外痔顶点于两侧各作一三角形切口，一般该切口上缘距齿线0.5-0.8cm，下缘线顶点达肛缘切除该处结缔组织外痔和剥离曲张静脉丛到齿线下0.5cm处棱形横形缝合切口两侧再用中弯钳夹外痔根部和相应部分内痔，用“4”号线线作“8”字缝扎使成翼形状创口。同法处理其余外痔。 另外，近年我科使用外整形内吊扎治疗环状混合痔取得了很好效果。 3.6.2混合痔切除术 又称Ferguson术式。理论上创面完全闭合，愈合较快，但有文献报道由于创面裂开，闭合式手术后的创面平均愈合时间延长(闭合式6.9周对开放式4.9周)(P<0.05)。由此可见术者的技巧和术后换药非常重要。 3.6.3 吻合器痔切除术(Procedure for prolapse and Hemorrhoids, PPH) 又称痔上黏膜环形切除术，肛垫悬吊术等，在国外于1993年开始在临床应用，1998年意大利学者Longo首先报道，治疗?、?度脱垂内痔取得满意疗效后，随后在国内、外得到迅速而广泛的推广和开展，近期疗效明显优于传统手术。为评价其远期疗效，国内、外学者进行了一系列探讨。姚礼庆等对2000年7月至2003年7月收治的352例?、?度痔疮患者行PPH手术，比较患者术前和术后1、6、30d以及随访终点时的疼痛、出血、坠胀和水肿情况。结果352例患者的平均手术时间为9 min;术后1d疼痛的发 ,;至术后30d时疼痛、出血情况明显改善。术生率为20.5,、出血的发生率为5.7 后(46.9?10.9)h首次排便;平均住院(4.4?11.2)d;恢复正常工作的平均时间为(8.0?1.7)d。术后并发症以尿潴留(10.0,)和出血(5.7,)多见。随访313例患者(93.6,)，平均随访时间(27.0?7.4)个月，仅有4.5,的患者表现为少量出血，其余均恢复良好，无复发。认为吻合器痔上黏膜环形切除术具有手术时间短、创伤小、恢复快、并发症少等优点，是治疗重度内痔的理想方法。兰平等通过检索出符合入选标准的随机对照临床实验10项，采用固定效应模型和随机效应模型对吻合器痔上黏膜环形切除术(PPH)与Milligan-Morgan术(MMH)的安全性和有效性指标进行Meta分析。结果与MMH相比，PPH在缩短手术时间和住院时间、减轻术后疼痛、肛门分泌物、患者满意度等有效性方面有一定优势;但术后残留皮赘和痔脱垂复发更为常见。在术后出血、尿潴留、排便困难、肛裂、肛门狭窄、内括约肌损伤、正常活动的恢复、肛门失禁和瘙痒、肛管静息压和收缩压变化及镇痛的需求方面未见明显优势。认为PPH至少和MMH一样安全。其有效性仍需有长期随访的更大宗病例研究进一步证 实。Nisar等采用对传统痔切除术和吻合器痔上黏膜环形切除术(PPH)的随机对照实验进行系统评价的方法来比较PPH手术和传统痔切除术。在MEDLINE,EMBASE和Cochrane图书馆数据库中检索出符合入选标准的15项随机实验，对所包括的1077名患者进行6周至37个月随访，将所得数据进行Meta分析显示:PPH手术术后疼痛较轻，手术时间、住院时间和恢复正常日常活动的时间较短。但在一日手术模式(a day-case setting)的研究中并不能证明PPH手术比传统痔切除术更可行。在至少随访6个月的患者中PPH手术复发率较高。认为PPH手术有其独特的潜在的并发症，有效治愈低于传统痔切除术。 PPH手术实质是经肛门吻合器直肠下端黏膜及黏膜下层环形切除，肛垫悬吊。对于严重脱垂的环形内痔，PPH手术与传统的痔切除术相比具有比较明显的优点:?手术更加简单，手术时间短。?治疗效果明显，内痔脱垂和出血等症状消失。?术后肛门部疼痛轻、时间短。?康复时间短。?远期并发症少。尽管如此，PPH手术仍存在一些并发症。?出血:是PPH手术最为严重的并发症。主要是吻合口出血导致肠腔内出血，也有文献报道出现严重的腹腔内出血、后腹膜血肿。?手术无效:如果荷包缝合的部位或切除吻合的部位过高，尤其是重度痔脱垂伴直肠黏膜松弛、直肠黏膜内套叠的患者，牵拉和悬吊作用较弱，手术可能完全无效。?盆腔感染:国外有文献报道引发败血症。提示PPH手术的成功与否和术者的经验与技术密切相关。随着临床应用经验的增多，PPH手术适应证以及手术方式也在不断的改进，目前该手术已不仅仅局限于单纯的严重脱垂性环形内痔，而是与传统的肛门部手术结合使用治疗以内痔为主的混合痔或同时伴有肛乳头肥大、纤维性外痔等比较复杂的严重脱垂性内痔，通过PPH手术治疗脱垂，通过传统手术解决相伴其它病理改变，取得比两者单独使用更好的疗效。 3.6.4 其他手术方法 随着肛垫学说的被广泛接受，使人们改变了痔手术的观念，除了痔上黏膜环形切除术(PPH手术)，近年来又出现其他保留肛垫的手术和技术。 刘世信等采用根据肛垫理论自行设计、开发的一种痔专用切割闭合器(吻合器)治疗痔的新方法(痔切除闭合术)来治疗?,?度痔100例，其吻合切除的位置在齿线上1.5cm。手术时间平均为8.75 min(5,15 min)。全部病例1次切闭完成，其中3例需补1针止血。术后24h疼痛评分平均为3. 06(1,7) ,72h为1.42。100例中有1例部分裂开，1例并发血栓外痔，少数病人术后1 、2d手纸染血。近期无大出血、排便障碍。随访1个月,24个月(平均7个月)，无肛门刺激、狭窄、失禁、外翻、复发、排便障碍等并发症。认为传统痔切除术的不合理性是它对病理性肛垫组织的斩草除根，PPH手术的不合理性是它对病理性肛垫的不犯秋毫。痔切除闭合术对痔组织既不根除，又对脱垂、下移的痔体予以切除，它着眼于处理痔本身，更符合痔的发病 机理，是一种简单、安全、有效、可靠、恢复快的理想的新术式。但远期疗效尚待观察。 林国强应用自制国家专利肛垫悬吊钳悬吊肛垫治疗痔120例，其中环状混合痔23例、混合痔72例、内痔25例。120例中总治愈率为91.7,，总有效率为8.3,，其中环状混合痔治愈率为78.3,，有效率为21.7,，混合痔治愈率为93.1,，有效率为6.9,，内痔治愈率为100%。认为肛垫悬吊钳悬吊肛垫治疗痔效果显著，操作简单，安全可靠，术后并发症少，恢复正常生活早，住院时间短和经济负担轻等优点，远期疗效尚待观察。这两种新术式都是在肛垫学说指导下产生的，既保护了正常肛垫，又切除或结扎部分病理性肛垫，是一种新的尝试，其远期疗效尚需进一步观察。 我科由宋允举主任首创依据PPH手术原理而行痔与痔上粘膜环切缝合术，我们简称为手工PPH手术，取得了良好疗效。 另 :多普勒引导痔动脉结扎术 1995年日本的Morinaga等报道治疗一种治疗痔疮的方法:Doppler guided hemorrhoidal artery ligation (DGHAL)，用一种特别设计的带多普勒探头的肛门镜识别痔动脉，缝扎痔动脉治疗痔疮，利用该技术治疗痔疮并取得好的结果。于齿线上2-3厘米探测到痔动脉直接进行结扎，是一种先进的治疗方法，适合不能耐受常规手术者。 4 合并其他病或特殊情况下的治疗 4.1 HIV感染 对于这类患者来说，由于存在术后并发败血症的风险，一般认为保守治疗是最可取的，而且必须排除引起肛周症状的其它非痔疾病。无症状的HIV感染患者用胶圈套扎治疗痔疮是安全有效的。由于AIDS患者全身情况较差，术后伤口愈合较慢，注射治疗痔疮不失为一个理想的选择。有文献报道HIV阳性患者痔术后伤口延迟愈合的可能性比AIDS患者大。 4.2 炎性肠炎 炎性肠炎患者中痔症状加重并非罕见。涉及炎性肠病患者的痔手术应限于最小的手术。此类患者如行确定的或广泛的外科手术来治疗肛肠疾病会引起延迟愈合或不愈合，使患者较术前劳动力损失更多。如果病变处于静止期，且无感染、肛瘘与瘢痕时，痔出血与脱垂可行胶圈套扎疗法。 4.3 怀孕 由于激素的改变和过度负荷，孕妇出现痔的症状和便秘是很普便的，一般采取保守治疗 ，如服用缓泻剂、进食膳食纤维。通常要等胎儿分娩后，才能行难处理痔疮的手术。在这个阶段手术切除有症状痔采取局麻是安全的 。