最新共识：糖尿病肾病之争议问题

最新共识：糖尿病肾病之争议问题 2015-02-04 11:35 来源：丁香园 作者：xyclair 字体大小 - | + 为了改善糖尿病肾病（DKD）预后，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）大会针对一些有争议的问题展开讨论，包括： 1、流行病学；2、尿白蛋白；3、血糖控制；4、RAAS阻滞剂；5、血压控制；6、他汀运用。 该大会内容近日发在Kidney International杂志上。 DKD的筛查和评估：尿白蛋白 尿白蛋白能预测患者预后以及作为治疗的指征。大会建议尿蛋白正常的患者也要进行定期尿检。但关于尿蛋白检测仍存在几个问题： 1、频率：尚无定论，次数少会导致漏检，但更经济。 2、作为预测因子的优越性：不确定。 3、定期检查：对于无其他治疗方案可选的患者，不确定。 4、治疗：微量蛋白尿本身不会加重病情，尚不确定是否要单独治疗尿蛋白。 5、临床意义：尚不确定治疗后多大幅度的尿蛋白减少才会具有临床意义。 6、ACEI或者ARB对尿蛋白比其他降压药的优越性：尚有争论。 糖尿病患者的蛋白尿及肾小球滤过率降低可以单独出现也可以一起出现。 血糖控制 HbA1c控制至7%能有效降低糖尿病微血管并发症。更严格控制血糖降低了并发症，但也伴随着低血糖及其他潜在致死原因。强化血糖控制对长期糖尿病患者并发心血管疾病（CVD）影响甚微。 有研究表明HbA1c与死亡率呈U型相关。根据患者的营养状况决定患者的HbA1c才是最有利的。 肾移植后糖尿病患者，免疫抑制剂的使用也会影响血糖控制，可能会导致新发糖尿病。对于这部分患者，尚没有明确最佳的血糖控制范围。移植前HbA1c≥8%移植后的死亡率会相对较高，所以移植前控制血糖也很重要。 2型糖尿病的低龄化也为血糖控制带来了困难。 大会总结： 1、控制血糖时需要考虑各种因素，包括：年龄、体重、患病时间、CKD的严重程度等。 2、重视低血糖，可能需要调整治疗方案和目标HbA1c，或者采用更精确反应血糖的指标如糖化白蛋白。缺乏数据指导晚期CKD患者控制血糖。 特殊治疗 1、DKD中二甲双胍的应用：有研究表明患者eGFR≥45ml/（min·1.73m2）可以使用二甲双胍，<45ml/（min·1.73m2）时需要慎重，<30ml/（min·1.73m2）应禁用。 大会乳酸酸中毒主要是由于肾小管分泌作用的丢失造成的，只有急性肾损伤或血容量快速减少时才会引起。因此，CKD患者应提供纸质说明提醒何时停用二甲双胍。 有证据表明eGFR达到45ml/（min·1.73m2）的患者二甲双胍每天最大用量不超过1000mg，eGFR